В Российской Федерации, город Москва

(документ, подтверждающий указанные сведения)

9. Национальность кореянка

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание православие_________________________________________________________

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

образование высшее, диплом КВ № 000000, выдан 17 июня 1983 года Московским ордена Трудового_ Красного Знамени институтом управления имени С. Орджоникидзе, город Москва, РСФСР,________ специальность «Организация управления в строительстве», квалификация инженер-экономист по организации управления ____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

13. Семейное положение разведена, решение Солнцевского районного народного суда города Москвы от 16 июля 1993 года, свидетельство о расторжении брака I-МЮ № 000000 выдано_13 января 2000 года Солнцевским отделом ЗАГС города Москвы _________________________________ (женат (холост), замужем (незамужняя),разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Смотреть	приложение № 1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
Смотреть	приложение	№ 2

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷

доход по основному месту работы; пенсия по старости, удостоверение № 000000000, выдано 17.03.2016 года Государственным учреждением – Главное управление Пенсионного Фонда Российской Федерации № 4 по городу Москве и Московской области Клиентская служба Южное Бутово

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	64 148 рублей 99 копеек
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) Пенсия по старости	83 233 рубля 04 копейки

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением9

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

	В период с 1 января по 31 декабря г.	В период с 1 января по 31 декабря г.	В период с 1 января по 31 декабря г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением11

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования

	По состоянию на “ ” _. г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.	По состоянию на “ ” _. г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.	По состоянию на “ ” _. г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)   (наименование юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.)   (наименование юридического лица)
Сумма уплаченных (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Индивидуальный налоговый номер (при наличии)