Острая кишечная непроходимость

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

(Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

Медичного факультету)

Запорiжжя 2015 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Цель занятия: на основании знаний анатомии, нормальной и патологи­ческой физиологии, представления об этиологии и патогенезе, клиники раз­личных форм острой непроходимости кишечника, студент должен овладеть методикой обследования больных, уметь диагностировать данное заболева­ние, провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирурги­ческими заболеваниями органов брюшной полости, правильно построить клинический диагноз, обосновать план обследования больного, выбрать наиболее оптимальный метод лечения, как консервативного, так и опера­тивного.

S

Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:

1. Анагомо-физиологические особенности тонкого и толстого кишечника.

2. Определение и статистика острой непроходимости кишечника.

3. Классификация данной патологии.

4. Этиология и патогенез острой кишечной непроходимости (ОКН).

5. Патологоанатомические изменения при различных формах ОКН.

6. Клиника развития и течение ОКН.

7. Диагностика и дифференциальная диагностика заболевания.

8. Осложнения острой кишечной непроходимости.

9. Причины ошибок и запоздалой диагностики кишечной непроходимости.

10- Принципы лечения различных форм острой кишечной непроходи­мости и ее осложнений,

i I. Основные методы операций, возможные осложнения хирургическо­го лечения, принципы ведения послеоперационного периода.

Вопросы для контроля исходного уровня студентов

1. Определение непроходимости кишечника.

2. Классификация ОКН (по В.И.С"тручкову,Э.В.Луцевичу,1982; по Ус­пенскому, 1986).

3. Причины развития острой непроходимости кишечника.

4. Каковы общие патофизиологические нарушения при ОКН?

5. При какой форме ОКН наиболее выражены изменения и чем они ха­рактеризуются?

6. Каковы ведущие симптомы ОКН?

7. Какие периоды выделяют в течении ОКН?

8. На каких данных основывается диагноз OKI)?

9. Основные принципы оперативного лечения ОКН? !0. Виды обтурацно5жой непроходимости кишечника и этиологические факторы, ее вызывающие.

11. Причины заворота кишок.

12. Определение инвагинации кишок.

13. Что вызывает динамическую кишечную непроходимость?

14. Формы динамической кишечной непроходимости.

Эталоны ответов на вопросы для контроля исходного уровня знаний:

1. Кишечная непроходимость - заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения (пассажа) содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

2. Одним из наиболее важных этапов в создании современных класси­фикаций ОКН явилось предложение E.Wabt (1869) делить все формы острой кишечной непроходимости на две основные группы: странгуляционную (stranguiatio - удавление, удушение) и обтурационную (obturatio - закупорка) непроходимость.

При странгуляционной непроходимости нарушается не только пассаж содержимого кишки, но и кровоснабжение ее, поскольку в патологический процесс вовлекается кишка вместе с брыжейкой.При обтурационных формах наступает только закрытие просвета кишки.

Наиболее удобной, простой и целесообразной считается классификация В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича (1982):

/. Динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая непроходимость;

б) паралитическая непроходимость.

II. Механическая непроходимость:

а) странгуляционная непроходимость (заворот,узлообразование, внут­реннее ущемление);

б) обтурационпая непроходимость (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копро-стаз);

в) смешанные формы странгуляционной и. обтурационной непрохо­димости (инвагинация, спасчная непроходимость).

Классификация кишечной непроходимости по Л.В.Успенскому (1986):

Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие ос­новные группы:

1. По происхождению - на врожденную и приобретенную. К врожденной непроходимости кишечника относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишок, заднепроходного отверстия.

2. По механизму возникновения - на механическую и динамическую. Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурацион-

ную (без сдав-ления сосудов брыжейки), странгуляционную (со сдавлением

сосудов) и сочстанную (комбинацию обтурации со странгуляцией - инваги-

нация).

По уровню непроходимости - на высокую(тонкокишечную) и низкую

(толстокишеч-ную). По клиническому течению - на полную и частичную, на

острую и хроническую.

3. ОКН обусловливается многими причинами: врожденными анома­лиями развития кишечника, наличием спаек, тяжей, сращений, способст­вующих патологическому положению кишечника и его брыжейки; образованиями, находящимися в просвете кишки (инородное тело, каловый камень); наличием опухоли, исходящей из стенки кишки или соседних орга­нов; нарушениями функционального состояния кишечника в результате дли­тельного голодания ("болезнь голодного человека" по С.И.Спасокукоцкому, 1909); расстройствами нервной регуляции моторной деятельности кишечни­ка, определяющие спастическое или паралитическое состояние его (парез кишечника после операции); заворотом кишки вследствие поворота кишеч­ной петли вокруг оси брыжеечных сосудов; внедрением петли кишки в про­свет нижележащей (инвагинация); образованием узла из петель кишок;

ущемлением кишки в "воротах" грыжи, кармане, щели и т.п., могущими воз­никать при бурной перистальтике свободного отдела кишечника, нижеле­жащий отрезок которого фиксирован, сужен или же паралитически расширен и обездвижен.

