Парацетамолсодержащие препараты

Колдрекссодержит 500 мг парацетамола, 5 мг фенилэфрина гидрохлорида, 25 мг кофеина, 20 мг терпингидрата и 30 мг витамина С. Назначается взрослым по 2 табл. 4 раза в день до выздоровления.

Лемон колдрекс паудерсвыпускается в пакетиках, содержимое которых растворяется в горячей воде. Назначается по 1 пакетику 4 раза в день. Блекка-рант колдрекс паудерссодержит экстракт черной смородины, назначается по той же методике.

Колдакт(колгейт) назначается взрослым по 1 капе, утром и вечером, детям до 6 лет - по 1/2 ч. л. 3 раза в день, детям старше 6 лет - по 1 ч. л. 3 раза в день.

Дрилл-ринит(Drill rhinites). 1 капсула содержит 120 мг псевдоэфедрина хлор гидрата. Механизм дей­ствия. Симпатомиметик. Суживает сосуды и суще­ственно уменьшает отечность слизистых; снижает явления заложенности носа. По сравнению с эфед­рином в значительно меньшей степени вызывает та­хикардию и повышает артериальное давление, в меньшей степени стимулирует центральную нервную систему. Противопоказан детям до 12 лет, в периоды беременности и лактации, при аллергии на псевдо­эфедрин. Несовместим с ингибиторами МАО. Отно­сительные противопоказания: стенокардия, гипер-тензия, тиреотоксикоз, аденома предстательной же­лезы. Способ применения: желатиновую капсулу проглатывают, не разжевывая, и запивают стаканом воды. Средняя доза -1 капсула 2 раза в день (утром и вечером). Продолжительность действия одной кап­сулы - от 8 до 12 ч. Как правило, длительность лече­ния не более 5 дней.

Дрилл-фариигит(Drill Maux de gorge). Пастил­ки: рекомендуется медленно сосать пастилку без раз­жевывания. Взрослым - 1 пастилка 4 раза в день с интервалом не менее 2 ч; детям старше 6 лет - 1 па­стилка 2-3 раза в день с интервалом не менее 4 ч, до 5 дней. Аэрозоль: взрослым - от 1 до 6 ингаля­ций в день; детям старше 12 лет - от 1 до 3 ингаля­ций в день, до 5 дней.

Рациональные сочетания:этиотропный препа­рат + симптоматическое средство; патогенетический препарат + симптоматическое средство.

При необходимости лечения фоновой патоло­гиинадо учитывать, что ряд препаратов обладают свойствами индукторов эндогенного интерферона.Это теофиллин, эуфиллин, дипиридамол, кофеин, па­паверин, но-шпа, дибазол, кордарон. Если пациент болеет гриппом или другими ОРВИ и имеет фоно­вые болезни, при наличии показаний следует исполь­зовать один из перечисленных препаратов.

Гомеопатические методы. Темноглазым сангви­никам, темноволосым, мускулистым помогает Асо-nitum napellus ДЗ, Д5, Д12 через каждые 30 мин при появлении пота. Крепким, сухощавым, энергичным, добросовестным, раздражительным назначается Brionia в виде тинктуры ДЗ. При выраженной инток­сикации с «отупением», тяжестью в веках показан Gelsemium sempervirens ДЗ, 3 или Bartisia ДЗ, 3. Если болезнь начинается постепенно, выбирается Rhus ДЗ, 3, 6, при суставных болях - Eugatorium ДЗ, 3, 6, 12.

Фарингит, ларингит, трахеит уступают Jodum ДЗ, 3, при трудноотделяемой скудной мокроте показан

Острые вирусные инфекции респираторного тракта

Antimonium tartaricum 6, при сухом надсадном каш­ле - Causticum 3, 6, при сухом кашле с «першением» в горле - Ammonium bromatum ДЗ, Д6, при «лающем» кашле - Stincta ДЗ, Д6. Если мокрота хорошо отде­ляется, назначается Belladonna ДЗ или Rumex 2, 3. Belladonna хорошо сочетается с Ipecacuanha, Aconi-tum, Brionia, Arsenicum. Комплексный гомеопатичес­кий препарат «Афлубин»фирмы «Рихард Биттнер» содержит генциану, аконит, брионию, фосфорнокис­лое железо, сакролактовую кислоту. Назначается по 10-20 капель в столовой ложке воды, вначале через 30 мин, затем через 1 ч до улучшения, в последую­щем 3-4 раза в день до выздоровления.

