Биологические методы лечения
Электрошоковая терапия.В 30-е годы у исследователи сложилось впечатление, что лишь немногие из эпилептиков становятся шизофрениками. В связи с этим они предположили, что если у шизофреника путем резкого воздействия на мозг искусственно вызвать судороги, сходные с эпилептическими, то симптомы шизофрении можно ослабить. Проведя несколько опытов с использованием порой небезопасных препаратов, ученые вскоре решили пропускать через головной мозг больного в течение нескольких секунд довольно сильный электрический ток, который вызывал общее повышение мышечного тонуса, а затем и судороги. Последние, однако, оказались настолько сильными, что больного приходилось предварительно усыплять, чтобы он не поломал себе ребра или зубы (рис. 12.14).
Рис. 12.14. Электрошоковая терапия, которая сегодня, к счастью, в психиатрии почти не практикуется, состоит в пропускании через мозг усыпленного пациента многократных коротких разрядов сильного электрического тока.
Хотя, как было установлено позже, многие шизофреники одновременно страдают и эпилепсией, что противоречило первоначальным наблюдениям, электрошоковую терапию продолжали использовать, несмотря на ее многочисленные побочные эффекты: ретроградную амнезию (иногда очень продолжительную), повреждение мозга, а также сердца и легких. До сих пор нет ни доказательств эффективности такой терапии, ни каких-либо указаний на механизм ее действия. На протяжении 50-х и 60-х годов к ней прибегали почти систематически; сейчас ее используют лишь в очень тяжелых случаях*.
* Похоже, однако, что несмотря на широкие кампании против этой практики, организованные движениями в защиту прав психиатрических больных, в большинстве западных стран к ней слишком часто продолжают прибегать и поныне.
Нейрохирургия.В 30-е годы была разработана и другая методика, тоже находящая сейчас все меньшее применение. Речь идет о хирургических операциях на головном мозге, включающих разрушение отдельных участков лобных долей (лоботомия) и перерезку нервных пучков, связывающих их с некоторыми нервными центрами. Было отмечено, что такие операции, проведенные на обезьянах, делают животных более спокойными. У человека лоботомию впервые произвел португальский психиатр Мониз (Moniz), который получил сходные результаты. Вскоре, однако, заметили, что наряду со снижением агрессивности у пациента происходит изменение личности, проявляющееся в исчезновении интереса к повседневной жизни и отсутствии эмоций. А ведь восстановить что-либо после такой операции нельзя, и поэтому больные были обречены на бесцветную жизнь автоматов*.
* За эти свои работы Мониз в 1949 г. получил Нобелевскую премию.
После того как во всем мире были проведены десятки тысяч подобных операций, нейрохирурги в настоящее время почти полностью отказались от лоботомии, прибегая к ней лишь в самых крайних случаях и только после всестороннего обоснования ее целесообразности медицинской комиссией.
Химиотерапия.Открытие в начале 50-х годов психотропных препаратов произвело переворот в области лечения психически больных (рис. 12.15).
Рис. 12.15. Огромные количества психотропных препаратов, которые ежедневно проглатывают люди, возможно, и облегчают их страдания, но не излечивают от болезни.
Такие сильные транквилизаторы, как хлорпромазин, а затем и резерпин (см. документ 3.7), позволили успокаивать самых возбужденных больных и ослаблять галлюцинации и бред у шизофреников. Хотя в этом отношении препараты оказались весьма действенными, было замечено, что они вызывают и многочисленные побочные эффекты, затрагивающие двигательную систему, в особенности ригидность лицевых мышц, сопровождающуюся непроизвольными движениями губ и щек. Кроме того, действие этих лекарств непродолжительно, и чаще всего больных приходится подвергать повторным курсам лечения.
Что касается слабых транквилизаторов, таких как валиум или либриум, то они оказывают сходное, хотя и менее выраженное действие и в основном применяются для снятия у пациента тревоги. Если не считать риска привыкания, связанного с регулярным приемом этих лекарств (см. гл. 4), они очень часто могут служить чудодейственным средством для отключения от жизненных проблем.
Антидепрессанты действуют противоположно транквилизаторам. Их назначают больным, страдающим депрессией, для «поднятия духа». Некоторые из этих препаратов* оказались очень токсичными, особенно для сосудистой системы, печени и головного мозга. В качестве примера можно привести карбонат лития, который, по-видимому, способен регулировать настроение у людей с аффективными расстройствами, но в то же время вызывает многочисленные побочные эффекты (поражение почек и щитовидной железы, тремор, псориаз и др.): его лечебные дозы очень близки к токсической дозе, способной вызвать тяжелые последствия.
* Ингибиторы моноаминоксидазы (см. приложение А).
