Оборудование и инструментарий

Видеоэндоскопическая хирургия пищевода

Использование видеоэндохирургической техники в лечении заболеваний пищевода началось несколько позже, чем операции на других органах, что обусловлено анатомически­ми особенностями расположения пищевода и тес­ной взаимосвязью с жизненно важными органами в заднем отделе средостения и верхнем этаже брюшной полости.

История видеоэндоскопической хирургии пищевода

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов XX века,

В 1991 г. первые результаты лечения ахалазии кардии путем выполнения лапароскопической эзофаго-кардиомиотомии сообщили S. Shimi, LK. Nathanson и A. Cuschieri в статье: "Laparoscopic cardiomyotomy for achatosia".

С 1992.г. в мировой печати появляются сообщения применения в лечении ахалазии кардии торакоскопического подхода (Pellegrini С. A. et al.).

Первые сообщения о выполнении видеоэндоскопической фундопликации относятся к 1991 г. (В. Dallemagne и соавт.).

К этому же периоду относятся первые видеоэндохирургические операции при дивертикулах, диффуз­ном спазме, доброкачественных новообразованиях пищевода.

Дальнейшее совершенствование техники, накопле­ние опыта видеоэндохирургических операций поз­волило приступить к более сложным оперативным вмешательствам, таким как экстирпации и резекции пищевода. В 1992 г. техника оперативного вмеша­тельства и результаты лечения этой категории пациентов описаны в статье A.Cuschieri, S.Shimi и S.Banting “Endoscopic oesophagectomy through a right rhoracoscopic approach”. В этом же году сообщение о субтоталь­ной экстирпации пищевода под контролем торако­скопии и лапароскопии сделали B.Dallemagne и соавт. Первые торакоскопические экстирпации и резекции пищевода были выполнены по поводу рака и рубцовых стриктур, в дальнейшем появились сообщения о применении таких операций и при запущенных формах ахалазии кадрдии.

В России первые видеоэндохирургические операции при заболеваниях пищевода начали выполняться в середине 90-х годов XX века. Значительную роль в развитие этого направления эндоскопической хи­рургии внесли А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, Ю.И.Галлингер, А.А.Гуляев, С.И.Емельянов, В.А. Кубышкин, В.A.Mарийко, В.И.Оскретков, Е.И.Сигал, И.В.Федо­ров, М.Ф.Черкасов и др.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1). Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответст­вует расположению VI шейного позвонка. На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок. Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатоми­ческих особенностей и составляет в среднем у муж­чин24,5-26 см., у женщин 23,5-24 см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см - "рот пищевода".

По топографическому признаку различают три от­дели пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяженностью 15-18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю треть - от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть - от бифурка­ции трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).

