Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД. Экипаж в составе командира самолета, второго пилота и бортмеханика выполнял рейс Е-35Д по маршруту Ереван-Степанакерт
Экипаж в составе командира самолета, второго пилота и бортмеханика выполнял рейс Е-35Д по маршруту Ереван-Степанакерт. Экипаж прошел подготовку к полетам в полном объеме в соответствии с требованиями руководящих документов МГА СССР. Прогнозируемая и фактическая погода на аэродромах вылета и посадки, по маршруту соответствовала уровню подготовки КВС. Командир экипажа принял решение на вылет и получил диспетчерское разрешение на вылет в соответствии с НПП ГА-85. В нарушение "Технологии" диспетчерское разрешение на эшелон 4500 м не было согласовано с РЦ УВД. В соответствии с Перечнем высот МВЛ Ереван-Степанакерт были установлены 5100-6600 м, безопасная высота в соответствии с НПП ГА-85 составляла 4516 м.
В нарушение НПП ГА-85 взлетная масса ВС и центровка самолета экипажем не рассчитывались. Экипаж, нарушив НПП ГА-85, взял на борт 43 пассажира (по данным регистрации пассажиров службы СОП 30 человек). Взлетная масса ВС и центровка не выходили при этом за эксплуатационные ограничения.
Экипаж произвел вылет из аэропорта Эребуни в 09 час. 41 мин. 18 сек. Все системы, оборудование самолета и двигатели работали без отклонений, никаких особенностей в радиообмене экипажа с диспетчерами УВД не было.
В 09 час. 47 мин. диспетчер Эребуни информировал экипаж: "453 удаление 20, прямой 130, работайте с подходом", дав удаление с ошибкой 15 км. Фактическое удаление по расчетной траектории составляло 35 км, что подтверждается последующей информацией диспетчера УВД "Подход", который в ответ на доклад КВС: "Ереван подход 87453... Андроник рассчитываю 53 мин." в 09 час. 47 мин. 30 сек. сообщил: "87453, Ереван подход, контроль по-вторичному, удаление 35 на трассе".
Дальнейший радиообмен КВС с диспетчерами УВД показывает, что экипаж оставил без внимания уточненные данные по дальности и вел счисление пути от удаления, которое ему выдал ранее диспетчер Эребуни. Это подтверждается всеми последующими докладами экипажа о местоположении ВС. В 09 час. 50 мин. экипаж доложил: "87453 подхожу Андроник..." фактически после прохода 17 км. В 09 час. 57 мин. экипаж доложил: "Контроль, 87453 траверз Вайка"..." после пролета Азизбекова (Вайк) 21 км. В 10 час. 06 мин. при переходе на связь с авиадиспетчером Степанакерта ошибка в определении места ВС составляла уже 24 км.
Можно сделать вывод, что экипаж комплексное самолетовождение не осуществлял, радиокомпас "АРК-9" настроил с момента отхода от а/п Эребуни на ПРС Степанакерт, ошибку в определении места ВС, которая из-за спрямления пути и влияния попутного ветра 20 км/час постепенно увеличилась, не обнаружил.
По данным расшифровки МСРП экипаж, выполняя полет по маршруту, последовательно выполнил четыре доворота влево: в 09 час. 50 мин. 10 сек. на курс 110 ° в 09 час. 53 мин. 10 сек. на курс 90 °, затем на курс 81° и 75°. При этом поворотные пункты прошел: пер. Безымянный - в 09 час. 49 мин. левее 2км, Азизбеков (Вайк) в 09 час. 55 мин. слева 4 км.
Из анализа фактической линии пути можно сделать вывод, что экипаж выполнял полет на ПРС а/п посадки по АРК-9 пассивным методом, поэтому на ОПРС Андроник и Азизбеков не выходил.
Командир ВС спрямлял маршрут, по-видимому, для того, чтобы на последней прямой произвести снижение до высоты перехода (2400м) и выйти на ОПРС Степанакерт с расчетным курсом (75°.), для выполнения маневра захода на посадку в минимальное время. По заявлениям летных экипажей это объясняется тем, что схема захода на посадку в а/п Степанакерт предусматривает маневр с использованием ОПРС азербайджанского а/п Агдам (20 км С-В), и в обстановке межнациональной вражды, армянские экипажи стремятся не выходить на Агдам из опасения быть обстрелянными.
В 09 час. 59 мин. на удалении 21 км после пролета ОПРС Азисбеков (Вайк) экипаж перешел под управление диспетчера УВД МВЛ а/п Кафан и доложил: "Радоний, 87453, район Спиндаряна, траверз Лачина доложу" и получил ответ: "87453, Лачин 4500 до начала снижения". Диспетчер в нарушение "Технологии..." не запросил экипаж не менее двух раз о высоте полета, не передал экипажу азимут и удаление по радиолокатору, нарушив "Технологию" не передал подтверждение о пролете ПОД Азисбеков. Экипаж в свою очередь, не доложил расчетное время пролета рубежа снижения, который установлен условно, так как траверз Лачин не маркирован и в ИПП аэродромов Кафан и Степанакерт не внесен. Свое местоположение не уточнил. Все это дает основание считать, что диспетчер за ВС не наблюдал.