4. Общие патофизиологические нарушения при ОКН вызваны в основ­ном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройством кислотно-щелочного, состояния (КЩС), интоксикацией и действием бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости, а' также от сроков, прошедших от начала заболевания.

При обтурационной непроходимости основными факторами, опреде­ляющими тяжесть общего состояния больных, являются потери большого количества воды, электролитов и белка как со рвотными массами, так и де­понирование их в просвете ЖКТ.

5 Наиболее выраженные изменения происходят при странгуляционной непроходимости кишечника.Они характеризуются нарушениями кровооб ращения и лимфооттока, альтернативно-деструктивными процессами и вос­палительными реакциями. Степень изменений стенки кишечника зависит от сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Наиболее вы­ражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте локализации странгуляциоиных борозд и в приводящем отделе кишки.

6. Ведущие симптомы ОКН: схваткообрзные боли (появляются в мо­мент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости), рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной в зависимости от

вида и характера непроходимости, уровня ее и сроков, прошедших от начала заболевания.

7. В течении ОКН выделяют 3 периода:

I - начальный - определяется при странгуляционной непроходимости

(преобладаю! болевой синдром и общие расстройства рефлекторного харак­тера);

II - промежуточный (преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белково­го обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов);

III - терминальный - период перитонита и тяжелого токсикоза (наблю­даются тяжелые нарушения всех жизненно важных органов; часты необра­тимые нарушения гомеостаза).

8. Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования. Особое значение имеет R-догическое исследование, которое должно быть произведено после того, как только возникнет подозрение на непроходимость кишечника.

9. Основные принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:

1) ликвидация механического препятствия или создание обходного пути

для пассажа кишечного содержимого;

2) удаление некротизированных или подозрительных на некроз участ­ков кишечника;

3) разгрузка дилатированною участка кишечника, способствующая

восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и

перистальтики.

10. Артерио-мезентериальная непроходимость, обтурация желчными

камнями, закупорка каловыми камнями, обтурация кишечника опухолью.

11. Среди причин заворота кишки выделяют предрасполагающие (вро­жденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальро-тацию, рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так я приобретенного характера, резкое похудание с исчезно­вением жировых прослоек между листками брыжейки) и производящие: вне­запное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель); алиментарные факторы: нерегулярное пи­тание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишечника боль­шим количеством пищи.

12. Инвагинация - вид непроходимости кишечника, заключающийся во

внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележаищй (нисходящая инва-гинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инва-

гинация) встречается редко.

13. Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения

нейрогуморалыюй регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятсвующих нормальному продвижению кишеч­ного содержимого, при этом нет.

14. Паралитическая кишечная непроходимость, спастическая.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТАТИСТИКА

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острая кишечная непроходимость (ОКН) относится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высо­кую летальность среди больных, оперированных по поводу "острого живо­та". ОКН является тяжелым заболеванием со своеобразным патологическим процессом, при котором прекращается продвижение (пассаж) содержимого по кишечнику.

С давних времен, еще в трудах Гиппократа, встречается описание ки­шечной непроходимости, которую определяли как "ileus", что в переводе с греческого означает "заворот". В то же время известно, что кишечная непро­ходимость может возникать не только от заворота, по и от других причин. С течением времени под термином "ileus" стали понимать любой вид непрохо­ димости. Больные с ОКН составляют 1,2-1,8% больных, поступающих в хи­рургические отделения, и 9,4-9,8% больных с острыми хирургическими забо­леваниями органов брюшной полости.

Число наблюдений ОКН наибольшее в летние и осенние месяцы. Чаще острая кишечная непроходимость бывает у мужчин (66,4%). Частота острой кишечной непроходимости объясняется весьма широким распространением спаечной болезни, аномалиями развития органов брюшной полости и нали­чием других нередких заболеваний, способных вызвать механическую или динамическую непроходимость кишечника. Летальность при ОКН колеблет­ся в пределах 4-30%. Основной причиной стойко сохраняющейся высокой летальности являются недостатки санитарно-просветительной и организа­ционной работы. От 23 до 78,4% больных ОКН оперируются после 24 ч оз­начала болезни.

Классификация. До настоящего времени нет единой классификации острой кишечной непроходимости. А такая классификация необходима, особенно для практического врача. Все современные классификации содер­жат основные данные, исходящие из этиологии и патогенеза острой кишеч­ной непроходимости.

Для практической работы удобна и проста классификация, предложен­ная М.И.Шала-евым и М.А.Труниным (Л.,1983). В ней хорошо систематизи­рованы отдельные формы заболевания, включающие в себя тяжесть клинического течения и указание на проведение своевременного оператив­ного лечения.