Показания и техника резекции плечевого и коленного суставов

(по Корневу и Текстору).

Операция заключается в частичном или полном удалении пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой. Конечной целью этой операции в большинстве случаев является достижение неподвижности в суставе (анкилоз), реже создаются условия для восстановления движений в суставе.

Классификация:

- частичная (удаляют часть суставной поверхности)

- однополюсная (удаляют суставную поверхность одной кости, образующей сустав)

- полная (удаляют две суставные поверхности).

Полная резекция по методу выполнения: экстракапсулярная, интракапсулярная, экономная- т.е. сохраняют метаэпифизарную зону (зону роста) у детей.

Показания:

- проникающие ранения с раздроблением костей

- гнойное воспаление сустава со значительным разрушением эпифизов

- туберкулезное поражение сустава

Резекция плечевого сустава (способ Лангенбека).

Техника операции: Продольный разрез начинают от клювовидного отростка лопатки и продолжают на 10-12 см книзу по переднему краю дельтовидной мышцы или по sulcus deltaideopectoralis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и проникают тупым инструментом в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей. Проходящая в этой борозде v. cephalica, видимая в нижнем отделе раны, может служить ориентиром для распознавания межмышечного промежутка. Вену отводят кнутри или пересекают ее между двумя лигатурами. Если доступ к суставу оказывается недостаточным и рану расширить трудно, то дополнительно пересекают поперечным разрезом часть дельтовидной мышцы несколько ниже акромиального отростка. Крючками оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи, а большую грудную мышцу кнутри. После этого показывается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Рассекают по зонду влагалище этого сухожилия и с помощью марлевой полоски или крючка оттягивают сухожилие в медиальную сторону. По ходу синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы продольным разрезом рассекают капсулу сустава, добавив к этому поперечные разрезы по линии анатомической шейки плеча. Сильно ротируют плечо кнутри и долотом сбивают с большого бугорка пластинку с прикрепляющимися мышцами. Поворотом руки кнаружи обнажают малый бугорок и сбивают его долотом вместе с прикреплением сухожилия m. subscapularis. Сумку сустава отсекают резекционным ножом циркулярно у места ее прикрепления к плечевой кости, затем сильно оттягивают в медиальную сторону сухожилие длинной головки m. biceps brchii и вывихивают головку плеча. После этого в поперечном направлении проволочной пилой или острым долотом резецируют головку. На заключительном этапе операции удаляют ножницами или скальпелем пораженные остатки сумки, патологически измененные ткани суставной впадины удаляют желобоватым долотом или острой ложкой. Устанавливают конец кости в суставную впадину, сухожилие двуглавой мышцы помещают на прежнее место. В зависимости от характера заболевания рану зашивают частично редкими швами и вводят в сустав дренаж (острые гнойные процессы) или рану послойно зашивают наглухо (туберкулез сустава). Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в положении отведения под углом 70-80⁰ и отклонения плеча вперед на 30⁰. При образовании анкилоза движения конечности осуществляются за счет движения лопатки.

Резекция коленного сустава.

Техника операции по Текстору (интракапсулярный способ). Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обеих мыщелков бедра, разрез проходит несколько ниже бугристости большеберцовой кости. Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вылущивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот. Сначала сумку отсекают от краев суставной поверхности бедра, а затем от большеберцовой кости. При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными щипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распил, придавая мыщелкам выпуклую форму, затем спиливают суставной конец большеберцовой кости. После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник удаляют на линию соприкосновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170-175⁰ до сращения костей.

Внесуставная экономная резекция по Корневу. Особенности:

- экстракапсулярный способ

- экономная резекция коленного сустава (не затрагивается метаэпифизарная зона), применяется у детей.

Делаю поперечно-дугообразный инфрапателлярный разрез мягких тканей типа разреза Текстора, но проходящий по линии суставной щели. Ниже коленной чашечки пересекают lig. patellae. Далее узкой дуговой пилой распиливают надколенник во фронтальной плоскости по длине так, чтобы суставная поверхность надколенника вместе с прикрепленными к нему краями верхнего заворота сустава осталась нетронутой. Отпиленную переднюю часть надколенника вместе с сухожилием четырехглавой мышцы оттягивают кверху, обнажая таким образом весь верхний заворот, стенку заворота начинают отпрепаровывать сверху вниз от передней поверхности бедра до прикрепления к линии суставного хряща бедренной кости. Оттянув капсулу книзу, спиливают, следуя кривизне мыщелков, самый поверхностный слой суставного конца бедра (на 1 см дистальнее границы эпифизарного хряща). После этого ниже линии прикрепления суставной сумки отпиливают верхний край большеберцовой кости. Оттянув спиленные концы бедра к большеберцовой кости кпереди, осторожно отделяют скальпелем задний отдел капсулы сустава (от подлежащих тканей подколенной ямки), остерегаясь повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Выделение задней стенки капсулы производят при согнутом колене. Таким образом удаляется без вскрытия весь сустав. Острой ложечкой выскабливают отдельные очаги поражения кости. Снимают жгут, производят тщательный гемостаз, устанавливают конечность в правильном положении до полного соприкосновения резецированных поверхностей бедра и большеберцовой кости. Долотом делают расщеп в мыщелке tibia (у переднего края) и в него внедряют нижний край надколенника. Рану зашивают послойно наглухо. По показаниям в рану вводят дренаж. Накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом (с окнами для удаления дренажа) не менее чем на 3 месяца.