Неправильный выбор методики лечения

Несмотря на популярность керамических рес-тавраций, существуют противопоказания к их применению. Например, керамические ви-ниры не позволяют устранять большие проме-жутки между зубами (широкие диастемы). Ис-пользованию виниров в таких случаях должно предшествовать ортодонтическое лечение. Ра-спространенная ошибка при устранении ши-

Рис. 8-4а иЬ. Неправильное положение проксимальных границ препарирования. Проксимальные края виниров не до-ходят до контактных областей с вестибулярной стороны, что привело к непосредственной эстетической несостоятель-ности реставраций. Подобные дефекты легко выявляются при осмотре реставраций под углом (а). Однако в некоторых случаях твердые ткани проксимальных поверхностей зубов видны и под прямым углом (Ь)

роких диастем между центральными резцами

заключается в изготовлении двух слишком

больших виниров.¹⁴ Такой подход приводит к

замене одной эстетической проблемы на дру-

гую - центральные резцы становятся шире в

горизонтальной плоскости и приобретают не-

эстетичные пропорции (рис. 8-5). Поскольку

центральные резцы доминируют в улыбке, ее

общий вид ухудшается. Для гармоничного ус-

транения диастемы рекомендуется включить в

лечение всю группу передних зубов. При соче-

тании широкой диастемы с тяжелым пародон-

титом следует отказаться от использования

Рис.8-5. Устранение диастемы с помощью виниров. Нес- _{виниров.}

мотря на включение в план лечения всех четырех резцов,

диастема была устранена только за счет двух широких ви-

ниров на центральных резцах, что нарушило естес-

твенные пропорции зубов

Гюрель • Неудачи лечения

Рис.8-6. Пример неэффективной

коммуникации стоматолога и зубно-

го техника. Керамический винир на

верхнем левом боковом резце. Не-

верный выбор цвета из-за передачи в

лабораторию неправильной инфор-

мации о цвете зубов

Рис.8-7. Пример работы с не-

опытным зубным техником. Оче-

видны недостаточная квалификация

зубного техника и недостаточная

коммуникация между ним и стомато-

логом. Реставрации монохромны, от-

сутствует детализация формы и мик-

рорельефа поверхности виниров

Рис.8-8. Окклюзионное соотноше-

ние III класса, передние зубы восста-

новлены протезами с опорой на им-

плантаты. Очевидно, что попытка

удовлетворения нереалистичных по-

желаний пациента, связанных с соз-

данием дополнительной опоры для

верхней губы, привела к неблагопри-

ятному эстетическому и функцио-

нальному результату

Недостаток коммуникации с пациентом и зубным техником

Для получения высокого эстетического резуль-тата чрезвычайно важно точно знать ожида-ния пациентов. Некоторые варианты лечения могут не подходить конкретному пациенту и приведут к неудовлетворительному исходу. Поэтому, во избежание неблагоприятного ис-хода, способного повредить репутации стома-толога, следует использовать все доступные средства визуализации (компьютерная графи-ка, композитные надстройки, восковое моде-лирование, временные реставрации и т.д.) для получения одобрения пациента перед изго-товлением окончательных виниров.

Опыт стоматолога в профессиональном об-щении с зубным техником также важен для достижения успешного результата. Хорошая взаимосвязь и полное согласие с пациентом немного стоят, если врач не в состоянии пере-дать необходимые сведения зубному технику (рис. 8-6).

Зубнойтехник

Успех лечения, особенно в сложных с точки зрения эстетики случаях, невозможен без сот-рудничества с талантливым и квалифициро-ванным зубным техником, который должен уметь работать с разными керамическими мас-сами и владеть современными технологиями. Зубной техник должен стремиться к совершен-ству и обладать огромным терпением, уделяя внимание форме, микрорельефу поверхности, цвету и, особенно, окклюзии. Недостаточно подготовленный техник, скорее всего, изгото-вит плохоприпасованные, монохромные, неп-розрачные виниры без индивидуальных осо-бенностей, не способные удовлетворить даже не самых взыскательных пациентов (рис. 8-7).

Пациент

Сами пациенты могут быть причиной эстети-ческой или функциональной неудачи лече-ния. Нереалистичные ожидания пациентов,

Механическая несостоятельность виниров

незнание или непонимание ими законов кра-соты могут привести к созданию неестествен-ной улыбки. Некоторые приносят вырезанные из журналов фотографии фотомоделей или актрис и требуют такую же улыбку, несмотря на полное несоответствие черт лица или раз-мер губ. Стоматолог, пытающийся воспроиз-вести подобные нереальные запросы, обречен на неудачу.

Каждому присуще собственное, возможно даже не самое эстетичное, соотношение губ с зубами. Иногда пациенты, недовольные поло-жением губ, требуют от стоматолога создания чрезмерно массивных передних зубов для обеспечения опоры губам. Поскольку пациен-тов волнует только состояние губ, они вынуж-дают врача моделировать зубы неестественной формы. В таком случае лечение закончится не-удачей, а в отдаленной перспективе может повредить репутации стоматолога (рис. 8-8).

Хорошая коммуникация позволяет стомато-логу доходчиво объяснить пациенту негативные стороны нереалистичных требований к улыбке, не соответствующих естественному типу строе-ния лица, что позволяет предотвратить ослож-нения. При упорстве пациента в своих нереалис-тичных запросах стоматолог должен быть доста-точно мудр, чтобы отказаться от лечения.

Механическая несостоятельность виниров

Перелом винира

Керамические виниры, по сути, представляют собой хрупкие тонкие пластинки стекла, ко-торые могут легко сломаться до фиксации к зубу, что требует крайне осторожной работы с ними (рис. 8-9). Переломы реставраций после фиксации также возможны, но они происхо-дят по иным причинам.

Эмаль и дентин поверхности зуба, к кото-рой фиксируют керамические виниры,¹⁵ обла-дают разными характеристиками. Реставрации

в полости рта подвергаются функциональным окклюзионным нагрузкам. Механические пов-реждения виниров могут носить адгезивный

Гюрель • Неудачи лечения

или когезивный характер, а также возникать вследствие внутренних напряжений или внешних сил или из-за неправильного дизай-на реставраций.

Нарушение адгезии

В прошлом нарушение фиксации представля-ло собой серьезную проблему из-за несовер-шенства адгезивных систем. Однако в наши дни прогресс адгезивных технологий привел к значительному уменьшению вероятности по-

добного осложнения.⁷-⁸ Толщина и опаковость виниров определяют правильный выбор ком-позитного цемента. Кроме того, необходимо учитывать состояние зуба и параметры кера-мического винира. При наличии слишком опа-ковой керамики или винира толщиной более 1 мм рекомендуется использование компо-зитных цементов двойного отверждения.¹⁶⁴⁹

В противном случае увеличивается риск не-полной полимеризации цемента и нарушения адгезии.^7iS