УФМС-889, действителен по 00 августа 2018 года
Вместе с заявлением представляю следующие документы копия паспорта с нотариально удостоверенным переводом; копия вида на жительство; справка о невозможности выхода из гражданства по независящим от заявителя причинам с нотариально удостоверенным переводом печати; решение о признании иностранного гражданина носителем русского языка; копия пенсионного удостоверения с нотариальным удостоверением; справки о пенсионных начислениях за 2016 и 2017 годы; справки 2-НДФЛ за 2016 и 2017 годы; квитанция об оплате госпошлины__
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 418 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
----------------------------------------- -----------------------------------
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю16 | ||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | ||||||||||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, | ||||||||||
| принявшего документы) | ||||||||||
| (дата) | (подпись должностного лица) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||
| (дата) | (статья, часть, пункт) | |||||||||
| Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. | ||||||||||
| Начальник | ||||||||||
| (наименование территориального органа | ||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
| М.П.17 | ||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 414 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя18 | ||||||||||
| (серия и номер документа, | ||||||||||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. Указываются наименования организаций так, как она назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта “и” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов “ж” и “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” не заполняется.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “ж” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 414 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Лист 1 из 2
Приложение №1 к пункту 14 заявления о принятии в гражданство Российской Федерации
Ли Ларисы Павловны_
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| мать | Иванова Мария | 12.09.1935 года, РСФСР, Приморский край, Ольгинский район, райволость Сокол | Республика Узбекистан | Республика Узбекистан, город Самарканд, улица Эркинлик, дом 00 | Пенсионерка, не работает |
| отец | Иванов Павел | 03.12.1930 года, РСФСР, Приморский край, Хасанский район, селение Усть-Сидими | Умер 29.07.1991 года | ||
| дочь | Иванова Александра Олеговна | 30.04.1992 года, Россия, город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Новаторов, дом 00, квартира 000 | Российская Федерация, город Москва, Государст- венное бюджетное учреждение здравоохране-ния Психиатричес-кая больница № 0, врач- психиатр |
| брат | Ли Леонид Павлович | 26.06.1962 года, Киргизская ССР, город Ош | Республика Узбекистан | Республика Узбекистан, город Самарканд, улица Эркинлик, дом 00 | не работает |
Лист 2 из 2
Приложение № 2 к пункту 15 заявления о принятии в гражданство Российской Федерации
Ли Ларисы Павловны_
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 10.2012 | 03.2013 | Не работала | Постоянно: Узбекистан, город Самарканд, улица Эркинлик, дом 0 По разрешению на временное проживание: Россия, город Москва, Ленинский проспект, дом 00/11, квартира 000 |
| 03.2013 | 04.2014 | Менеджер отдела туризма, общество с ограниченной ответственностью «Юююююююю ююююю Тур» | Россия, город Москва, Комсомольский проспект, дом 00, офис 00 |
| 04.2014 | 12.2015 | Сотрудник информационного отдела, Фонд поддержки и духовно-нравственного развития молодежи | Россия, улица Рождественка, дом 20 |
| 01.2016 | 02.2016 | Не работала | Постоянно: не имею По виду на жительство: Россия, город Москва, улица Южнобутовская, дом 00, квартира 000 |
| 02.2016 | 09.2017 | Технический сотрудник, общество с ограниченной ответственностью «ююююютель. Ко.» | Россия, город Москва, улица Нагорная, дом 00, корпус 1 |
| 09.2017 | по настоящее время | Не работаю | Постоянно: не имею По виду на жительство: Россия, город Москва, улица Южнобутовская, дом 00, квартира 000 |
.