Инфлюцид(Influcid), комбинированный препа­рат в таблетках по 250 мг, капли во флаконах по 30 и 100 мл. Содержит аконит, гельземин, ипекакуану, фосфор, брионию, эупаториум. В острых случаях на­значается по 1 табл. (10 кап.) через 30 мин -1ч, че­рез 12 ч - по 1-2 табл. (10-20 кап.) 3-4 раза в день до выздоровления. В период эпидемий для профилак­тики болезни - по 1-2 табл. (10-20 кап.) 3 раза в день.

Инфлюцид-1 содержит зверобой, дамиану, каль-карея йодатум. Назначается сублингвально по 4 кап. на прием через 2 ч (3 дня); в последующие 4 дня по 4 кап. 4 раза в день; затем по 4 кап. утром и вечером до 2 нед.

Детям назначается Беби-инфлюцид-1 по 2 кап. до еды через 1 ч (2 дня); по 2 кап. до еды через 2 ч (2 дня); по 2 кап. 3 раза в день (3 дня). Перед упот­реблением Инфлюцида-1 и Беби-инфлюцида-1 фла­коны необходимо встряхнуть!

Флу (Flu), подъязычные таблетки, содержащие Ас. carbolicum, Sticta pulmonaria, Triosteum perfolatum, Aviare, Influenzium. Назначается по 1 табл. под язык каждые 15 мин в течение часа, затем по 1 табл. каж­дые 30 мин - 2 ч, в дальнейшем по 1 табл. 3-4 раза в день до выздоровления.

Гомотоксикологические методы. Грипп-Хель(Gripp-Heel) по 1 табл. под язык через каждые 15 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день; в инъекциях в остром периоде ежедневно по 1,1 мл, затем по 1,1 мл 1-3 раза в нед.

Местная терапия:Euphorbium compositum S (капли в нос), свечи Viburcol при высокой лихорад­ке. Симптоматическая терапия:Aconitum-Homac-corol при выраженном фарингите, Naso-Heel в кап­лях при рините, синусите, Tartephedreel в каплях при ларингите, трахеобронхите. Eucalyptus-injeel forte no 1,1 мл ежедневно или в виде «питьевых ампул» (со­держимое ампулы на стакан воды, выпить в течение дня) - при фарингите, ларингите, трахеите; Rupato-rium perfollatum-injeel forte S по той же методике (грипп, ОРВИ с болями в мышцах конечностей); Rupatorium-injeel forte S (при ОРВИ, рините, сину­сите, евстахиите) по той же методике; Farfara-injeel forte по той же методике (при ОРВИ с упорным су­хим кашлем); Kalium chloratum-injeel forte по той же методике (при евстахиите).

Лечение бактериальной суперинфекции

Аллопатические методы*При бактериальных фарингитах, тонзиллитах, ларингитах, трахеитах, бронхитах предпочтительны местные методы.

Аэрозоль «Биопарокс» назначается по 4 вдоха через 4 ч, до 7-10 дней. Можно воспользоваться класси­ческими методами антибиотикотерапии (пеницилли-ны, макролиды и др.).

При фарингите, ларингите с бактериальной су­перинфекцией можно назначать ингаляции аэрозо­ля, в состав которого входят стрептомицин, эфедрин, гидрокортизон 1 раз в день в течение 5-7 дней, затем масляные ингаляции 1 раз в день (5-7 дней).

Гомеопатические методы. При симптоматике тонзиллита- Тонзилотрен (Tonsilotren), таблетки по 250 мг. Содержит атропин, гепарсульфур, кали-ум бихромикум, силицея, меркуриус Бийодатус. В острых случаях по 1-2 табл. каждый час в течение 1-2 сут. до улучшения, далее по 1-2 табл. 3 раза в день до выздоровления. Побочные эффекты: повы­шенное слюноотделение.

