СЛАЙД 16. Клиническая картина

N ДС – Респираторный дистресс-синдром – Пневмония – Сепсис – БЛД

N ССС – ОАП, ООО - ВПС

N ЖКТ – Язвенно-некротический энтероколит – Перфорация кишечника – Перитонит - Сепсис

N Гипербилирубинемия – Билирубиновая энцефалопатия

N ЦНС – ПП ЦНС – Внутричерепные кровоизлияния – ПВЛ - ДЦП

N Глаза – Ретинопатия – Потеря зрения-слепота

N Ранняя (первые 2 мес. жизни) и поздняя анемия недоношенных (после 3 мес.)

N Остеопения недоношенных

Слайд 4. Терминология.

Недоношенным считается ребенок, родившийся ранее 37 полных недель беременности. Как правило, он имеет массу 2500г и менее, рост 45 см и менее.

Слайд 5. Все дети, родившиеся с массой тела менее 2500г (вне зависимости от срока гестации) считаются новорожденными с «малой массой тела». Среди них выделяют:

2500-1500г – дети с «низкой массой тела» (НМТ)

1500-1000г – дети с «очень низкой массой тела» (ОНМТ)

<1000г – дети с «экстремально низкой массой тела» (ЭНМТ)

Слайд 6. Согласно приказу МЗ РФ № 318 медицинская статистика учитывает всех детей, родившихся живыми, начиная с 22 недель гестации с массой тела 500г и более, длиной тела – 25 см и более.

Однако, дети, родившиеся ранее 28 недель беременности, с массой тела менее 1000г и длиной тела менее 35 см в органах ЗАГС регистрируются только если они прожили 168 часов (7 суток). С 2012 года планируется полный переход к критериям ВОЗ и в органах ЗАГС будут учитываться все живорожденные вне зависимости от продолжительности жизни.

Слайд 7.

Код по МКБ-10

N Р07 Расстройства,связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении

N Р07.0 Крайне малая масса при рождении

N Р07.1 Другие случаи малой массы при рождении

N Р07.2 Крайняя незрелость

N Р07.3 Другие случаи недоношенности

Слайд 8. Классификация. Как формулировать диагноз.

Степень недоношенности определяется сроком беременности к моменту рождения ребенка. При постановке диагноза недоношенности необходимо указать срок гестации к моменту рождения ребенка (в неделях).

Слайд 9. Для правильной оценки маловесных новорожденных следует использовать графики соотношения веса тела и срока беременности, т.е. центильные таблицы.

Слайд 10. По соотношению массы тела и гестационного возраста (по таблицам) все дети делятся на 3 группы:

• большие для данного возраста (БГВ)

• соответствующие данному гестационному возрасту (СГВ);

• малые для данного гестационного возраста (МГВ).

В последнем случае в диагнозе отражается не только недоношенность, но и вариант и степень ЗВУР.

Слайд 11. Для правильной оценки физического и психомоторного развития недоношенного ребенка используется термин «постконцептуальный возраст» - предполагаемый общий (т.е. гестационный +постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Значим в первые 6 месяц жизни.

Пример: родился в сроке 30 недель.

Прожил – 1.мес. 2 нед (6 недель)

ПКВ – 30+6=36 недель.

Особенно важна оценка развития в соответствии с постконцептуальным возрастом у детей с ОНМТ и ЭНМТ.

Откоррегированный возраст (после 6 месяцев) – возраст с вычетом недостающего количества недель внутриутробной жизни, раньше которого он родился до радлежащего срока доношенности.

Пример: родился в сроке 28 недель (40-28=12 нед. или 3 месяца)

прожил – 7 месяцев

ОВ=7 мес.-3 мес.=4 месяца.

Слайд 12. Причины преждевременных родов.

I. Социально-экономические факторы риска:

• отсутствие или недостаточность медицинской помощи

• некачественное питание

• неудовлетворительные материально-бытовые условия

• профвредности

• вредные привычки

• нежелательная беременность

Слайд 13. II. Социально-биологические факторы:

• возраст матери и отца

• предшествующие аборты, особенно криминальные; число абортов

• беременность после родов

• генетическая предрасположенность

• многоплодная беременность

• экстракорпоральное оплодотворение

Слайд 14. III. Клинические факторы

(определяются состоянием здоровья матери и плода)

• хронические соматические заболевания

• эндокринная патология матери

• гинекологические заболевания

• патология беременности

• физическая и психическая травма

• Rh-конфликт

• ХФПН

• ВУИ плода

• ВПР плода (как результат воздействия вредных факторов)

• хромосомные аномалии

Слайд 15. Фотография

СЛАЙД 16. Клиническая картина.

