Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД. 29 августа командир корабля-стажер, проверяющий пилот-инспектор, второй пилот и бортмеханик выполняли контрольно-проверочный полет в рейсовых условиях на
29 августа командир корабля-стажер, проверяющий пилот-инспектор, второй пилот и бортмеханик выполняли контрольно-проверочный полет в рейсовых условиях на допуск к самостоятельным полетам по маршруту Иркутск-Чита-Зея-Благовещенск.
Подготовка командира корабля-стажера по курсу подготовки КВС при вводе в строй проводилась в соответствии с "Программой подготовки летного состава на самолетах Як-40".
Предполетная подготовка в а/п Чита проведена в полном объеме. Расчетное время до а/п Зея 1 час. 59мин. Решение на вылет было принято экипажем в соответствии с нормативными документами МГА, заданный эшелон 7800м. Вылет из а/п Чита в 12час. 20мин. мск (18.20 местного). На борту находилось 29 пассажиров, 275 кг багажа, 57кг почты. Центровка и взлетная масса ВС не превышали установленных пределов.
Полет до начала проведения предпосадочной подготовки проходил без отклонений. В 13 час. 42 мин. экипаж, находясь в зоне Магдагачинского РЦ, вышел на связь с диспетчером а/п Зея запросил состояние запасного аэродрома Завитая, на что получил ответ: "Завитая технически годен, погода хорошая, у нас сию два и может быть меньше, что-то тянет с реки непонятный туман".
Пилот-инспектор БОАО передал диспетчеру: "Меньше не должно быть чем 200 на две тысячи". Эта фраза пилота-инспектора могла оказать влияние на диспетчера КДП МВЛ аэропорта Зея.
Перед началом снижения в 14час. 05мин. мск, экипаж запросил погоду аэропорта Зея, и получил информацию диспетчера, что погода, которую собирается давать синоптик-наблюдатель будет "облачность 120м, видимость менее 2-х км", посоветовал выйти на связь минут через пять. Экипаж настойчиво убеждал диспетчера, что с ВПР ему хватит топлива на запасной, игнорируя требования НПП ГА-78, доложил диспетчеру о решении снизиться до ВПР.
Диспетчер еще раз информировал экипаж, что ориентир видимости на удалении 2км соответствующий минимуму аэропорта не виден и посоветовал не снижаться. Экипаж, имея информацию диспетчера об ожидаемой погоде хуже минимума, не придал должного внимания оценке метеоусловий на аэродроме посадки Зея, проявил самонадеянность. Диспетчер, наблюдая ухудшение видимости ниже минимума и не имея официальной погоды за 14час. 05мин. мск (в учащенный срок наблюдения), замер которой своевременно в нарушение НМО ГА-73 наблюдателем АМСГ Зея не был произведен, потребовав внеочередного наблюдения за видимостью и высотой облачности, своевременных действенных мер по направлению ВС на запасной аэродром не принял.
Диспетчер, приняв по телефону погоду за внеочередной срок наблюдения 14час. 08мин. мск. от наблюдателя "облачность 260м, видимость 2км" (с их объяснений), не потребовал документального оформления погоды на бланке АВ-3 и передал ее на борт 87346.
Экипаж, получив погоду соответствующую минимуму аэродрома, приступил к снижению в зоне РЦ Магдагачи с 7800 до 3000м и, в 14час. 18мин. мск., вошел в зону управления КДП МВЛ Зея.
Экипажу было разрешено дальнейшее снижение до эшелона перехода 1800м, передано давление аэродрома посадки Зея 720 мм рт.ст. и разрешен выход на схему на высоте 1200. В 14час. 23мин. мск. экипаж доложил о пролете ДПРМ на высоте 1200м по давлению аэродрома и получил разрешение на дальнейшее выполнение схемы. В это же время самолет Як-40 № 87647 рейс 675, по расчету прибывающий в а/п Зея в 14час. 48мин. мск. запросил погоду Зеи. Диспетчер, не имея документально оформленной погоды за 14час. 08мин. мск. передал экипажу официальную погоду за 13час. 50мин. мск. и только что полученную от наблюдателя за 14час. 20мин. мск.: "10 баллов слоисто-дождевой, высотой 240м, дождь, видимость две тысячи метров, тихо. Давление 720, температура 11°". Эту погоду мог прослушивать экипаж командира корабля-стажера.
