Выход проксимальных отделов винира на небную поверхность
При необходимости в проксимальных облас-тях препарирование зуба может быть макси-мально расширено в небном направлении для разрушения межзубных контактов. В за-висимости от глубины размещения границы препарирования в небном направлении выде-ляют три типа препарирования в межзубных областях (рис. 7-37). Magne и Douglas1" клас-сифицировали степень препарирования прок-симальных поверхностей:
1. Малый охват - винир располагается только на вестибулярной поверхности зуба.
2. Средний охват- винир заходит в толщу ме-диального или дистального краевого греб-ня на 50 % межзубной области.
3. Большой охват - винир охватывает все проксимальные поверхности.
По данным Magne и Douglas,41 средний ох-ват является предпочтительным. В заключе-ние, авторы отметили, что выведение винира
в межзубные участки улучшает распределе-ние нагрузки в толще реставрации, подверга-ющейся нагрузке по режущему краю.41 Безо-пасность и безвредность межзубного охвата зуба виниром подтверждают и другие иссле-дователи, указывающие, что наиболее важные механические напряжения в резцах происхо-дят в щечно-язычной плоскости.182
Температурные изменения
Значительные перепады температуры, поли-меризационная усадка композитного цемента
и механическая нагрузка вызывают напряже-ние в реставрации, что приводит к образова-нию трещин.6-711 Небольшой охват винира ас-социируется с более высоким риском неудачи из-за перепадов температуры и полимериза-ционной усадки цемента.
С другой стороны, большой охват относи-тельно сложнее создать. Кроме того, такие виниры труднее изготовить и зафиксировать, они имеют хрупкие края и требуют создания пути введения. Таким образом, большой ох-ват рекомендуется только при необходимости
Препарирование режущего края
значительных изменений, например при устра-нении диастемы или «черных треугольников»
в межзубных промежутках. Данный подход требует создания четких краев реставрации (препарирования выраженного желоба) и достаточно толстого слоя керамики. Средний охват является компромиссным между эстети-ческим результатом и распределением напря-жения при изготовлении виниров для зубов с композитными пломбами III класса.183 Такой тип препарирования позволяет избежать ви-зуализации краев реставрации, а выход гра-ниц препарирования в контактную область способствует обеспечению более стабильной площадки для фиксации виниров.177
Препарирование режущего края
Существует два основные подхода к размеще-нию границ препарирования в области режу-щего края. В одном случае граница препари-рования вестибулярной поверхности заканчи-вается на режущем крае, высоту которого не уменьшают; небная поверхность остается ин-тактной. Препарированная поверхность имеет вид окна, границы которого располагаются в пределах эмали. Во втором случае режущий край подвергается незначительному препари-рованию по высоте; керамический винир пе-рекрывает его и заканчивается на небной по-верхности. Ретроспективные клинические ис-следования показали одинаковое распростра-нение обоих подходов и одинаково удовлет-ворительные результаты их использования.13"
Анализ эффективности керамических вини-ров через 2,5 года функционирования не об-наружил разницы между способами препари-рования режущего края {с перекрыванием ре-жущего края и без него).185 В настоящее время используются многие методики препарирова-ния, например: препарирование режущего края с выходом на небную поверхность, препа-рирование режущего края без выхода на неб-ную поверхность, формирование на режущем крае скоса шириной 0,5-1 мм и препарирова-ние окна в границах эмали с сохранением 1,0 мм интактного режущего края.14318
278 279
Гюрель • Атлас керамических виниров
Рис. 7-38а и b:a - предпочтительно включать в дизайн препарирования перекрывание режущего края, что позволяетповысить эстетический результат (прозрачность) и увеличить прочность винира; b - бор держат под углом 90° к режу-щему краю и иссекают необходимый объем твердых тканей
| Рис.7-39. Дизайн препарирования в | ||
| виде «окна» является наиболее кон- | ||
| сервативным | ||
| Перекрывание режущего края | тельного удаления 0,5-2 мм режущего края и | |
| расположения уязвимой небной границы ви- | ||
| Не прекращается обсуждение целесообраз- | нира в области окклюзионного контакта. Ав- | |
| ности включения режущего края в дизайн | тор согласен с целесообразностью перекры- | |
| препарирования. Некоторые авторы предпо- | вания режущего края, поскольку это позволя- | |
| читают перекрывать вин и ром режущий | ет увеличить прочность винира и сформиро- | |
| край6 0 6 1 81 и считают, I82'87-'8S что полное пе- | вать четкую посадочную площадку, что облег- | |
| рекрывание повышает прочность реставра- | чает | фиксацию реставрации. Вертикальный |
| ции, несмотря на необходимость дополни- | упор, | образующийся при незначительном |
препарировании режущего края, обеспечива-ет правильную установку винира.54
Кроме того, такой тип препарирования об-легчает создание эстетичной реставрации. Для увеличения прозрачности винира реко-мендуются иссечение режущего края на 1 мм
и сглаживание границ между поверхностями
(рис. 7-38).60 Фотоэластичный анализ распреде-ления нагрузки в двух плоскостях подтверждает, что описанный вид препарирования повышает устойчивость реставраций к переломам режу-
щего края.182 Напряжение внутри винира снижа-ется благодаря распределению окклюзионной нагрузки на большую площадь поверхности.
