Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД. 30.08.83 после проведения предполетной подготовки без существенных замечаний экипаж в 18 часов 03 минуты произвел взлет в аэропорту Челябинск с целью
30.08.83 после проведения предполетной подготовки без существенных замечаний экипаж в 18 часов 03 минуты произвел взлет в аэропорту Челябинск с целью продолжения рейса 5463. Полет по маршруту Челябинск-Алма-Ата проходил на эшелоне 10200м без отклонений до момента выхода из Балхашской зоны ВРЦ.
При пролете Балхашской зоны ВРЦ экипаж ошибочно доложил диспетчеру ВРЦ выход из зоны за 48 км до границы ВРЦ. Ошибка экипажа была своевременно обнаружена и исправлена диспетчером ВРЦ. Предпосадочная подготовка была проведена не в полном объеме. Члены экипажа не доложили о готовности к снижению. Не были уточнены порядок ухода на запасной аэродром, высота первого разворота, установленная схемой, ограничительный пеленг с МКпос=51°, не определена резервная система захода.
После доклада диспетчеру РЦ о времени расчетного снижения экипаж в 19 часов 55 минут получил команду о занятии высоты 5100м на ОПРС Акчи.
После перехода на связь с диспетчером подхода аэродрома Алма-Ата экипаж получил место самолета - удаление 95 км, прямой 315 и указание следовать к третьему развороту. Инструкцией по производству полетов в районе аэродрома Алма-Ата такая схема входа не предусмотрена. В 20 часов 03 минуты диспетчер подхода дал экипажу Ту-134 разрешение на занятие высоты 3600м. В это время экипаж следовавшего сзади самолета Ил-62 N 86609 доложил пролет ОПРС Акчи на 5700м, получил указание следовать на Узун-Агач и занять высоту 5100м. Получив указание о следовании к третьему развороту, экипаж Ту-134 вместо курса 140° ошибочно взял курс 199°. Диспетчер подхода, определив ошибку, дал указание следовать с курсом 140°, а затем разрешение на занятие высоты 2100м.
В процессе снижения, в результате допущенных экипажем Ту-134 отклонений от расчетного курса, к третьему развороту самолет Ил-62 оказался впереди самолета ТУ-134. В 20 часов 08 минут диспетчер подхода изменил ранее данное указание и дал команду экипажу Ту-134 следовать на дальний привод и разрешение на занятие высоты 1800м, а в 20 часов 09 минут дал указание экипажу самолета Ил-62 занять высоту 2100м. В 20 часов 10 минут экипаж Ту-134 получил свое место - удаление 40 км, прямой 290° и указание о переходе на связь с диспетчером круга. Диспетчер круга сообщил экипажу Ту-134 эшелон перехода 1800м, давление аэродрома 703 мм рт. ст. и разрешил занять 900м на дальний привод, а экипажу самолета Ил-62 в нарушение требованиям ОПП-77 указал другой эшелон перехода 2100м.
В 20 часов 12 минут на удалении 24км (при боковом удалении от оси ВПП 16км) экипаж самолета Ту-134 получил указание правым разворотом взять курс 230°, выключил НАС-134, оставив включенным боковой канал автопилота. В процессе разворота со средним креном 14° самолет оказался внутри прямоугольного маршрута с боковым удалением от оси ВПП 4,5км. Определив выход самолета за пределы схемы, экипаж доложил диспетчеру круга о следовании с курсом 230° на высоте 900м, на что получил команду "129-й на 900, курс 240°".
При нахождении самолета за пределами схемы на удалении от ВПП 30,7км (боковое удаление от оси ВПП 5км) над горной местностью, диспетчер круга, вопреки требованиям безопасности полета, дал команду на выполнение четвертого разворота и занятии высоты 600м (минимальная безопасная высота полета в этом секторе установлена 4620м). Зная о приближении самолета к горам и не используя предоставленное НПП ГА-78 право не выполнять указания диспетчера, угрожающие безопасности полета, экипаж безрассудно приступил к выполнению разворота и снижению до 600м. В целях контроля за местом самолета диспетчер запросил у экипажа "нажатие", на что экипаж ответил: "129 даю нажатие, курс 140°, 600 занял". Диспетчер дал команду продолжать разворот на курс 40°.