Несмотря на риск, связанный с приемом этих лекарств, нельзя оспаривать то. что они позволяют на короткое время стабилизировать поведение больного, а это часто бывает необходимым этапом для проведения психотерапии. Сам по себе их прием, однако, не способен «излечить» заболевание и может привести лишь к зависимости человека от лекарственных препаратов, чаще всего сопровождающейся его психиатризацией (см. документ 12.6).
Общинная психиатрия
Развитие химиотерапии в 60-е годы породило мысль о том, что наконец-то лечение психически больных и коррекцию их состояния можно будет проводить вне стен психиатрических лечебниц. В результате начали создаваться общинные центры психического здоровья, особенностями которых являются кратковременная госпитализация пациентов, амбулаторная забота о них и наблюдение за ними в соответствии с медицинскими предписаниями *.
* Одновременно стали создаваться и центры неотложной помощи, предназначенные для дезинтоксикации больных, отравившихся лекарственными препаратами, а также для помощи людям, склонным к самоубийству, или изнасилованным женщинам и детям; такие центры имеют приемные отделения и прямую телефонную службу («горячие линии»),
Однако если эти новые организации и позволили существенно сократить время пребывания в больницах, они, по-видимому, не уменьшили числа людей, нуждающихся в заботе. Скорее наоборот - число поступлений в психиатрические клиники увеличилось, а число повторных поступлений иногда даже возрастало в 5-6 раз*. Это подтверждает, что лекарственные препараты способны лишь «помогать» больным, но не вылечивать их, и еще раз подчеркивает настоятельную нужду в профилактике психических заболеваний и в медицинском просвещении.
*Предварительные данные, опубликованные в статье д-ра Лемана «Психиатрия пробуксовывает» в журнале "Actualité", июнь 1986.
Психотерапия
В отличие от медицинского подхода, стремящегося изменить ход мыслей и поведение человека главным образом путем прямого воздействия на нервную систему, психотерапия пытается повлиять на ее функционирование в процессе взаимодействия больного с врачом или с группой других лиц, страдающих сходным расстройством. Существует огромное разнообразие методов психотерапии, разработанных главным образом в 60-е и 70-е годы, так что рассмотреть их все на нескольких страницах невозможно.
Хотя всякая классификация носит произвольный характер, методы психотерапии можно разделить на две большие категории: интрапсихическую терапию и поведенческую терапию.
Как уже говорилось, в основе интрапсихической терапии лежит тот принцип, что аномальное поведение человека является следствием неадекватной интерпретации им своих чувств, потребностей и побуждений. Цель терапии состоит, таким образом, в том, чтобы помочь больному понять причины его плохого приспособления к реальности и дать ему возможность адаптироваться к ней, изменив свое поведение.
Поведенческая терапия, исходящая из того принципа, что любое поведение человека является приобретенным, пытается с помощью методов обусловливания или моделей заменить неадекватное поведение человека другим, которое позволило бы ему действовать более адекватно.
Таким образом, если интрапсихическая терапия предполагает воздействие на восприятие, мысли и побуждения человека, то терапия поведенческая стремится только изменить или устранить у него те формы поведения, которые будут сочтены неадаптивными.
К эффективности психотерапии некоторые ученые относятся скептически. Исследования, проведенные в 50-е годы Айзенком (Eysenck, 1952), показали, что через два года более чем в 70% случаев невротическое расстройство исчезает независимо от того, подвергался человек психотерапии или нет.
Айзенка, однако, можно упрекнуть в том, что он наблюдал только за поведением больных, оставляя без внимания те глубинные изменения личности, которые могли чувствовать сами пациенты. Как показали Слоун и его сотрудники (Sloane et al., 1975), когда общее состояние больных оценивают внешние наблюдатели, показатель улучшения и в самом деле составляет 75%, будучи одинаковым у тех, кто подвергался и кто не подвергался психотерапии. Но если предложить провести оценку своего поведения самим больным, то из числа подвергавшихся психотерапии об улучшении своей адаптации сообщили 81% больных, тогда как в группе не подвергавшихся психотерапии этот показатель составил всего 44% *.
* Что касается поведенческой терапии, то по оценкам сторонних наблюдателей улучшение отмечается в 93% случаев; если же пациенты оценивают свое состояние самостоятельно, этот показатель составляет 74%.
Смит и Гласе (Smith, Glass, 1977) проанализировали данные 375 исследований, опубликованных за последние 20 лет; они сравнили результаты наблюдений за 25000 человек, подвергавшихся психотерапии, и 25000 человек, которые страдали сходными расстройствами, но никакого лечения не получали. Ученые пришли к выводу, что 75% больных, подвергавшихся терапии, чувствовали себя лучше, чем те, кто обходился без лечения (см. документ 12.7).