При осмотре недоношенного ребенка могут быть выявлены внешние признаки незрелости:

1. МАЛЫЕ РАЗМЕРЫ. Малый рост, пониженное питание. Подкожно-жировой слой развит слабо, кожа суховата, собирается складками. Несмотря на пониженное питание, даже самые маловесные недоношенные не выглядят дистрофичнымии истощенными.

2.НЕПРОПОРЦИОНАЛЬНОЕ ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ. У недоношенного ребенка относительно большая голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.

3. Мозговой череп преобладает над лицевым, малый родничок и швы открыты, кости черепа «податливы».

4. Ушные раковины мягкие, легко подворачиваются.

5. ВЫРАЖЕННАЯ гиперемия кожных покровов. Больше свойственна плодам.

6. ВЫРАЖЕННОЕ ЛАНУГО. Пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.

7. НЕДОРАЗВИТИЕ грудных желез. Соски широко расставлены. Очень часто отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Нет сформированной ареолы.

8. ЗИЯНИЕ половой щели. У девочек вследствие недоразвития больших половых губ ЗИЯЕт половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, клитор хорошо виден.

9. У мальчиков – яички не опущены в мошонку.

10. У части детей наблюдается экзофтальм. Может быть недоразвитие ногтей. Часто отмечается расхождение прямых мышц живота и наличие пупочной и паховой грыж.

Помимо внешних признаков, недоношенного ребенка отличает общая морфо-функциональная незрелость всех органов и систем.

Наибольшей незрелостью к моменту рождения отличается центральная нервная система.Незрелость ЦНС усугубляется действием неблагоприятных факторов, которые привели не только к преждевременным родам, но и к длительной гипоксии плода.

Характерны вялость, гиподинамия, мышечная гипотония, гипорефлексия, в том числе и снижение сосательного и глотательного рефлексов. Отсутствие доминирующей роли коры головного мозга приводит к преобладанию подкорковой деятельности: движения ребенка некоординированные, атетозоподобные, отличаются вздрагивания с общей реакцией тела. Физиологические рефлексы (при отсутствии поражения ЦНС) достаточно хорошо вызываются.

Крайне не совершенна система терморегуляции:недоношенные дети быстро охлаждаются и также легко и быстро перегреваются.

Предрасполагают к охлаждению:недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, отсутствие в нем «бурого жира», большая поверхность тела по отношению к массе ребенка, способствующие повышенной теплоотдаче.Наряду с этим снижена продукция тепла, что связано с низким уровнем окислительно-восстановительных реакций, малой двигательной активностью мышц и низкой калорийностью пищи в первые недели жизни.

Возможность перегреванияобусловлена несовершенством деятельности центра терморегуляции, недостаточной реакцией кожных сосудов и недоразвитием потовых желез.

Дыхательная система.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью, что определяет особенности бронхо-легочной патологии у недоношенных детей. Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, особенно в носовых ходах, слизистая богата сосудами, что способствует развитию отека и экссудации. Грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, много хрящевых соединений, мышечный слой развит слабо, поэтому часто отмечается втяжение межреберий, западение грудины.

Легкие характеризуются недоразвитием альвеол и утолщением межальвеолярных перегородок. Хорошая васкуляризация легких, малая эластичность сосудов, низкая растяжимость легких способствуют развитию застойных явлений и отека легких.

Дефицит выработки сурфактанта, недостаточная его зрелость (бронхиальная зрелость наступает к 35 неделе), быстрая инактивация определяют склонность к развитию РДС (респираторного дистресс-синдрома).

Незрелость дыхательного центра определяет лабильность частоты дыхания недоношенного и наличие кратковременных (1-2 сек.) апноэ. Средняя частота дыхательных движений – 40-60 в мин.

Сердечно-сосудистая системаявляется достаточно зрелой, однако, ритм сердечных сокращений из-за незрелости ЦНС очень лабилен (от 120 до 160 сердцебиений в мин.). Возможно длительное (2-6 мес.) функционирование право-левого шунта плодного кровообращения (ООО, ОАП), особенно у детей, перенесших РДС.

Артериальное давление более низкое, чем у доношенных, не превышает 65/25 мм рт. столба.

Незрелостью гипоталамуса и сосудистого центра можно объяснить склонность к «мраморности» кожных покровов и появлению симптома Арлекина.