Виды принудительных мер медицинского характера

Исходя из содержания ч. 1 ст. 99 УК РФ суд может назначить четыре вида принудительных мер медицинского характера:

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

В соответствии со ст. 100 УК РФ амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено при наличии оснований для применения принудительных мер медицинского характера, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть применено к лицам, способным относительно правильно оценивать свое психическое состояние, соблюдать назначенный режим, имеющим достаточно упорядоченное и организованное поведение, не требующим постоянного контроля со стороны медицинских работников. Этим требованиям в клиническом отношении соответствуют, например, лица, совершившие общественно опасное деяние в состоянии временного расстройства психической деятельности, которое закончилось ко времени производства по делу и не имеет отчетливой тенденции к повторению (например, острый психоз в результате соматического заболевания); лица, страдающие хроническими психическими расстройствами и слабоумием, прошедшие принудительное лечение в стационаре с положительным эффектом, однако нуждающиеся в течение некоторого времени во врачебном контроле с целью предупреждения рецидива заболевания.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра применяется также к лицам, совершившим преступление в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, но влияющего на характер их поведения (психопатии, легкие формы олигофрении, органические поражения мозга, невротические состояния и др.).

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра предполагает регулярное наблюдение лица врачом учреждения, осуществляющего амбулаторную психиатрическую помощь по месту жительства больного или по месту отбывания наказания. Регулярное наблюдение осуществляется путем периодического осмотра лица врачом-психиатром, выполнения необходимых лечебных назначений и оказания социальной помощи. Если амбулаторное наблюдение не связано с исполнением наказания в виде лишения свободы, оно имеет несомненное преимущество по сравнению с принудительным лечением в стационаре, так как дает возможность сохранить привычный для больного образ жизни.

В случае изменения психического состояния лица, требующего его стационарного лечения, судом по представлению комиссии психиатров может быть изменен вид этой принудительной меры на принудительное лечение в стационаре.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре может быть назначено лицу при наличии оснований применения принудительных мер медицинского характера, если психическое расстройство лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут осуществляться только в психиатрическом стационаре (ч. 1 ст. 101 УК РФ).

Законодательство предусматривает три варианта проведения принудительного лечения: в психиатрическом стационаре общего типа, специализированном и специализированном с интенсивным наблюдением. Вопрос о выборе типа стационара, необходимого в каждом конкретном случае, решается судом с учетом критерия обеспечения безопасности госпитализированного лица и других лиц при соблюдении его прав и законных интересов.

Психиатрическими стационарами общего типа являются отделения психиатрической больницы или другого медицинского учреждения, оказывающего стационарную психиатрическую помощь. Проведение принудительного лечения не является основной функцией этих отделений. Лица, которым назначено принудительное лечение, находятся там на общих основаниях вместе с обычными больными, страдающими психическими заболеваниями. Единственным условием является закрытый характер отделения (отсутствие свободного выхода).

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения (ч. 2 ст. 101 УК РФ). В психиатрическом стационаре общего типа не предусмотрено ни постоянное (т.е. непрерывное), ни интенсивное наблюдение, включающее в законных пределах меры изоляции и физического стеснения для предотвращения действий, имеющих общественно опасный характер. Поэтому состояние больного, направляемого на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа, должно допускать возможность его содержания без специальных мер безопасности в условиях довольно свободного режима, свойственного современным психиатрическим стационарам. В психиатрический стационар общего типа рекомендуется, например, направлять лиц, совершивших общественно опасное деяние в состоянии приступа хронического психического расстройства, в случае отсутствия выраженных тенденций к грубым нарушениям больничного режима, но при сохраняющейся вероятности повторения подобных приступов, а также при недостаточной критике своего состояния, что делает невозможным проведение лечения в амбулаторных условиях на общих основаниях.

Два других вида стационарного принудительного лечения осуществляются в стационарах специализированного типа, целиком предназначенных для проведения принудительного лечения. Специализированность психиатрического стационара означает, что лечебное учреждение имеет специальный режим содержания пациентов, включая принятие мер по предотвращению повторных общественно опасных деяний и побегов, а также специализированные реабилитационно-профилактические и коррективно-восстановительные программы, ориентированные на особенности поступающих туда пациентов.

Принудительное лечение в специализированных отделениях может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения (ч. 3 ст. 101 УК РФ). Такие стационары обычно создаются в виде отделений крупных региональных психиатрических больниц.

Клинико-социальные особенности больных, содержащихся в этих отделениях, определяют специфику организации работы указанных психиатрических учреждений. Во-первых, это касается усиленных контрольно-наблюдательных мер: охранная сигнализация, изолированные прогулочные дворы, контроль за передачами и т.п. Во-вторых, это связано с проведением большого объема лечебно-реабилитационных мероприятий, трудотерапией и т.д.

Необходимость постоянного наблюдения в отношении больных, которые направляются в стационары специализированного типа, определяется характером общественной опасности этих лиц, их склонностью к совершению повторных, нередко тяжких, общественно опасных деяний, к нарушению режима (побеги, злоупотребление алкоголем), что мешает проведению лечебных и реабилитационных мероприятий в условиях стационара общего типа. Постоянное наблюдение обеспечивается дополнительным персоналом и сотрудниками создаваемой в отдельных больницах службы обеспечения безопасности.

Стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением представляют собой самостоятельные психиатрические больницы федерального подчинения, обслуживающие территории нескольких субъектов РФ. Принудительное лечение в стационаре данного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения (ч. 4 ст. 101 УК РФ).

Особая опасность таких лиц определяется высокой вероятностью совершения ими деяний, отнесенных уголовным законодательством к категории тяжких и особо тяжких, систематичностью совершения опасных деяний, несмотря на применявшиеся в прошлом меры медицинского характера, склонностью к грубым нарушениям больничного режима (нападениям на администрацию, побегам, организации групповых беспорядков). Для них характерны ярко выраженная агрессия, внезапные вспышки злобы и т.п.

Основной особенностью организации работы стационаров с интенсивным наблюдением является создание максимально безопасных условий содержания пациентов. Не только наружная охрана таких стационаров, но и надзор за поведением больных внутри отделения осуществляется силами органов внутренних дел. Начальник отдела охраны находится в функциональном подчинении главного врача стационара. Лечебная работа организуется медицинским персоналом.

В целях предотвращения дезадаптации больного и обеспечения преемственности между стационарным и диспансерным звеньями психиатрической помощи принудительное лечение в психиатрических стационарах общего и специализированного типов, а также амбулаторное принудительное наблюдение и лечение, как правило, осуществляются по месту жительства больного, его родственников или законного представителя.

Принудительные меры медицинского характера в отношении несовершеннолетних назначаются в соответствии с приведенными критериями. Во время принудительного лечения этих лиц должны быть созданы условия для возможного продолжения их обучения и профессиональной подготовки. Несовершеннолетние, не достигшие 16-летнего возраста, в психиатрические стационары с интенсивным наблюдением не направляются.

Согласно ст. 97 УК РФ 1996 г., можно выделить следующие основания применения принудительных мер медицинского характера.

Во-первых, совершение деяния, предусмотренного Особенной частью УК, лицами, которые признаны невменяемыми в момент совершения общественно опасного деяния. Эти лица в силу болезненного состояния психики не способны осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 21 УК РФ). Применение наказания к подобным лицам несправедливо и нецелесообразно: своих целей - исправления и специального предупреждения - наказание в данном случае не достигает.

Во-вторых, наступление у лица психического расстройства, делающего невозможным назначение или исполнение наказания, после совершения им преступления. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со ст. 103 УК РФ время, в течение которого к названному лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день пребывания в стационаре за один день лишения свободы. К сожалению, вопрос о зачете пребывания в психиатрическом стационаре в срок наказания, не связанного с лишением свободы, в уголовном законодательстве не регламентирован.

На наш взгляд, данный пробел можно восполнить, применив положения ч. 3 ст. 72 УК РФ и определив в соответствии с этим: при наказании в виде ограничения свободы - один день ограничения свободы за два дня пребывания в психиатрическом стационаре; при наказании в виде исправительных работ и ограничения по военной службе - один день за три дня пребывания в стационаре; при наказании в виде обязательных работ - восемь часов таких работ за один день пребывания в стационаре.

В-третьих, наличие у лица, совершившего преступление, психического расстройства, не исключающего вменяемости (ст. 22 УК РФ). Упомянутые лица подлежат уголовной ответственности и наказанию, однако их психическое состояние учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. Принудительное лечение психического расстройства применяется к указанным лицам наряду с уголовным наказанием.

Это положение не является принципиально новым. В УК РСФСР 1926 г. предусматривалось право суда применять в дополнение к наказанию меры медицинского характера к лицам, страдающим психическим расстройством, но не утратившим вменяемости (ст. 26). На практике же данная статья не находила применения*(3).

Предусмотрев возможность признания определенной категории лиц, совершивших преступление, ограниченно вменяемыми и назначения им принудительного лечения наряду с уголовным наказанием, УК РФ 1996 г. попытался разрешить тем самым важную проблему уголовного и уголовно-исполнительного права. Реализация положений ст. 22 и 97 УК РФ способна существенно повлиять на эффективность уголовного наказания и возможности реабилитирующего воздействия на осужденного.

В-четвертых, признание нуждающимися в лечении лиц, совершивших преступление и страдающих алкоголизмом или наркоманией. Указанные лица, безусловно, подлежат уголовной ответственности и наказанию. Принудительное лечение применяется к ним наряду с уголовным наказанием.

Следует обратить внимание на то, что токсические средства обладают всеми свойствами наркотиков и имеют общие с ними закономерности формирования зависимости. А потому, с нашей точки зрения, целесообразно распространить принудительные меры медицинского характера и на токсикоманов, совершивших преступление и нуждающихся в лечении. Положение о применении наряду с наказанием принудительных мер медицинского характера в случае совершения преступления лицом, больным токсикоманией, было закреплено в Основах уголовного законодательства Союза ССР и республик 1991 г.

УК РФ 1996 г. содержит принципиально важную норму о том, что принудительные меры медицинского характера всем перечисленным категориям лиц назначаются лишь тогда, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения данными лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 97 УК РФ).

