По г. Москве, действителен по20марта 2022 года.
Состою в браке с гражданином Российской Федерации более трех лет.
| Одновременно со мной прошу признать гражданами Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)4 | Не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства) | |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество Агаева Мина
(в случае изменения фамилии,
Урожденная Агаева Мина Хаганикызы
имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
Фамилию, имя, отчество не меняла
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 09апреля 1990 года, город Агджабеди,
Азербайджанская ССР
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданство Азербайджана, на основании постоянного проживания. Иного гражданства
Не имею.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году.
(если да, то основание и дата
Свидетельство о рождении XV-ЖГ № 250308 выдано 04мая 1990 года отделом ЗАГС
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
Агджабединского района Азербайджанского ССР.
В гражданстве Российской Федерации не состояла.
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5
Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Азербайджана 77 АВ 5881726 от 16.11.2017 года, отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства Азербайджанской республики в Российской Федерации.
Квитанция почтового отделения № Прод10512216001759 от 16.11.2017 года
9. НациональностьУказывать не желаю
(указывается по желанию)
10. ВероисповеданиеУказывать не желаю
(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия среднее, в 2006 году окончила
московскую общеобразовательную школу №343.
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
Российская Федерация, Москва. Диплом утерян
номер диплома, дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание не имею
(номер диплома,
дата и место выдачи)
13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака III-МЮ №854724
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),
Выдано 23 июля 2010 года, Богородский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Смотреть приложение № 1 | |||||
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Смотреть приложение № 2 | |||
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)вклад в банке ПАО «Сбербанк»
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные: Вклад в банке ПАО «Сбербанк» | 242000 рублей 50 копеек |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН № 771984971082,
Присвоен20апреля 2017 года, Инспекцией Федеральной налоговой службы № 19 по г. Москве
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языкомВладею, сертификат о прохождении государственого