Рис. 1- Расположение пищевода в средостении

Брюшной отдел протяженностью 1-7 см располо­жен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соответствует расположению X -XI грудных позвонков, отличается наибольшей из­менчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения. Верх­нее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифуркаци­онное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пище­вода с дугой аорты. Нижнее (диафрагмальное) суже­ние располагается в области прохождения пищевода через диафрагму. Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляет 15-20 мм, в дру­гих отделах пищевода - 25-30 мм. Физиологические сужения являются местами наиболее частой локали­зации патологических процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболевания).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает сре­динное положение только и своем начальном отделе и на уровне IV-V грудных позвонков. В шейном отделе пищевод располагается позади трахеи. На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи. Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороздах располага­ются возвратные нервы. По бокам от пищевода прохо­дят общие сонные артерии, причем левая непосредст­венно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки. На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночиой фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод входит в грудную по­лость, где располагается в заднем средостении, при­ходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами. На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево. Слева непосредственно у пищевода находятся левая подключичная и левая общая сонная артерии, возврат­ный нерв, грудной лимфатический проток, снизу - дуга аорты. Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. На уровне III-IV грудных позвонков пищевод делает незначительный изгиб впра­во, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближается к средин­ной линии. Здесь он расположен позади трахеи, за­тем после ее деления перекрещивается с левым глав­ным бронхом. На уровне IV—VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Этот отдел пищевода отделен от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфати­ческим протоком, правыми межреберными венами, проходящими позади грудного протока. Слева и сза­ди к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади - непарная вена. На уровне VIII груд­ного позвонка пищевод располагается впереди аор­ты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пище­вода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый пери­кардом. В этом отделе пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покрывает его правую и частично заднюю поверхность. Левая плевра прилежит к пищеводу только в са­мом нижнем его отделе. На уровне X грудного по­звонка через одноименное отверстие диафрагмы пи­щевод проникает в брюшную полость. Пищевод фик­сирован к отверстию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сза­ди пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилега­ет левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезенки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединитель­нотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, который пе­реходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвиж­ной эластичной соединительной тканью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних цирку­лярных и наружных продольных волокон, между ко­торыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополо­сатой мускулатуры, в средней трети - из поперечно­полосатой и гладкой, в нижней трети они представ­лены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединитель­ной тканью (адвентициальная оболочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных арте­рий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся в области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии. В среднегрудном отделекрово­снабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межреберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отходящими непосредственно от аорты. Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается собственно пищеводными артериями и ветвями межреберных артерий. К абдоминальному отделу ответвляются сосуды от левой желудочной инижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1-2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствую­щим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах - понижним щитовидным, брон­хиальным и межреберным венам, впадающим в безы­мянные и верхнюю полую вены; а средней трети грудного отдела - по пищеводным и межреберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и. следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижнегрудного и брюшного отделов пищевода часть веноз­ной крови левая нижняя диафрагмальная вена отво­дит в систему нижней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезеночной вен направляется в портальную систему. Та­ким образом, в области пищевода имеются портоковольные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расши­ренных вен пищевода при развитии синдрома пор­тальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сеть в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в на­правлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и про­дольно по ходу пищевода. Продольное расположение лимфатических сосудов объясняет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутрен­них яремных вен и околотрахеальные лимфатичес­кие узлы, в средостении - околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости – паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желу­дочной артерии. Часть лимфатических сосудов пи­щевода открывается непосредственно в грудной лим­фатический проток, этим можно объяснить в некото­рых случаях более раннее появление вирховското метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах,

В иннервации пищевода принимают участие сим­патическая и парасимпатическая нервные системы. Симпатические ветви, отходящие от звездчатого узла, аортального сплетения, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудиой отделы пи­щевода. Нижнегрудной отдел получает симпатические волокна от солнечного сплетения, чревного нер­ва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые сопровожда­ют пищевод на всем его протяжения.

Физиология пищевода

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из глотки в желудок. Со времен Magendie (1817) и по сегодняшний день процесс глотания делят на 3 последовательные фазы. Первая фаза заключается и проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку (ротовая фаза).

Как только произвольно проглоченный комок пи­щи минует основание языка и небные дужки, глота­ние становится неуправляемым, и наступает вторая рефлекторная фаза глотания (глоточная, быстрая фа­за). При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пище­вода создает впрыскивающий эффект, заканчиваю­щимся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга.

Третья (пищеводная, медленная) фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в же­лудок. Функция пищевода именно в эту стадию оста­ется не до конца изученной. В продвижении пищи по пищеводу основную роль играют три механизма:

1) впрыскивающий эффект глотки;

2)сила тяжести и гидростатическое давление пищи;
3) перистальтика пищевода.

В зависимости от характера пищи тот или иной ме­ханизм имеет преобладающее значение в продвиже­нии пищи по пищеводу.

Глоток воды быстро, за 2-3 с. проскальзывает в же­лудок, значительно опережая перистальтику пищево­да. Считается, что прохождение жидкой пищи обес­печивается в основном силой тяжести, гидростатиче­ским давлением и впрыскивающим эффектом глотки,

При прохождении по пищеводу плотного или вяз­кого пищевого комка ведущая роль принадлежит пе­ристальтической волне, прохождение твердой пищи продолжается от 8 до 12 с. Средняя скорость пери­стальтической волны составляет от 2 до 4 см/с Со­кратительная активность пищевода имеет сложный характер, ритмическую и тоническую фазы, быстрые или медленные компоненты. После затухания сокра­щений пищевода его мышцы вновь расслабляются.