Это означает, что применение принудительного лечения является правом суда, а не его безоговорочной обязанностью и что назначение такого лечения возможно в двух случаях: когда лицо помимо совершения им общественно опасного деяния в связи с психическим расстройством (алкоголизмом, наркоманией) способно причинить еще и другой существенный вред (например уничтожить имущество, лишить жизни) или когда по своему состоянию и поведению представляет опасность для самого себя либо других лиц (вспышки агрессивности, бредовые состояния, расстройства влечений и т.п.). Следовательно, суды, решая вопрос о применении принудительных мер медицинского характера, должны не только исходить из оценки психического состояния лица в момент совершения общественно опасного деяния, но и уметь прогнозировать его дальнейшее поведение относительно потенциальной общественной опасности.

Если указанные в ч. 1 ст. 97 УК РФ лица по своему психическому состоянию не представляют опасности для себя или других лиц, суд может, придя к выводу о нецелесообразности применения к ним принудительных мер медицинского характера, передать необходимые материалы о состоянии их здоровья в органы здравоохранения для решения вопроса о добровольном лечении этих лиц или помещении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения (интернаты) в порядке, установленном законодательством РФ о здравоохранении (ч. 4 ст. 97 УК РФ).

В УК РФ 1996 г. подчеркивается ведущая роль судебного контроля не только при назначении принудительных мер, но и на протяжении всего процесса их реализации, в частности, это касается судебной процедуры продления принудительного лечения.

При отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, направляет в суд заключение комиссии врачей-психиатров с тем, чтобы продлить принудительное лечение. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем такое продление производится ежегодно (ч. 2 ст. 102 УК РФ).

До принятия УК 1996 г. принудительное лечение без изменения его вида продлевалось по решению комиссии врачей-психиатров, которая проводила освидетельствование лиц, находящихся на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть месяцев. Поскольку максимальные сроки принудительного лечения законом не устанавливались, подобное положение приводило иногда к тому, что принудительное лечение продолжалось годами без вмешательства суда.

Установление судебной процедуры продления принудительного лечения повышает ответственность медицинских работников за обоснованность применения к больным принудительных мер медицинского характера и является дополнительной гарантией защиты прав и законных интересов последних, поскольку решение о продлении принудительного лечения может быть обжаловано в судебном порядке.

При продлении принудительных мер медицинского характера принимается во внимание сохранение оснований назначения принудительного лечения, т.е. отсутствие существенных изменений в клинике заболевания, которые свидетельствовали бы о том, что в результате лечения достигнуто стойкое безопасное состояние больного для него и других лиц.

Определенной спецификой отличаются принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания (ст. 104 УК РФ). Они применяются к лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но страдающим психическими аномалиями и признанным ограниченно вменяемыми либо нуждающимися в лечении от алкоголизма и наркомании. Данные меры назначаются судом в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра, потому что помещение в психиатрический стационар исключает возможность исполнения наказания.

К сожалению, применение указанных принудительных мер законодательством в должной мере не обеспечено. При отбывании лицом наказания в виде лишения свободы исполнение принудительных мер медицинского характера в отношении него возлагается на администрацию и медицинскую службу исправительно-трудового учреждения. Однако эти вопросы нормами уголовно-исполнительного законодательства не урегулированы.

Принудительное лечение лиц при исполнении назначенных им наказаний, не связанных с лишением свободы, возлагается на учреждения органов здравоохранения, оказывающие амбулаторную психиатрическую или наркологическую помощь по месту жительства (психоневрологические или наркологические диспансеры, отделения, кабинеты поликлиник). Поскольку в соответствии с Законом о психиатрической помощи к упомянутым лицам нельзя применить недобровольные меры психиатрической помощи, постольку назначенный им амбулаторный режим лечения не может обеспечиваться медицинскими работниками. Такая обязанность должна выполняться органами, на которые возложено исполнение наказания, и регулироваться нормами уголовно-исполнительного законодательства, которые в настоящее время отсутствуют.

Указанные меры различаются степенью ограничений, вводимых для больного в зависимости от его состояния, а также интенсивностью лечения и мерами безопасности.

Критерием выбора судом вида принудительной меры медицинского характера является психическое состояние больного, определяющее его опасность для себя или других лиц, возможность повторного совершения общественно опасных поступков.

Законность и обоснованность выбора судом вида принудительного лечения обеспечивается обязательностью проведения по делу предварительного следствия и судебного разбирательства с учетом предусмотренных УПК РФ особенностей. Весьма важное значение имеет и заключение судебно-психиатрической экспертизы о психическом состоянии лица и прогнозе его поведения. Заключение эксперта оценивается судом в совокупности с другими доказательствами.

Вопрос о назначении принудительных мер медицинского характера решается судом самостоятельно. Заключение судебно-медицинской экспертизы не является для суда обязательным и учитывается им при оценке всех собранных по делу доказательств. Суд может согласиться с выводами экспертов, но может на основании материалов судебного следствия принять любое другое решение в соответствии со ст. 97 УК РФ.

Курс УП