При симптоматике параназального синусита-Циннабсин (Cinnabsin), таблетки по 250 мг под язык. Содержит циннабарис, гидрастик, калиум бихроми­кум, эхинацею, бариум хлоратум. Назначается в ост­рых случаях по 1 табл. каждый час до улучшения, затем по 1-2 табл. 3 раза в день до выздоровления.

При фарингите, ларингитепоказан Ларипронт (Laripront), лизоцим. Назначается по 1 табл. через 2 ч, рассасывать во рту.

Симптоматическая фитотерапия. При явле­ниях фарингита - полоскание раствором борной кис­лоты (1 ч. л. на стакан теплой воды), 3-4 раза в день, или слаборозовым раствором марганцевокислого калия, или настоями шалфея, ромашки, эвкалипта, календулы. Внутрь рекомендуются морковный сок с медом в соотношении 1:1, или редька с медом 1:1, или луковый сок с медом 1:1 по 1 ч. л. 3-4 раза в день. Геделикс (Gedelix) капли, Hedera helix; Геде-ликс сироп. Назначается по 25-30 кап. 3 раза в день, сироп - по 5 мл 3 раза в день.

Особенности лечения гриппа и ОРВИ у бере­менных.Не применяются ремантадин, арбидол. Можно использовать интерферон, γ-глобулины, ас­корбиновую кислоту, парацетамол. При возникнове­нии бактериальных осложнений запрещается приме­нение сульфаниламидов, триметоприма. Можно на­значать пенициллины, цефалоспорины, биопарокс.

Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста.Желательно назначение γ-гло-булинов, полиглобулинов, интерферона. При сопут­ствующей хронической бронхолегочной патологии с первого дня болезни назначаются антибиотики груп­пы пенициллина или макролиды. Симптоматическая терапия: витамины, сосудистые аналептики. В ходе лечения обязателен контроль диуреза (опасность де­компенсации при латентной хронической почечной недостаточности!).

Амбулаторная пульмонология

Экспертиза временной нетрудоспособности.

При гриппе и ОРВИ с легким течением пациент не­трудоспособен 5-7 дней, при среднетяжелом течении болезни - до 10-11 дней, при тяжелом течении и ги­пертоксических формах гриппа - до 30-40 дней. Если грипп с легким течением или ОРВИ осложнились пневмонией, параназальным синуситом, либо в ис­ходе вирусной инфекции обострились хронические заболевания (пиелонефрит, бронхит и др.), сроки нетрудоспособности определяются тяжестью тече­ния этих заболеваний и степенью декомпенсации функции органов.

Реабилитационная терапия

Критерии диагноза послевирусная астения:

• нарушения памяти, внимания;

• признаки хронического фарингита;

• болезненные шейные лимфатические узлы;

• полиартралгии;

• «новая» для больного головная боль;

• «неосвежающий» сон;

• усталость, недомогание после физической на­
грузки.

Все эти симптомы сохраняются до 6 мес. В лечении послевирусной астении используют­ся витамины, микроэлементы, иммуномодуляторы, ацетилкарнитин, антидепрессанты, иглорефлексоте-рапия, психологическая коррекция, симптоматичес­кие средства (парацетамол, нестероидные противо­воспалительные препараты и др.).

При синдроме послевирусной астении эффектив­ны кемантан, арбидол, эхинацин.

Кемантаннормализует гуморальный и стиму­лирует клеточный иммунитет, механизмы противо­вирусной защиты, является мягким психостимуля­тором. Назначается в дозе 200 мг 3 раза в день после еды (10-14 дней); после перерыва в 2 недели - по­вторный курс (способы применения арбидола, эхи-нацина - см. «Иммунореабилитация»).

Из гомеопатических средств при «слабости, ис­черпании жизненных соков» назначается China Д2, 6, 12. Светлокожие, пухлые, «сырые» субъекты, чье самочувствие ухудшается в полнолуние, с экссуда-тивным диатезом в анамнезе, реже болеют ОРВИ при приеме конституционального препарата Calcarla сагЬошсаДЗ, Д6, 12,30.

При остаточных явлениях фарингитаоблег­чение наступает от полоскания горла составом: Natrii hydrocarbonatis Natrii tetraborici aa 2,0 гGlycerini 8,0 г Aq. Menthae 120,0 мл Aq. Lestillatae ad 250,0 мл M.D.S. для полоскания горла через 4-6 ч.