В спокойном состояния в пищеводе поддерживает­ся относительно стабильное давление около 8 мм. рт. ст. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отде­ляют эту зону низкого давления от более высокого давления в глотке и желудке. Тоническое напряжение циркулярных волокон сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя. Давление в зоне верхнего пищеводного сфинктера составляет 80-120 мм. рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера - минимум 15 мм. рт. ст.

Глотание сопровождается сначала резким повыше­нием давления в зоне верхнего пищеводного сфинк­тера в течение десятых долей секунды, а затем в тече­ние 1 сек. падением давления в нем ниже атмосфер­ного. Возникающая при этом первичная перисталь­тическая волна создает давление в разных отделах пищевода от 20 до 55 мм рт. ст. По мере продвижения пищи по пищеводу давление и скорость перистальти­ческой волны ослабевают.

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в норме происходит рефлекторно через 0,5-1 с после поступления пищи из глотки в пищевод, обычно на 3-5 с раньше первичной перистальтической волны и длится от 7 до 12 с. Протяженность нижнего пище­водного сфинктера составляет в среднем 3-4 см.

Зона нижнего повышенного давления является мощным антирегургитационным барьером благода­ря своей односторонней проходимости. Если для прохождения пищи из пищевода в желудок достаточ­но повышения давления на 4мм. рт. ст., то для искус­ственного воспроизведения рефлекса необходимо поднять давление на 80 мм рт, ст.

В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов;

1)непосредственно нижний пищеводный сфинктер, создающий зону повышенного давления;

2)острый угол Гиса, образованный стенкой пищевода и дном желудка;

3)клапан Губарева, представляющий собой складку
слизистой оболочки в месте перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода и цилиндрический эпителий желудка;

4)пищеводно-диафрагмальная связка, удерживаю­щая пищевод в одноименном отверстии диафрагмы.

Вне акта глотания в пищеводе может возникнуть вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной. Вторичная перистальтика появляется при растяжении стенок пищевода со стороны его полости. Начало сокращений возможно на уровне дуги аорты или в нижней трети пищевода, если первичное сокращение не в состоянии опорожнить пищевод.

Кроме первичной и вторичной перистальтики, име­ющей физиологическое значение и способствующей прохождению пищи, в пищеводе наблюдаются и ло­кальные сокращения стенок без пропульсивного дей­ствия. Эти неперемещающие сокращения пищевода называют третичными. Подобные сокращения явля­ются патологическим состоянием, одним из видов дискинезии пищевода. Чаще всего местные спазмы не меняют характера перистальтики пищевода и функции кардии.

Кроме описанных сокращений, существуют переда­точные, пассивные движения пищевода, возникаю­щие при громком разговоре, глубоком вдохе, переда­ющиеся с аорты и крупных сосудов.

Механизм регуляции перистальтических сокраще­ний полностью не ясен. Большое значение в обеспе­чении перистальтики играет интрамуральный отдел вегетативной нервной системы, играющий роль во­дителя ритма. Стимуляция блуждающих нервов вызы­вает снижение тонуса пищеводных сфинктеров, хотя нейрохимическая основа этого ответа не известна: он не опосредован холин- или адренергическими ме­диаторами.

В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пищеварения, осу­ществляемой гормонами АПУД-системы. Так, гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Понижение давления в нижнем пищеводном сфинк­тере вызывается холецистокинином-панкреозимином, вазоинтестинальным пептидом (ВИП), оксидом азота. Регуляцию сократительной деятельности пи­щевода следует представлять как интеграцию влияний множества, а не единственного биологически ак­тивного вещества.

Оборудование и инструментарий

При операциях па пищеводе используется стан­дартный комплект оборудования, который включает в себя видеокамеру, видеомонитор, видеомагнито­фон, осветитель, инсуфлятор углекислого газа, аспи­ратор-ирригатор, злектрохирургический блок.

