Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидий) или способ доставки

ЗАЯВЛЕНИЕ

О предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Я,_________________________,

^{Ф.И.О. заявителя или лица, действующего на основании доверенности}

проживающий по адресу_____

Контактный телефон ________

прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу*

* - указывается Ф.И.О. и адрес регистрации по месту жительства

Сообщаю, что я и (или) члены моей семьи являюсь(емся) получателем ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:___ да; ___ нет (нужное отметить). Согласие на передачу сведений о сумме ежемесячной денежной компенсации уполномоченным органом по предоставлению мер социальной поддержки населения подтверждаю(ем).

В соответствии с действующими Правилами, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 №761 «О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг», я и члены моей семьи обязуемся сообщать в уполномоченную организацию в течение одного месяца об изменении каких-либо событий, касающихся условий предоставления субсидии (изменение регистрации по месту жительства получателя субсидии и членов его семьи, изменение доходов, основания проживания, гражданства).

Доход семьи (заполняется специалистом уполномоченного органа)
Сумма доходов за период	С _____________ 20_____г. По _____________20_____г

Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидий) или способ доставки

ФИО владельца счета

Номер счета (для перечисления субсидий)

Наименование банка

Иной способ доставки

С установленными Правилами, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 №761 «О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг», в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах; приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Об ответственности за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение предоставления субсидий, предупрежден.

Даю согласие на обработку МКУ «Расчетный центр города Каменска-Уральского» моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в следующем объеме:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства;

4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;

6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.

№ п/п	Перечень документов, прилагаемых к заявлению	Отметка о количестве документов в деле
	Справка с места жительства
	Документ, дающий право на меры социальной поддержки (льгота)
	Паспорт: 2,3,14 стр.
	Документ на право собственности
	Договор найма или социального найма
	Договор безвозмездного пользования
	Свидетельство о рождении ребенка
	Свидетельство об установлении отцовства
	Свидетельство о расторжении брака
	Свидетельство о смерти члена семьи
	Справка из школы (оригинал)
	Справка из суда о нахождении члена семьи в СИЗО, местах лишения свободы
	Сведения о доходах
	Документы на оплату жилищно – коммунальных услуг за предшествующий месяц
	График погашения задолженности