При остаточных явлениях ларингита,несмы­кании связок назначается:

T-rae Strychni

T-rae Valerianae aa 10,0 г D.S. По 10 капель 3 раза в день.

Ведение пациентов, часто болеющих гриппом и ОРВИ (3 раза в год и более)

Необходимо иммунологическое обследование -скрининг 1-го уровня с определением: общего коли­чества Т-лимфоцитов (СД 3), субпопуляции Т-лим-фоцитов, общего количества В-лимфоцитов (СД 22), иммуноглобулинов классов J, А, М, активности фа­гоцитоза, фагоцитарного показателя, теста с нитро-синим тетразолием, циркулирующих иммунных ком­плексов, комплемента и его компонентов. При выяв­лении иммунодефицита целесообразна иммунокор-ригирующая терапия одним из препаратов: арбидол, тактивин, рибомунил, эхинацин, полиоксидоний, нуклеинат натрия (в гериатрии). Синдром хроничес­кой усталости (послевирусной астении) у этих боль­ных протекает легче после лечения кемантаном, эхи-нацином, тактивином с последующим назначением В-активина (миелопида).

Иммунореабилитация

Лицам, часто болеющим гриппом и ОРВИ (3 раза в год и чаще) показано назначение одного из следу­ющих препаратов: арбидол, тактивин, нуклеинат нат­рия (особенно в гериатрии), эхинацин, полиоксидо­ний.

Арбидол- стимулятор клеточного иммунитета, активизирует фагоцитоз макрофагами, индуцирует синтез интерферона. Назначается по 200 мг (2 табл.) 3 раза в день, затем по 2 табл. 1 раз в нед. в течение 3-4 нед.

Тактивинстимулирует созревание, пролифера­цию, дифференцировку Т-лимфоцитов. Назначается по 1 мл 0,01% раствора под кожу 1 раз в день в тече­ние 5 дней, затем в той же дозе 1 раз в нед. в течение 4-х нед., затем в той же дозе в течение 5-ти первых дней каждого месяца (около полугода).

Нуклеинат натрияспособствует увеличению продукции иммуноглобулинов, интерферона, лизо-цима, других факторов неспецифической резистент-ности, повышает количество функционирующих лимфоцитов. Назначается по 1 табл. (300 мг) 3 раза в день в течение 20 дней (ежеквартально).

Эхинацин- сок рудбекии красной. Стимули­рует неспецифическую защиту; последующие им­мунологические эффекты - нарастание Т-лимфо­цитов в крови, увеличение продукции цитокинов, ускорение дифференцировки В-клеток. Восстанав­ливает активность естественных киллеров, стиму­лируя противовирусный иммунитет. Назначается по 40 кап. 3 раза в день, до 8 нед. Через 1 мес. курс можно повторить.

Острые вирусные инфекции респираторного тракта

Полиоксидонийявляется поликлональным сти­мулятором лимфоцитов. Назначается в виде инъек­ций в дозе 6-12 мг 1 раз в нед., 4-8 нед.

Профилактика

В период эпидемий можно рассчитывать на сни­жение вероятности заболевания при приеме арбидо-ла в дозе 3 мг/кг массы тела 3 раза в неделю (поне­дельник - среда - пятница), 1 раз в день.

В очагах гриппа и ОРВИ при закапывании в каж­дый носовой ход по 0,25 мл интерферона 2 раза в сутки в течение всего контакта вероятность заболе­вания достоверно снижается. Аналогичный эффект может быть получен при ежедневном однократном приеме Aconitum 6, 12 по 6-7 крупинок, Brionia 6, 12 в той же дозе (рассасывать в полости рта).

Для профилактики гриппа используется Вакси-грип (Purified inactivated inflnenza vaccine), суспен-

зия для инъекций, ампулы, 0,5 мл. Ежегодная вакци­нация, проводимая осенью, - 1 инъекция, 0,5 мл.

Программа воспитаниявключает правильный образ жизни; рациональное питание с достаточным содержанием протекторов слизистых оболочек - ви­таминов А, Д, Е, К; исключение дистрессов (они сни­жают уровень иммунитета).