После занятия высоты 600м, в 20 часов 17 минут 02 секунды, в кабине пилотов сработала система сигнализации опасного сближения с землей. Однако экипаж вместо немедленных действий по переводу самолета в набор высоты и выходу из опасной зоны пытался выяснить причину срабатывания сигнализации. За 1-2 секунды до столкновения командир воздушного судна предпринял запоздалую попытку перевести самолет в набор высоты, однако она оказалась безрезультатной из-за недостатка времени. В 20 часов 17 минут 25 секунд самолет с левым креном 11-12° и углом тангажа около 14° столкнулся со склоном горы Долан, имеющей превышение над уровнем аэродрома 725 метров, правее оси ВПП 1900м. Координаты места столкновения: удаление от аэродрома 36 км, азимут 232°, отметка высоты 690 метров.
Аварийная обстановка в полете была создана из-за:
· Нарушения диспетчером круга и экипажем самолета схемы захода на посадку установленной Инструкцией по производству полетов в районе аэродрома Алма-Ата.
· Невыполнения экипажем требований РЛЭ самолета Ту-134 определяющего действия экипажа при срабатывании сигнализации опасного сближения с землей в горной местности.
Ночной полет в горах, нарушение правил радиообмена и фразеологии экипажем и диспетчером УВД, некомплексное использование экипажем бортовых систем навигации и посадки для определения места самолета в процессе снижения и захода на посадку усложнили условия полета.
Выводы комиссии
· Экипажем самолета Ту-134 и работниками службы движения аэропорта Алма-Ата были допущены грубые нарушения требований нормативных документов МГА, оказавшие непосредственное влияние на возникновение аварийной ситуации и исход полета.
· Командиром воздушного судна, штурманом и диспетчером круга в нарушение требований ОПП-77, Инструкции по производству полетов в районе аэродрома Алма-Ата и НПП-78 не выдержана установленная на аэродроме схема захода на посадку.
· При снижении самолета над горным хребтом до высоты круга в течение 23 секунд работала сигнализация опасного сближения с землей (ССОС), однако в нарушение требований РЛЭ самолета ни командир воздушного судна, ни второй пилот не установили двигателям взлетный режим и не перевели самолет в набор высоты.
· В нарушение Инструкции по производству полетов в районе аэродрома Алма-Ата диспетчер круга дал команду экипажу самолета Ту-134 на выполнение четвертого разворота и снижение до высоты 600м за пределами схемы захода на посадку там, где минимальная безопасная высота установлена на 4620м.
· Исполняющий обязанности руководителя полетов не выполнил требования НПП ГА-78 и должностной инструкции в части осуществления контроля действий диспетчеров при УВД и обеспечения безопасности полета.
· Выполнение полета и УВД усложнили:
§ некачественное проведение предпосадочной подготовки в экипаже, в ходе которой не были уточнены препятствия в районе аэродрома, ограничительные пеленги, особенности выполнения захода на посадку, порядок ухода на запасной аэродром;
§ недостаточно четкие знания района аэродрома и препятствий членами экипажа и диспетчером круга;
§ нарушения правил и фразеологии радиообмена и технологий работы экипажем и диспетчером службы движения;
§ отсутствие четкого определения границ зоны взлета и посадки и неполный перечень препятствий в Инструкции по производству полетов в районе аэродрома Алма-Ата;
§ ночные условия полета.
Перед столкновением со склоном горы самолет находился в полетной конфигурации: закрылки, интерцепторы, шасси - убраны, стабилизатор в полетном положении. Двигатели работали на режиме заданном экипажем. Разрушение самолета произошло из-за его столкновения со склоном горы и последующего пожара. До столкновения все системы самолета и двигателей функционировали нормально и обеспечивали безопасное завершение полета.