Следует отметить, что режущий край необ-ходимо включать в границы препарирования только при наличии для этого эстетических или функциональных показаний.бг'184189190
Препарирование окна
Напротив, в ряде исследований in vitro риск когезивных переломов виниров, перекрыва-ющих режущий край, оказался выше.18619' Ав-торы отметили, что препарирование окна в пределах эмали увеличивает устойчивость реставраций к аксиальной нагрузке. Таким об-разом, данный дизайн препарирования следу-ет предпочитать для обеспечения высокой прочности (рис. 7-39).
Ориентиры
Особенности препарирования режущего края зуба зависят от цели лечения: коррекции ок-клюзии, обеспечения высокого эстетического результата или увеличения ретенции. В лю-бом случае стоматологу необходимы ориен-тиры положения режущего края, в роли ко-торых наиболее часто используются соседние зубы, особенно если последние не подлежат препарированию. В противном случае ис-пользуемый в качестве ориентира зуб следует препарировать в последнюю очередь.3 При отсутствии таких ориентиров оптимальным является использование пробных реставра-ций с силиконовым шаблоном.
Препарирование режущего края
Когезивные переломы
Высокая функциональная нагрузка на режу-щий край может приводить к когезивным пе-реломам виниров.193 Считалось, что для повы-шения прочности винира границы препариро-вания необходимо делать в виде желоба.58 Фотоэластические исследования показали, что при перекрытии режущего края за счет широкого вертикального упора, противосто-ящего нагрузкам, снижается концентрация напряжений в режущем крае.182 Автор пред-почитает сошлифовывать режущий край зуба на 1,5-2,0 мм относительно будущего режу-щего края винира. Это увеличивает прочность
и эстетичность реставрации. Только такое препарирование позволяет обеспечить плав-ный переход прозрачности и добиться опти-мального эстетического результата.
Прямой уступ
В области режущего края вместо препариро-вания желоба, который может ослабить рес-таврацию (см. Препарирование небной поверх-ности), следует создавать торцевой уступ.103 Однако в случаях, когда длина препарируемого зуба равна длине будущего винира режущий край необходимо укоротить на 1,0-1,5 мм, что позволяет обеспечить толщину режущего края после препарирования в вестибулярно-оральном направлении 2,0 мм. Плоская по-верхность режущего края, перпендикулярная вестибулярной поверхности, создается на 2,0-2,5 мм апикальнее режущего края, обес-печивая оптимальную высоту и форму культи.91
Большое значение имеет состояние небной поверхности препарируемого зуба. Небная граница препарирования не должна прохо-дить в области фасеток стираемости; кроме того, не рекомендуется проводить границу препарирования в зоне выраженных контак-тов. При лечении пациентов со стираемостью режущего края требуется, чтобы культя препа-рированного зуба была на 2,0-2,5 мм короче планируемой высоты реставрации.10 Соответ-ственно, если существующая высота коронки зуба на 1,5 мм меньше высоты предполагаемой
Гюрель • Атлас керамических виниров
| Рис. 7-40. Острый горизонтальный край на режущей тре- | Рис. 7-41. Перед завершением препарирования повторно |
| ти препарированной культи зуба сглаживают среднеабра- | проверяют степень удаления твердых тканей режущего |
| зивным алмазным бором | края |