Жителям экологически неблагополучных реги­онов показан длительный, многомесячный прием профилактических доз экстракта расторопши (Extr. Silybum marianum), по 1 ч. л. в 1/4 стакана воды 3 раза в день (Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская). Гоме­опатическое средство «Око» содержит цветы и тра­ву барбариса (Berberis), розу, жень-шень, календу­лу, дамиану, зверобой в делениях 300С, приготов­ленных с помощью классических гомеопатических методов. Назначается по одной крупинке до завт­рака, длительно.

Амбулаторная пульмонология

Пневмонии (шифр J 18)

Определение.Пневмония - острый неспецифи­ческий инфекционный воспалительный процесс с по­ражением нижних дыхательных путей, диагности­ческим критерием которого является синдром вос­палительной инфильтрации легочной ткани, верифи­цированный рентгеновскими методами.

Статистика.В амбулаторной практике на долю острых вирусных и бактериальных поражений рес­пираторного тракта приходится 25% всех обраще­ний пациентов, из них около 1% - больные пневмо­ниями. В Соединенном Королевстве Великобрита­нии и Северной Ирландии пневмониями болеют ежегодно 750 тыс. человек на 50 млн. населения, в США - 3 млн. человек на 260 млн. населения. Если эти данные перенести на население России, ежегод­но пневмонией болеют около 1,7 млн. человек. Чаще пневмонии поражают людей в северных регионах России, в зимнее время.

Этиология.По сводным статистическим дан­ным, распространенность возбудителей пневмонии та­кова: Str. pneumoniae - 32-34%, Micopeasma pneumoniae - 18-20%, вирусы гриппа и ОРВИ - 6-8%, Haemophilus inflnenzae - 6-8%, Chlamydia psitlaci - 3-4%, Legionella pneumoniae - 2-3%, Klebsiella - 2-3%, патогенные штаммы стафило- и стрептококка - 0,5-1%. В каждом третьем случае этиологию пневмонии установить не удается.

Факторы риска.Возраст (дети младших возра­стных групп, люди пожилого и старческого возрас­та). Курение. Злоупотребление алкоголем. Фоновая патология (хронические болезни легких, сердца, по­чек, желудочно-кишечного тракта, органная недоста­точность - дыхательная, сердечная, почечная, пече-ночноклеточная). Врожденные и приобретенные им-мунодефицитные состояния. Переохлаждение. Путе-

шествия (поездки в поездах, перелеты в самолетах, проживание в гостиницах).

Патогенез. Патологическая анатомия.Пневмо­ния - это патологический процесс, возникающий вследствие прорыва защитных механизмов кондук-тивной (аэродинамический фильтр, мукоцилиарный клиренс, лизоцим, комплемент, интерферон, ингиби­торы протеаз) и переходной (лизоцим, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги) зоны. Последовательность событий в респираторной зоне: адгезия микробов, хемотаксис, колонизация, инвазия в эпителиальные клетки, продукция токсинов. Эндотоксинообразую-щие возбудители (Str. pneumoniae, Klebsiella и др.) поражают альвеолярно-капиллярную мембрану. Эк-зотоксинообразующие бактерии (стафило-, стрепто­кокки) индуцируют очаговое гнойное воспаление с гнойным расплавлением ткани легкого в центре вос­палительного фокуса. При атипичных пневмониях (микоплазма, орнитоз, некоторые вирусы) воспали­тельный процесс начинается с интерстициальной ткани легкого. При гриппе цитопатогенный эффект вируса приводит к геморрагическому трахеобронхиту с присоединением бактериальной суперинфекции и распространением воспалительного процесса на ле­гочную паренхиму.

Последующая эволюция воспалительного про­цесса при пневмониях соответствует общепатоло­гическим закономерностям (клеточные кооперации с их сменой, рассасыванием инфильтрата, восста­новлением структуры легочной паренхимы). С кли­нических позиций важно, что анатомическое вос­становление наступает через 2-3 мес, а функцио­нальное и иммунологическое - через 4-6 мес. от на­чала болезни.

Пневмонии

Клиника. Пневмококковая пневмония характе­ризуется продуктивным кашлем, болью в груди, одышкой, лихорадкой. В первые 2 дня наблюдают­ся: ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры над зоной поражения. В последующие дни -укорочение перкуторного тона, бронхиальное, брон-хо-везикулярное или ослабленное дыхание, мелко­пузырчатые звучные влажные хрипы, усиление брон-хофонии. В период разрешения - притупленно-тим-панический, затем легочный перкуторный тон, ды­хание бронхо-везикулярное, затем везикулярное, кре­питация.

