Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії	____________ (підпис)	______________________ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	____________ (підпис)	______________________ (ініціали та прізвище)
	____________ (підпис)	______________________ (ініціали та прізвище)

Примітки:

1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого. Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці. 2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях). 3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо). 4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Додаток 4
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________
утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

__________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М. П.

АКТ № ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку

________________________________________________________
(число, місяць, рік, годин, хвилин)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий ____________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________

район _______________________________________________________

населений пункт ______________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________

дата реєстрації _______________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _____________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _____________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать _______________________________________________________

число, місяць, рік народження __________________________________

професія (посада) ____________________________________________

розряд (клас) ________________________________________________

загальний стаж роботи ________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________

ідентифікаційний код _________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок

____________________________________________________________
(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________________
(число, місяць, рік)

первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік)

повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)

цільового ___________________________________________________
(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________
(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________
5. Проходження медичного огляду:

попереднього ________________________________________________
(число, місяць, рік)

періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________
Вид події ___________________________________________________
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ______________________________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна ____________________________________________________

супутні ____________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________
дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком

_____________________________________________________________
(так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування

_______________________________________________
(прізвище, ім'я та батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону по

___________________________________________
праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо, найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,

____________________
постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання
	Голова комісії з розслідування нещасного випадку	___________ (посада)	_________ (підпис)	_______________ (ініціали та прізвище)
	Члени комісії	___________ (посада)	_________ (підпис)	_______________ (ініціали та прізвище)
	___ _____________ 20__ р.	___________ (посада)	_________ (підпис)	_______________ (ініціали та прізвище)

Примітки:

1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів. Коди зазначаються в клітинках обов'язково. 2. У пункті 1: у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад, дата "1 грудня 2010 р." кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |; у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв." кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|. 3. У пункті 2 кодується: найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ; адреса підприємства - відповідно до КОАТУУ (класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України); найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, - відповідно до КОДУ(класифікації органів державного управління); найменування цеху, дільниці - відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства. 4. У пункті 3: стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча; зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так: | 45 |; професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок; зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |. Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль. 5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1. 6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2. 7. У пункті 6: дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її; відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку; відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація"; шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ. 8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою. Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині. 9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так: | 381|; устаткування гірничошахтне - | 314|. 10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10). У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1. Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого. 11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці. 12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень. 13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.

КЛАСИФІКАТОР