Открытые повреждения живота

Открытые повреждения живота, как правило, являются следствием ог­нестрельных (пулевые, осколочные) или колото-резаных (нож, стилет, кин­жал, штык) ранений. Они делятся на две большие группы: не проникающие в брюшную полость (без нарушения целости брюшины) и проникающие (с нарушением целости брюшины).

Проникающие ранения живота, в свою очередь, подразделяются на проникающие ранения брюшной полости с повреждением органов живота и проникающие ранения брюшной полости без повреждений органов живота.

На догоспитальном этапе любое открытое повреждение живота следует считать серьезной травмой и после наложения повязки, проведения основ­ных лечебных мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важ­ных функций организма, пострадавшего необходимо доставить в дежурный хирургический стационар.

В дежурном хирургическом стационаре одновременно с полным ком­плексом противошоковой терапии должны быть проведены диагностические мероприятия, направленные на исключение или подтверждение диагноза проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов.

Принятие решения на догоспитальном этапе о том, что ранение живота непроникающее, и оставление пострадавшего дома или на месте происшест­вия после его осмотра и оказания медицинской помощи является грубейшей тактической ошибкой.

В приемном или хирургическом отделении стационара пострадавшие с ранениями живота подлежат обязательному динамическому наблюдению.

Существуют достоверные признаки проникающего ранения живота, к которым относится истечение из раны желчи, кишечного содержимого, кала и мочи.Неуклонное нарастание признаков перитонита или острой внутрен­ней кровопотери, как правило, свидетельствует о проникающем ранении живота. В последние годы некоторые клиницисты полагают, что диагноз проникающего ранения брюшной полости можно подтвердить с помощью простого рентгенологического метода исследования -вульнерографии.

Оно выполняется следующим образом. Производится туалет раны. В последнюю вводится катетер и через него с помощью шприца раневой канал заполняется любым водорастворимым контрастным веществом. Выполняет­ся R-графия в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное ве­щество затекает в свободную брюшную полость.

Однако ряд хирургов полагает, что вульнерография не всегда может помочь в проведении дифференциальной диагностики между проникающим и непроникаюшим ранениями живота, т.к. извилистый ход раневого канала, смещение мышечных пластов передней брюшной стенки относительно друг друга при их сокращении нередко препятствуют распространению контраста вглубь по ходу раневого канала и не позволяют выполнить последний на всем его протяжении.

Известно, что каждая рана живота подлежит первичной хирургической обработке. Отсюда лучшим методом дифференциальной диагностики между непроникаюшим и проникающим ранением брюшной полости при отсутст­вии явных признаков повреждения органов живота (нерп i они га, ociporo внутреннего кровотечения) является первичная хирургическая обработка раны с ее тщательной ревизией.

При наличии явных признаков перитонита или прогрессирующего внутреннего кровотечения ревизию брюшной полости рекомендуется осуще­ствлять из срединного разреза с одновременным проведением интенсивной терапии и соблюдением следующих правил:

- при наличии в брюшной полости крови прежде всего необходимо отыскать источник кровотечения и остановить последнее;

- собрать и реинфузировать кровь с непременным учетом показаний и противопоказаний к проведению этой операции;

- осуществить тщательный осмотр всех органов живота в ciporo опре­деленной последовательности, а именно: печень - подпеченочное провстран-ство - желчный пузырь — печеночно-двенадцатипсрстная связка внутрибрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки - передняя стенка желудка - селезенка - рассечение желудочно-поперечно-ободочной связки -задняя стенка желудка - поджелудочная железа - тонкая кишка от связки Трейца до илеоцекального угла -толстая кишка (восходящая, печеночный угол, поперечная, селезеночный угол, нисходящая, сигмовидная, прямая) -• мочевой пузырь - матка с придатками. При наличии подозрения на повреж­дения внебрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки и головки подже­лудочной железы осуществляется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Завершается обследование осмотром почек;

- по ходу ревизии найденные повреждения закрываются и отмечаются небольшими марлевыми салфетками, которые укрепляются мягкими кишеч­ными жомами.

Только после этого составляют план операции, включающий в себя наиболее простые и эффективные реконструктивно-восстановительные опе­рации, направленные прежде всего на спасение пострадавшего, санацию и рациональное дренирование брюшной полости.

Эти правила ревизии брюшной полости при повреждениях живота сле­дует строго г< "''очно со^чюлат¹! также поп провс.юпп!' вмепзтст.с^в "^ по­воду закрытых повреждений живота и его органов.

Наиболее рациональные и эффективные пособия, выполняемые по по­воду повреждений печени, селезенки, поджелудочной железы, забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, почек, мочевого пузыря описаны выше в соответствующих разделах.

Остается только в общих чертах остановиться на оперативных вмеша­тельствах, осуществляемых по повду повреждений полых органов живота.

При ранениях желудка необходимо после освежения краев раневых от­верстий ушить последние двухрядным швом. То же следует сделать при изо­лированных ранениях топкой кишки, располагающихся на значительном расстоянии друг от друга.