Увм гу мвд россии по городу москве

УВМ ГУ МВД РОССИИ ПО ГОРОДУ МОСКВЕ

(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии ¹

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или ~~41³~~ Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением СОСТОЮ В БРАКЕ С

ГРАЖДАНИНОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БОЛЕЕ ТРЁХ ЛЕТ, ИМЕЮ ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 82 № 0422577 ВЫДАН 02 ИЮНЯ 2016 ГОДА, УФМС-508,____________

ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО 02 ИЮНЯ 2021 ГОДА

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)⁴	ДОЧЬ- ГАНДЗЕВИЧ ДАРЬЯ
ФАМИЛИЮ, ИМЯ НЕ МЕНЯЛА
10 МАЯ 2001 ГОДА,
УКРАИНА, ЗАПОРОЖСКАЯ ОБЛАСТЬ, ПОСЕЛОК
ГОРОДСКОГО ТИПА ВЕСЁЛОЕ
ГРАЖДАНКА УКРАИНЫ
СЫН- ГАНДЗЕВИЧ ИГОРЬ__________________________ ФАМИЛИЮ, ИМЯ НЕ МЕНЯЛ_______________________ 23 ФЕВРАЛЯ 2010 ГОДА_____________________________ РОССИЯ, ГОРОД МОСКВА__________________________ ГРАЖАНИН УКРАИНЫ
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	ОТЕЦ
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЯ, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД
ЭЛЕКТРОСТАЛЬ, ,

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ГАНДЗЕВИЧ ТАМАРА, HANDZEVYCH TAMARA

(в случае изменения

УРОЖДЕННАЯ СИДОРЕНКО ТАМАРА НИКОЛАЕВНА, ФАМИЛИЯ ИЗМЕНЕНА ПО БРАКУ

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество

ЯНВАРЯ 2001 ГОДА, ИМЯ И ОТЧЕСТВО НЕ МЕНЯЛА

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 10 МАРТА 1978 ГОДА, СЕЛО НОВОИВАНОВКА

ЗАПОРОЖСКОЙ ОБЛАСТИ, УКРАИНСКАЯ ССР

3. Пол ЖЕНСКИЙ

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
УКРАИНА ПО ПРОЖИВАНИЮ, СОСТОЯЛА В ГРАЖДАНСТВЕ СССР, УТРАЧЕНО В СВЯЗИ С

РАСПАДОМ СССР В 1991 ГОДУ

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве НЕ ИМЕЮ

(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
СОСТОЯЛА В ГРАЖДАНСТВЕ СССР, УТРАЧЕНО В СВЯЗИ С РАСПАДОМ СССР В 1991 ГОДУ

(если да, то основание и дата

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ II-ЖС №269317 ВЫДАНО 06 МАЯ 1978 ГОДА УКРАИНСКАЯ ССР___

В ГРАЖДАНСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕ СОСТОЯЛА

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации НЕ ОБРАЩАЛАСЬ

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

НОТАРИАЛЬНО УДОСТОВЕРЕННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ГРАЖДАНСТВА УКРАИНЫ

(документ, подтверждающий указанные сведения)

АВ 5191554 ОТ 20 СЕНТЯБРЯ 2017 ГОДА, ОТПРАВЛЕННО В КОНСУЛЬСКИЙ ОТДЕЛ ПОСОЛЬСТВА

УКРАИНЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, КВИТАНЦИЯ ПОЧТОВОГО ОТПРАВЛЕНИЯ_____________

РПО №11153115024518ОТ 20 СЕНТЯБРЯ 2017ГОДА

9. Национальность УКРАИНКА

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание ПРАВОСЛАВИЕ

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

ОКОНЧИЛА ПТУ №60 В ПОСЕЛКЕ ГОРОДСКОГО ТИПА ВЕСЁЛОЕ, ЗАПОРОЖСКОЙ ОБЛАСТИ,

(наименование и реквизиты документа

УКРАИНА, СПЕЦИАЛЬНОСТЬ БУХГАЛТЕР-ПРОДАВЕЦ. ДИПЛОМ ДК №014278 ОТ 29 ИЮНЯ

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

ГОДА

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) НЕ ИМЕЮ

(номер диплома,

дата и место выдачи)

13. Семейное положение ЗАМУЖЕМ, СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА III-ИК №771704

(женат (холост), замужем (незамужняя),

ВЫДАНО 06 АВГУСТА 2014 ГОДА РЕУТОВСКИМ ОТДЕЛОМ ЗАГС ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗАГС

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Муж	Горбунов Олег Юрьевич	10.06.1967 год г.Ленинабад, Таджикская ССР	Россия	Россия, г.Москва, ул.Бирюлевская, д.11, кор.1, кв.36	ООО «Бизнес-Пул»
Мать	Сидоренко Екатерина Ивановна	18.04.1949 год с.Верховина Мелитопольский район, Запорожская область, Украинская ССР	Украина	Украина, Запорожская область, пгт. Весёлое, ул.Чкалова, д.91	Пенсионерка не работает
Отец	Сидоренко Николай Иванович	05.06.1953 года с.Новоивановка Весёловский район, Запорожская область, Украинская ССР	Украина	Украина, Запорожская область, пгт. Весёлое, ул.Чкалова, д.91	Пенсионер не работает
Дочь	Гандзевич Дарья Витальевна	10.05.2001 год пгт.Весёлое, Запорожская область, Украина	Украина	Россия г. Москва, ул. Саянская, д.15, кор.3, кв.236	г.Москва школа 799
Сын	Гандзевич Игорь Витальевич	23.02.2010 год г.Москва, Россия	Украина	Россия г. Москва, ул. Саянская, д.15, кор.3, кв.236	г.Москва школа 799

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2012	по настоящее время	не работала

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ ВКЛАД В ПАО «СБЕРБАНК»

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	НЕ ИМЕЮ
2. Доход от иной деятельности	НЕ ИМЕЮ
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	НЕ ИМЕЮ
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	НЕ ИМЕЮ
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	НЕ ИМЕЮ

6. Иные: ВКЛАД В ПАО «СБЕРБАНК»

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением⁹ НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛА

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер¹⁰

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением¹¹

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) № 772091858584 ВЫДАН

ИНСПЕКЦИЕЙ ФЕДЕРАЛЬНОЙ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБЫ №20 ПО ГОРОДУ МОСКВЕ 13 ОКТЯБРЯ____

ГОДА

22. Владеете ли русским языком ВЛАДЕЮ, СЕРТИФИКАТ О ПРОХОЖДЕНИИ

АВГУСТА 2017 ГОДА

его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности НЕВОЕННООБЯЗАННАЯ, НЕ ПРИЗВАНА

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства¹² ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮ С

НЕТ

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) НЕ ИМЕЮ

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением НЕТ, НЕ ВЫДВОРЯЛАСЬ

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления

о выдворении, решение суда)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства НЕ СОСТОЮ, НЕ СОСТОЯЛА

(если да, то указать, где,

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

29. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁴ НЕ ПРИВЛЕКАЛАСЬ

(если да, то указать,

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления НЕ ПРЕСЛЕДУЮСЬ

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства, телефон 111531, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА САЯНСКАЯ, ДОМ 15,

ТЕЛЕФОН 8(915)200-47-16