Заявка на участие в ралли днр

  Представитель Первый водитель Второй водитель
Команда      
Имя      
Фамилия      
Дата рождения      
Адрес      
Индентиф.код      
Город      
Страна      
Куда отправлять корреспонденцию      
телефон      
Мобильный телефон      
Факс      
Электронная почта      
Гражданство      
№ лицензии Выдана      
Номер и серия водительского удостоверения Страна выдачи      
Спортивный разряд      
АВТОМОБИЛЬ
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ   № омологации  
Модель автомобиля   Группа и класс  
Регистрационный номер   Тех паспорт  
Страна регистрации   № двигателя  
Год выпуска   Объем двигателя  

Я заявляю, что не имею никаких сомнений по поводу рисков и опасностей, которые могут возникнуть во время моего участия в автомобильном соревновании, и каких-либо других последствий моего участия в этом мероприятии. Я принимаю на себя полную и абсолютную ответственность и отказываюсь от каких-либо возможных претензий к Организатору. Я также заявляю, что имею в своём распоряжении полную информацию о правилах, регламентирующих документах касательно автомобильного спорта, и я гарантирую, следовать всем этим правилам и положениям без каких-либо исключений. Все заявления, сделанные мной в этом заявлении, подтверждаются моим словом чести и собственной подписью.

Я согласен на сбор и обработку моих персональных данных со стороны организатора.

________________________

Дата

____________________ ________________ ______________________

  Подпись Представителя   Подпись первого водителя   Подпись штурмана  
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Организатор Серии /Игорь Анатольевич ДОРОФЕЕВ Мобильный 050 938-67-33
Секретариат /Коваленко Елена Васильевна Мобильный E-mail: [email protected]

заявка на участие в ралли днр - student2.ru

 
Группа – Класс
Экипаж
АКТ ПРЕДСТАРТОВОГО КОНТРОЛЯ №__________
проведено:
Дата начало окончание
Автомобиль:
ТАБЛИЦА
предстартовой проверки соответствия требованиям Индивидуального регламента соревнования и Правил дорожного движения ДНР
3. Обязательная реклама 14. Зеркала
5. Идентификационная карта 16. Приборы внешнего освещения
6. Обязательное маркирование 17. Стартер
________________________________________________________________________________________________________________________________
Предстартовую проверку проведено
С актом предстартовой проверки ознакомлен
ФЕДЕРАЦИЯ АВТОМОБИЛЬНОГО СПОРТА

І Этап Чемпионата ДНР по Мини-ралли

(фамилия, имя, отчество владельца лицензии представителя)
в присутствии владельца лицензии представителя
Технический контролер
Технический Комиссар
Фамилия, имя подпись
* Замечания, объяснения к таблице, дополнительные ведомости (с ссылкой на номер пункта таблицы)__________________________________
23. Стропорезы
11. Стеклоочиститель 22. Спортивный ТП
10. Рулевое управление 21. Буксирный крюк
9. OK/SOS 20. Аварийная сигнализация
7. Эмблема ралли 18. Шины
8. Аптечка 19. Брызговики
4. Необязательная реклама 15. Ветровое стекло
2. Стартовые номера 13. Аккумуляторная батарея
1. Фамилия, имя водителей на автомобиле 12. Выключатель электрических цепей
(при наличии замечаний или несоответствия отметить)*
Фамилия имя владельца лицензии представителя Номер лицензии
Номер сертификационной формы ФАМС Номер кузова
Номер омологационной карты ФІА Объем двигателя
Номер технического паспорта ФАМС Год выпуска
Государственный регистрационный номер Марка, модель
Страна
Фамилия, имя 1водитель 2 водитель
Предстартовую проверку
30 апреля 2017, г. Донецк

Первый водитель Второй водитель
Спортивный ТП № Объем двигателя № омологации FIA:
Экипировка
FIA Standart Марка – модель, № Омологации; Индивидуальный №.
1 водитель 2 водитель
Шлем 8858-2002
Комбинезон 8856-2000
Подшлемник 8856-2000
Белье верх. 8856-2000
Белье ниж. 8856-2000
Носки 8856-2000
Рукавицы 8856-2000
Обувь 8856-2000
HANS 8858-2002
Оборудование безопасности
1 водитель 2 водитель
Марка, модель № Омологации Срок годности Марка, модель № Омологации Срок годности
Сидения
FIA 8855-1999
Ремни безопасности
FIA 8853/4-1999
СИСТЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ А/М
стандарт FIA /ФАМС
Омологация/ Марка, модель
объем, вес
Индивидуальный № № Омологации Срок годности
Топливный бак
Система пожаротушения
Огнетушители
Каркас безопасности
Накладки
Замечания ТК
Допуск Не допуск
 
Подпись
Группа/класс СТ.№
Заключение ТК
Ответственный за техническое состояние а/м
ФИО Подпись
Отметки ТК
Прохождение постов ТК
Проверка документов экипировка водителей Системы безопасности Пломбирование Вес автомобиля
Марка, модель Группа и класс Регистр. №
   
  заявка на участие в ралли днр - student2.ru
заявка на участие в ралли днр - student2.ru заявка на участие в ралли днр - student2.ru




заявка на участие в ралли днр - student2.ru Приложение №3

К общему регламенту соревнований Чемпионата ДНР

По мини-ралли «ДОНБАСС»

30 апреля 2017г.

КОМАНДНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Логотип соревнований ФАМС ДНР Чемпионат ДНР по мини-ралли «ДОНБАСС» 30.04.2016г. Логотип Чемпионата

Наши рекомендации