В период ведения связи диспетчер и экипаж допускали нарушения правил ведения связи (не предусмотренные правилами связи фразы: "Меньше не должно быть чем двести на две тысячи",... сейчас специально для меня видимость два км", и т.д.).
Заход до пролета ДПРМ осуществлялся экипажем без отклонений (прокладка схемы выполнена по выписке из радиообмена "экипаж-диспетчер", расшифровка МСРП-12-96 не использовалась из-за "спекания" магнитной ленты в пожаре").
В нарушение НПП ГА-78 диспетчер в процессе захода Як-40 № 87346 не передавал экипажу данных о фактической видимости и высоте облачности, хотя экипаж ВС мог прослушать погоду за 14час. 20мин. мск., переданную диспетчером экипажу самолета Як-40 N 87647 в 14час. 24мин. мск.
Анализ протоколов опроса очевидцев, позволяет сделать вывод, р. Второй пилот в пилотировании не участвовал, бортмеханик находился на своем рабочем месте.
По показаниям бортмеханика, экипаж до ВПР просматривал огни ВПП, но южный торец ВПП был закрыт низкой разорванно-дождевой облачностью. По информации бортмеханика "Оценка", проверяющий сообщил экипажу: "Держу по приборам, что фактическая погода в районе БПРМ в момент происшествия была: низкая разорванно-дождевая облачность, местами достигающая земли, моросящие осадки, слабый ветер северо - западного направления. Снижаясь на прямой, экипаж вышел из 10 бальной облачности до высоты принятия решения 200м. Пилотирование до высоты 200м осуществлял командир корабля-стажер, находящийся на левом пилотском сидении, контролирующее управление осуществлял пилот-инспектор, при запросе бортмеханика: "Решение?", дал команду "Садимся" и перешел к активному управлению.
При подходе к БПРМ самолет вошел в низкую облачность. В нарушение требований НПП ГА-78 экипаж продолжал снижение вне видимости земли, не перейдя на приборное пилотирование самолета. Вопреки здравому смыслу снижение вне видимости земли продолжалось и после срабатывания сигнала "Опасная высота".
Самолет, не выходя из облачности, столкнулся с деревьями, разрушился и частично сгорел.
Пилот-инспектор, командир корабля-стажер и один пассажир погибли, остальные члены экипажа и пассажиры получили травмы различной степени тяжести.
Выводы комиссии
Ø Работник АМСГ а/п Зея - техник-метеоролог не производила наблюдений за метеоявлениями в срок 14час. 05мин., а инженер-синоптик не составила часового прогноза погоды по аэропорту Зея в 14час. 05мин. - чем нарушены требования НМО ГА-73.
Ø Диспетчер КДП аэропорта Зея не потребовал представления официальных данных о погоде за 14час. 05мин. мск. и не информировал экипаж о фактических метеоусловиях на ВПП при входе воздушного судна в район аэродрома, что является нарушением НПП ГА-78.
Вышеуказанные нарушения нормативных документов оказали непосредственно влияние на развитие аварийной ситуации. Метеорологические условия в зоне захода на посадку не соответствовали погоде, переданной экипажу в процессе снижения эшелона полета. Фактически в зоне захода на посадку была низкая разорванно-дождевая облачность, переходящая в туман. При снижении с ВПР самолет попал в условия, ухудшающие видимость ниже установленного минимума погоды. В нарушение требований НПП ГА-78 экипаж не прекратил снижение и не ушел на второй круг, а продолжал снижение с целью установления контакта с земными ориентирами.
Самолет, не выходя из облачности, столкнулся с деревьями, разрушаясь, упал на землю в 350 метрах от торца и в 125 метрах от оси ВПП и сгорел.