Видеокамера должна обладать высокой разрешаю­щей способностью, автоматической регулировкой чувствительности взависимости от уровня освеще­ния, иметь противобликовую систему и малую массу. Современные трехчиповые видеокамеры дают разре­шение до 800 строчек и передают изображение при минимальном уровне освещенности до 1 Люкс.

Видеомонитор с разрешением не менее 500 строк, с размером экрана по диагонали 50 см, регулировкой контраста, цветности, яркости.

Видеомагнитофон необходим для записи, хранения и просмотра выполненных операций. Можно ис­пользовать бытовой магнитофон формата VHS с дву­мя или четырьмя головками. Лучшее качество записи и изображения дает видеомагнитофон формата S-VHS.

Осветитель мощностью не менее 250 Вт с автомати­ческой регулировкой уровня освещенности.

Инсуфлятор с автоматической регулировкой пода­чи углекислого газа и поддержанием установленном в полости давления. Аппарат должен иметь

скорость подачи газа не менее 9 л/мин и поддерживать давле­ние от. 0 до 30 мм. рт. ст.

Электрохирургаческий блок для рассечения тканей и обеспечения гемостаза работает в режиме монополярной и биполярной коагуляции.

Аспиратор-ирригатор с мощной системой ороше­ния стерильной жидкостью и эвакуации содержимо­го из полости.

Для видеоэндохирургических операций на пищево­де используются инструменты доступа, манипуляций и сшивающие аппараты.

К инструментам доступа относятся игла Вериша, троакары, для торакоскопических операций - торакопорты.

Игла Вериша используется для создания пневмоперитонеума закрытым методом, имеет центральный, снабженный пружиной, троакар, который втягивает внутрь просвета иглы тупой мандрен при прохожде­нии плотной ткани и вновь выводит его после про­никновения в брюшную полость.

При лапароскопическом подходе к пищеводу ис­пользуются троакары с клапанами диаметром 5, 10, 12мм, имеющие краник канала газоподачи и пере­ходные вставки для введения в них инструментов меньшего диаметра. При торакоскопических операциях используются торакопорты.

Инструменты манипуляций включают:

- анатомические зажимы с одной или двумя активными браншами, поворотным механизмом и кремальерой;

- хирургические и когтистые зажимы диаметром 5 мм;

-зажим Бэбкокка и кишечный жом диаметром 10 мм;

-диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворот­ным механизмом и механизмом ретикуляции;

-лепестковые и эластичные пищеводные рефракторы диаметром 5 и 10 мм;

-электрохирургические ножницы Metzenbaum с поворотным механизмом и элсктрохирургический крючок диаметром 5 мм:

- клипсоапликаторы диаметром 10 мм.

К сшивающим инструментам относится иглодержа­тель с твердосплавными накладками. В качестве шов­ного материала используют синтетические рассасы­вающиеся нити 3/0 - 4/0 на прямых или лыжеобразных атравматических колющих иглах

Значительно облегчает процесс наложения лига­турных швов инструмент Endo Stitch, позволяющий автоматизировать наиболее сложные манипуляции путем автоматического перехвата иглы и нити после проведения через ткани.

Трудно представить развитие эндохирургии пищевода без степлеров, которые позволяют быстро и ка­чественно рассекать и ушивать ткани, а также накла­дывать анастомозы между органами. Степлеры разде­ляются на линейные и циркулярные. Линейные эндо­скопические сшивающие аппараты (серия Endo GIA и серия ELC) позволяют накладывать 4-6 - рядный шов танталовыми скобками протяженностью 30-60 мм и рассекать между ними ткани режущим устрой­ством. Диаметр рабочей части аппарата от 12 до 18 мм. Для видеоэндохирургии пищевода наиболее удо­бен аппарат серии Endo G1A Universal, у которого ра­бочая часть поворачивается по двум осям, а длина кассеты составляет 30,45 и60 мм.

Циркулярные видеоэндохирургические сшивающие аппараты, наиболее часто использующиеся и хирур­гии пищевода, имеют диаметр рабочей части 21, 25 мм,

Рис 2. Лапароскопический доступ

При видеоэндохирургических операциях на пище­воде используется оптическая система (ляпаро- или торакоскоп) диаметром 10 мм с углом зрения 30° и 45°.