Сердечно-сосудистая система. а) частный осмотр

а) частный осмотр

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

в) перкуссия

Границы относительной тупости:

Верхняя граница Ш ребро

Левая граница 3см слева от левой среднеключичной линии

Правая граница по краю грудины

Поперечник относительной тупости 11 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация сердца нормальная

Границы абсолютной тупости:

Правая граница левый край грудины

Левая граница 5 см от левой среднеключичной линии

Верхняя граница IV межреберье

Тоны сердца , ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./ минуту.

1/2,5

г) аускультация

Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АДmax=200/100, АДрабочее=150/90 , пульс 70.

Пищеварительная система

а) частный осмотр

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.

Животокруглой формы, симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

б) пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

в) перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не отмечается.

г) аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Мочевыделительная система

а) частный осмотр

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.

б) пальпация

Почки не пальпируются.

Синдром Пастернацкого не выявляется.

III. Диагноз

а) Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

б) Осложнения основного заболевания – нет

в) Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия.

Обоснование диагноза.

Основное заболевание распознано на основе следующих данных:

1) На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке (экспираторную).

2) На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; постепенным развитием инспираторной одышки при физической нагрузках, улучшение состояния после санационной бронхоскопии.

3) На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких; выявляется неизмененные голосовое дрожание и бронхофония.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Общий анализ крови.

Показатели 27.02.12 02.03.12 12.03.12 Норма Разряд
Гемоглобин 130,0-160,0 г/л
Эритроциты 4,2 4-5.5 1012
Цветовой показатель 0,85-1,05 -
сегментоядерные 40-74 %
палочкоядерные 0-4 %
Моноциты 3-11 %
Эозинофилы 0,5-5 %
Лимфоциты 19-37 %
Тромбоциты - - - 180,0-320,0 109
СОЭ 2-10 мм/ч

У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией. Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, что косвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).

Коагулограмма

27.02.2012

Показатель Результат норма разряд
коалиновое время 55-90 с
протромбиновый индекс 90-105 %
АЧТВ 30-40 с
фибриноген 5,7 2-4 г/л

Общий анализ мочи

Показатель 27.02.12 12.03.12 норма разряд
белок 0,031 0,032 0,033 г/л
эритроциты нет нет в п.зр.
лейкоциты 1-2 1-2 1-2 в п.зр.

Биохимический анализ крови.

Показатели 27.02.12 12.03.12 Норма
Общий белок 72 г/л. 69 г/л. 64-84 г/л.
Гемоглобин 740мг/л, 800мг/л, 150-2000 мг/л,
Глюкоза 4,5 ммоль/л. 4 ммоль/л. 3,30-5,50 ммоль/л.
Мочевина 6,2 ммоль/л. 5,4 ммоль/л. 2,5-8,3 ммоль/л.
Креатинин 82 мкмоль/л 79 мкмоль/л 62-115 мкмоль/л
Холестерин 5 ммоль/л. 5,1 ммоль/л. 3,5-6,5 ммоль/л.
Билирубин 15 мкмоль/л. 14,2 мкмоль/л. 5-20 мкмоль/л.
АлАТ (АЛТ) Аланинаминотрансфераза 31 ед/л 27 ед/л до 41 ед/л
АсАТ (АСТ) Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 20 ед/л до 41 ед/л
Липаза 51 ед/л 47 ед/л 0-190 ед/л

ЭКГ.

27.02.2012

Заключение: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 70 уд/мин.

Рентгенологическое исследование грудной клетки.

28.02.2012

Заключение: Отмечается усиление легочного рисунка, расширение корней, деформация легочного рисунка.

Бронхография.

01.03.2012

Заключение: при бронхографии бронхоэктазов не выявлено.

Исследование функции внешнего дыхания

05.03.2012

Исследование функции внешнего дыхания:

снижение ПСВ на 30%

снижение индекса Тиффно на 20%



Пациент №2

ФИО: Федоров Михаил Сергеевич

Пол: мужской

Возраст: 27 лет

Место жительства: г.Москва, Кировоградская ул., дом 44/1, кв 135

Профессия: водитель

Дата поступления в стационар: 09.03.2012

Диагноз: Хронический гнойный бронхит в стадии обострения

I . Расспрос

Жалобы

Пациент поступил с жалобами на лихорадку, общую слабость, ломоту в мышцах, кашель с отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера (в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты). Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены.

Anamnesis morbi.

Больным себя считает с 20 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенного в этом возрасте ОРВИ. После простудного заболеваний долго не проходил сильный кашель (2-3 месяца). Одышка не беспокоит. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основном зимой.

Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей. Родителям на тот момент было по 32 года, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 11 классов, после поступил а Москвовский технический колледж.Женился в 23 года, имеет одного ребенка.

2) Диетический анамнез. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.

3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 20 лет перенес бронхит. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в г.Москве, в двухкомнатной квартире с женой и ребенком. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.

6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 18 лет. В начале совмещал работу курьером с учебой. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. В настоящее время работает водителем.

Наши рекомендации