Кровь. Умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ, фибриногена. Мокрота: лейкоциты, эритроциты, фибрин. Рентгенограммы. Инфильтрация легочной ткани, лобарное или полисегментарное поражение без явлений перибронхита.

Стафилококковые пневмонии могут быть пер­вичными (бронхогенными) и вторичными (при сеп­сисе). Бронхогенная стафилококковая пневмония начинается, как правило, остро. Первые симптомы: высокая лихорадка, затемнение сознания, сухой ка­шель, давящие боли в груди, одышка, кровохарка­нье. Физикальная симптоматика в этот период ха­рактеризуется укорочением перкуторного тона, ос­лабленным дыханием и влажными мелкопузырча­тыми хрипами. Рентгенологически в эти дни выяв­ляются обширные фокусы инфильтрации легочной ткани. В крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. На 5-7-й день сохраняются: лихорадка (чаще гектичес-кого типа), ознобы, поты, появляется кашель с вы­делением гнойной мокроты. Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляются полости, вначале «сухие», затем с уровнем жидко­сти. Очень характерна изменчивость, динамичность рентгеновской картины при исследовании через 1-2 дня. Полости распада могут достигать больших размеров, это приводит к изменению физикальной симптоматики - появлению тимпанического тона при перкуссии, бронхиального (амфорического) дыхания и крупно- и среднепузырчатых влажных звучных хрипов, резкому усилению бронхофонии, достигающей степени пекторилоквии. Выражены лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), не­редка анемия. Из осложнений наиболее часто воз­никает пиопневмоторакс. В дебюте гематогенной стафилококковой пневмонии клинику болезни оп­ределяет основной очаг, инфильтрат в легком про­текает как «обычная» очаговая пневмония. Стафи­лококковая деструкция легких у этих больных име­ет типичную клиническую картину, во многом сход­ную с описанной выше - ознобы, кашель, одышка и др. В посеве мокроты и крови - патогенный стафи­лококк. Из осложнений наиболее актуальны пиоп­невмоторакс, легочные кровотечения.

Стрептококковые пневмонии. Начало болезни острое, с озноба, гипертермии, сухого кашля. Физи­кальная симптоматика скудная, трудноуловимая (ос­лабленное или жесткое дыхание, неубедительные из-

менения перкуторного тона). Лейкоцитоз умеренный, СОЭ может значительно увеличиваться. Характерно раннее осложнение экссудативным плевритом (у 30-50% больных).

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется острым началом и тяжелым течени­ем. По наблюдениям И.П. Замотаева, по физикаль-ным и рентгенологическим данным, такие пневмо­нии имеют склонность к распространению инфиль­трации на другие сегменты, к ранним осложнениям в виде абсцедирования и плевральной экссудации.

Клебсиелла-пневмония. Чаще болеют мужчины-алкоголики, страдающие хроническим гнойным бронхитом. Болезнь развивается внезапно, лихорад­ка постоянная или ремиттирующая. Мокроты немно­го, она вязкая, трудноотделяемая, содержащая крас­новатые включения или включения типа «черносмо­родинового желе». В мокроте - эластические волок­на, грамотрицательные палочки. Физикальные дан­ные скудные, количество влажных хрипов невелико. Излюбленная локализация - верхняя доля правого легкого. Рентгенологически: выраженная тень пнев­монической инфильтрации, с участками просветле­ния, реакцией корня легкого и плевры. Течение бо­лезни затяжное, в исходе развивается очаговый пнев-москлероз.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (палочкой Пфейфера). Чаще развивается на фоне гнойного бронхита или ОРВИ. Клинически харак­терна новая волна лихорадки, появление фокуса влажных хрипов, лейкоцитоза, высоких цифр СОЭ. Рентгенологически пневмония 1-2 сегментарная, однако может осложняться плевритом, перикарди­том, менингитом, сепсисом.