Выполняя полет над горами, закрытыми 10-ти бальной облачностью с верхней границей облаков 3000-3300 метров, командир экипажа, по-видимому, сомневался в определении места ВС, наблюдая слева на траверзе высоту отм. 3616 принял ее за отм. 2823, что подтверждается докладом КВС: "453, расчетное начало снижения" (10 час. 03 мин. 15 сек.).
Получив разрешение диспетчера: "453 траверз Лачина снижайтесь 3900", командир ВС в 10 час. 06 мин. перевел самолет на планирование. Разрешая снижение, диспетчер не выполнил требования "Технологии...", не сообщил командиру ВС место по локатору. Действуя в соответствии с НПП а/п Кафан, которое разрешает снижать ВС до высоты 3900, диспетчер тем не менее нарушил "Технологию..." и НПП ГА-85, не имея связи со смежным РЦ разрешил КВС снижение с нижнего безопасного эшелона, когда ВС еще не пролетел установленный рубеж, не проверив место ВС, как того требует "Технология...".
В обстановке бесконтрольности со стороны УВД а/п Кафан, экипаж о достижении высоты 3900 м, которую пересек в 10 час. 07 мин., не доложил и продолжал самовольно снижаться. В 10 час. 08 мин. КВС запросил переход на связь с а/п Степанакерт, при этом дал ложный доклад о том, что его высота 3900 м. При отсутствии прямой связи с диспетчером смежного РЦ диспетчер обязан был в соответствии с требованиями "Технологии..." дать указание командиру ВС запросить условия входа у диспетчера а/п Степанакерт, уточнить место и высоту ВС, потребовать доклада о времени выхода и высоте полета.
В итоге, диспетчер данные, поступающие от бортового ответчика, не проверил, информацию о фактической высоте полета ВС не выдал, снижение ниже установленного эшелона не предотвратил, что дает полное основание утверждать, что в нарушение НПП ГА-85 и "Технологии..." за воздушным судном не наблюдал.
Проведенный в ходе расследования АП летный эксперимент показал, что диспетчер УВД а/п Кафан по средствам вторичной радиолокации способен своевременно в соответствии с требованиями "Технологии..." осуществлять контроль за полетом ВС и передавать экипажу соответствующие указания по изменению режима полета.
В 10 час. 08 мин. экипаж вышел на связь с диспетчером а/п Степанакерт и по его свидетельству (магнитофонная запись переговоров не велась) доложил, что вышел в зону на 3900 м, прошел пер. Лысогорский, запросил разрешение на снижение до высоты 2400 метров на ближний привод (КВС снижался уже с расчетным курсом 75° на БПРМ и готовился зайти на посадку с кратчайшего маневра). Диспетчер а/п Степанакерт, не имея РЛ средств для наблюдения за местом ВС в соответствии с ИПП аэродрома разрешил снижение (по его заявлению) до 3000 м на маршруте до высоты на ДПРМ, тем самым нарушил НПП ГА-85.
Столкновение ВС со скалой произошло на высоте 2520 м по прибору (по давлению 760 мм рт.ст.).
По отпечаткам конструкции самолета на скальном грунте в месте соудаления, расположению и разбросу элементов конструкции ВС, самолет в момент удара находился на снижении без крена в полетной конфигурации.
Из анализа материалов расследования можно сделать заключение, что у диспетчеров УВД на МВЛ Ереван-Степанакерт сложился стереотип работы: разрешить те условия подхода, которые запрашивают КВС. Расследованием установлено, что некоторые КВС выполняли снижение по ОПРС Степанакерт до высоты перехода 2400 м, минуя установленную ИПП Н=3900 м, отмечен случай, когда полет выполнялся вне МВЛ по прямой Ереван-Степанакерт со снижением и заходом на посадку с курсом 50°., что неизбежно должно приводить к снижению над пер. Лысогорский до недопустимо малой высоты.
Заключение комиссии
Катастрофа самолета Як-40 № 87453 произошла вследствие сочетания следующих факторов:
· нарушений командиром экипажа ВС установленных директивными документами правил полетов, выразившихся в неудовлетворительном комплексном самолетовождении, спрямлении маршрута и преждевременном самовольном снижении до высоты ниже безопасной, что привело к столкновению с горой;
· нарушений диспетчерами УВД аэропортов Эребуни, Кафан и Степанакерт правил управления воздушным движением в своих зонах, выразившихся в невыполнении правил контроля за полетами ВС и невмешательстве в действия экипажа, нарушившего правила самолетовождения и режим полета, что не позволило своевременно предотвратить столкновение самолета с препятствием.