О доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

Перечень

учреждений здравоохранения, которые проводят медицинские осмотры граждан

при приеме на государственную гражданскую службу

№ п/п	Наименование учреждения	Адрес	Контактный телефон
1.	Государственное учреждение «Областной клинический психоневрологический диспансер»	г. Воронеж ул. 20-летия Октября, 73 (остановка Некрасова)	271-59-62
2.	Государственное учреждение «Областной наркологический диспансер»	г. Воронеж ул. Героев Стратосферы, 2 (остановка ДК им. Кирова)	249-70-24
3.	Государственное учреждение «Воронежская областная клиническая больница № 2» (Иметь при себе страховой медицинский полис)	г. Воронеж ул. Карла Маркса-35	255-57-81 (регистратура)

Примечание: для иногородних граждан для оформления окончательного медицинского заключения можно представлять в «Воронежскую областную больницу №2» справки от нарколога, психотерапевта, терапевта, оформленные в государственных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Форма 1

В конкурсную комиссию правительства и исполнительных органов государственной власти Воронежской области

(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа)

СПРАВКА

О доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

Характера гражданина, претендующего на замещение должности

Гражданской службы Воронежской области

Я, __________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: ______________________________________________________________________

(адрес места жительства)

________________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

--------------------------------

<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности гражданской службы Воронежской области (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (руб.)

	Доход по основному месту работы
	Доход от педагогической деятельности
	Доход от научной деятельности
	Доход от иной творческой деятельности
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
	Итого доход за отчетный период

----------------------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности гражданской службы Воронежской области.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)

	Земельные участки <2>: 1) 2)
	Жилые дома: 1) 2)
	Квартиры: 1) 2)
	Дачи: 1) 2)
	Гаражи: 1) 2)
	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

----------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности гражданской службы Воронежской области, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

Транспортные средства

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации

	Автомобили легковые: 1) 2)
	Автомобили грузовые: 1) 2)
	Автоприцепы: 1) 2)
	Мототранспортные средства: 1) 2)
	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
	Водный транспорт: 1) 2)
	Воздушный транспорт: 1) 2)
	Иные транспортные средства: 1) 2)

-------------------------------------

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ________________________________________________.

-------------------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

СПРАВКА

Недвижимое имущество

№п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)

	Земельные участки <2>: 1) 2)
	Жилые дома: 1) 2)
	Квартиры: 1) 2)
	Дачи: 1) 2)
	Гаражи: 1) 2)
	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности гражданской службы Воронежской области, который представляет сведения.

Транспортные средства

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации

	Автомобили легковые: 1) 2)
	Автомобили грузовые: 1) 2)
	Автоприцепы: 1) 2)
	Мототранспортные средства: 1) 2)
	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
	Водный транспорт: 1) 2)
	Воздушный транспорт: 1) 2)
	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности гражданской службы Воронежской области, который представляет сведения.

Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)

--------------------------------

Образец

(Заполнятся в печатном виде)*

Анкетные данные

кандидата на замещение вакантной должности (формирование кадрового резерва на должность) _____________________________________________________________________________

Иванов Алексей Петрович

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения 00.00. 1900	Место рождения Воронежская область, Семилукский район, с. Медвежье	Место жительства г. Воронеж,Московский пр-т, д. 00, кв.000. тел. моб.____________
Образование высшее	Окончил (а) 1988 – Воронежский государственный педагогический институт
Специальность по диплому История и педагогика Ученое звание:профессор	Квалификация по диплому Учитель истории и обществознания Ученая степень: доктор педагогических наук Повышение квалификации 2009 – Российская академия государственной службы при Президенте РФ
Стаж (опыт) работы по специальности, необходимый для исполнения должностных обязанностей _____ лет (или стаж государственной гражданской службы)	Классный чин советник государственной службы Российской Федерации 1 класса

Трудовая деятельность

Дата приема	Дата увольнения	Занимаемая должность	Наименование организации
08.1988	01.2001	Учитель истории, директор	Воронежская средняя школа

12.2004	по настоящее время	Первый проректор, заведующий кафедрой	Воронежский институт высоких технологий

* анкетные данные представлять в конкурсную комиссию в бумажном виде и на диске

Перечень

учреждений здравоохранения, которые проводят медицинские осмотры граждан

при приеме на государственную гражданскую службу

№ п/п	Наименование учреждения	Адрес	Контактный телефон
1.	Государственное учреждение «Областной клинический психоневрологический диспансер»	г. Воронеж ул. 20-летия Октября, 73 (остановка Некрасова)	271-59-62
2.	Государственное учреждение «Областной наркологический диспансер»	г. Воронеж ул. Героев Стратосферы, 2 (остановка ДК им. Кирова)	249-70-24
3.	Государственное учреждение «Воронежская областная клиническая больница № 2» (Иметь при себе страховой медицинский полис)	г. Воронеж ул. Карла Маркса-35	255-57-81 (регистратура)