Гриппозные пневмонии в чистом виде встреча­ются редко. Они характеризуются сочетанием симп­томов гриппа (головные боли с типичной локализа­цией в области лба, глазных яблок, надбровных дуг, головокружение, ломота во всем теле, носовые кро­вотечения) и пневмонии со скудной физикальной симптоматикой. Во время эпидемии гриппа, вызван­ной вирусом А₂, фокус локализуется чаще в нижних долях, 9-10-м сегментах правого легкого. Изменения периферической крови: лейкопения либо небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЭ. Вследствие интоксикации возможны небольшая про-теинурия, микрогематурия. Рентгенологическая кар­тина характеризуется наличием нежных инфильтра­тов с нечеткими контурами. Для гриппозных пнев­моний характерна тенденция к быстрому обратному развитию. Имеются указания, что пневмонии, выз­ванные вирусом гриппа В, протекают легче, чем выз­ванные вирусом А₂. При первых поражение легких протекает по типу мелкоочаговых либо интерстици-альных.

Аденовирусные пневмонии характеризуются со­четанием симптомов вирусной инфекции и пневмо­нии. Симптомы аденовирусной инфекции: бурное,

Амбулаторная пульмонология

острое начало, высокая лихорадка, головная боль с преимущественной локализацией в лобно-височной, затылочной областях, тошнота, рвота, головокруже­ние, боли в горле (тонзиллит!) и регионарный лим­фаденит, ринит, конъюнктивит. Клиника аденовирус­ной пневмонии сходна с описанной выше клиникой гриппозной пневмонии. Изменения периферической крови и мочи идентичны описанным выше. Рентге­нологическая картина выявляет тень инфильтрата, чаще гомогенную, и расширение тени корней легких.

Респираторно-синцитиальные вирусные пнев­монии. Их характерной особенностью является воз­никновение на фоне симптомов вирусной инфекции, имеющей клинику желудочно-кишечного расстрой­ства (боли в животе, жидкий стул, субфебрильная температура). Изменения крови неспецифичны, ана­логичны описанным выше. Рентгенологически про­цесс может быть как крупно-, так и мелкоочаговым.

Специфическим симптомом парагриппозной инфекции являются выраженные проявления ларин­гита (осиплость и изменение тембра голоса вплоть до афонии). Рентгенологические изменения в легких чаще по типу мелкоочаговых, поражается преиму­щественно правое легкое, его нижнезадние и внут­ренние сегменты.

Вирусно-бактериальные пневмонии. Если ви­русные пневмонии, как правило, возникают в пер­вые 3 дня заболевания гриппом или другой вирус­ной инфекцией, то вирусно-бактериальная пневмо­ния (присоединение бактериальной инфекции к ви­русной) возникает в период реконвалесценции от вирусной инфекции. У больных повышается темпе­ратура, вновь появляется кашель, но не сухой, а с выделением небольшого количества мокроты. Со стороны легких выявляются те или иные симптомы, свойственные пневмонии. В крови небольшой лей­коцитоз приходит на смену лейкопении, увеличива­ется СОЭ. Рентгенологически: очаговые тени пре­имущественно нижнедолевой локализации.

Кандидозные пневмонии. Их основные вариан­ты: вялотекущая пневмония с частым поражением плевры, не поддающаяся терапии антибиотиками и сульфаниламидами; бронхоспастический синдром на фоне затянувшейся двухсторонней пневмонии; гриб­ковая пневмония, симулирующая туберкулезный ин­фильтрат; абсцедирующая пневмония либо синдром бронхоэктазов; псевдотуморозный синдром. Во всех случаях необходимо учитывать анамнез - положи­тельные реакции агглютинации и связывания комп­лементов с грибковым антигеном при учете нараста­ния их титра.

Микоплазменные пневмонии. Их особенностью является длительное, волнообразное течение, скуд­ные физикальные данные, как бы идущие вразрез со значительными рентгенологическими изменениями. Начало болезни постепенное, с симптомом фарин­гита и ларинго-трахеита (саднение в горле, кашель сухой или с выделением скудной мокроты слизисто­го или слизисто-гнойного характера). Лихорадка не-

правильного типа может сохраняться длительно, до 40 дней. Лейкоцитоза, как правило, не бывает, одна­ко СОЭ значительно увеличена. Рентгенологически: инфильтрация легочной ткани чаще по типу мелко­очаговой - атипичная пневмония.

Пневмония при хламидиозе. В дебюте болезни цефалгии, миалгии, высокая лихорадка без озноба. Физикальные изменения в легких скудные, можно выявить фокус ослабленного дыхания, сухих хрипов. Лейкоцитоза, как правило, не бывает. Рентгенологи­ческие изменения соответствуют «интерстициаль-ным» поражениям. Течение болезни нередко затяж­ное.

Верификация микоплазменной и хламидиозной природы процесса возможна при серийном сероло­гическом исследовании (метод парных сывороток).

Пневмония при легионеллезе. Клиника легио-неллеза характеризуется тяжелой острой пневмони­ей, чаще лобарной, острым альвеолитом, которые мо­гут сочетаться сгломерулонефритом, панкреатитом, энтеритом, энцефалопатией. Пневмония при легио­неллезе часто осложняется инфекционно-токсичес-ким шоком, отеком легких, пара- и метапневмони-ческим плевритом, деструктивным пневмонитом. В соответствии с критериями Американской медицин­ской ассоциации эти пневмонии отличаются от дру­гих пневмоний с тяжелым течением продромальным периодом (лихорадка, озноб, миалгии, понос), лабо­раторными сдвигами (лимфоцитопения, гипонатри-емия). Диагностика легионеллеза основывается на выявлении специфических антител в сыворотке кро­ви больных методом непрямой иммунофлюоресцен-ции; обнаружении бактерий в аутопсийном материа­ле, мокроте, бронхиальных смывах методом прямой иммунофлюоресценции; выделении возбудителя на угольно-дрожжевом агаре или агаре Мюллера-Хин-тона из биоптата легочной ткани, аутопсийного ма­териала, плевральной жидкости и крови. Для серо­логической диагностики используют парные сыво­ротки крови, взятой в острую стадию заболевания и в период реконвалесценции. Диагностически значи­мым считается 4-кратное нарастание титров анти­тел в парных сыворотках или однократно высокие титры антител 1:128.

Гипостатическими называют очаговые пнев­монии, развивающиеся в легких с явлениями застоя, как правило, локализующиеся в нижнезадних отде­лах. Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ише-мическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки сердца и др.), приведшими к застойной сердечной недостаточности. Такие же пневмонии возникают у лиц пожилого и старческого возраста при гипокине­зии, в послеоперационном периоде. Клиника харак­теризуется вялым, ареактивным течением. На фоне тяжелого общего состояния нарастают слабость, одышка. Температура, как правило, не повышается. Физикальные изменения легких оценить трудно, т.к. ослабленное везикулярное дыхание и незвучные влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких

Пневмонии

больных и до развития пневмонии. Выявление фи-зикальной патологии, кроме того, затруднено и вслед­ствие трудностей в детальном обследовании сома­тически ослабленных больных. Реакция крови отсут­ствует или минимальна, во всяком случае, лейкоци­тоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких па­циентов. Методом выбора в распознавании пнев­монии является тщательное рентгенологическое ис­следование.

Особенности клиники пневмонии у лиц по­жилого и старческого возраста.В структуре этио­логических факторов преобладают стрепто-, стафи­лококки, грибы, вирусы, риккетсии. Клинически нехарактерны: острое начало, озноб, боли в горле, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Преобладают внелегочные симптомы: нарастание слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, дезориентация. В статусе: цианоз кожи и слизис­тых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое дрожание, перкуторный тон меняются редко; наи­более информативны данные аускультации (в про­екции пораженных сегментов дыхание ослабленное; при глубоком дыхании выявляются мелкопузырча­тые влажные хрипы, иногда крепитация; бронхофо-ния может быть усиленной). Лабораторные показа­тели. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. СОЭ умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаго­вые, субсегментарные, сегментарные тени воспали­тельной инфильтрации.

Особенности течения пневмоний на фоне хро­нического алкоголизма.В остром периоде неред­ки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных расстройств, сосудистой и сердечной недостаточно­сти. Диагностика пневмонии затрудняется в случаях полиорганной алкогольной патологии, когда пневмо­ния возникает на фоне гепатита или цирроза печени, панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, по­линевропатии.