Форма заявления на страхование наземного транспорта
Заявление на страхование наземного транспорта
ЗАЯВИТЕЛЬ
Наименование организации
Фамилия, имя, отчество
Право на использование транспортного средства: собственность, доверенность (форма, дата)
Договор аренды________________________________ Должность________________________
(номер, дата) ( для юридических лиц)
Адрес________________ тел. дом.___ тел. раб.____
Собственник транспортного средства_________________
Прошу застраховать транспортное средство (ТС)
I. Марка, модель___________ 2. Регистрационный знак
3."VTN___________
4.Тип ТС _______________
5.Год выпуска_ 6. Дата начала эксплуатации 7. № двигателя
8. № шасси________9. № кузова___________________ 10. Цвет_________
(отметить, металлик или нет)
11.ПТС________12. Свидетельство о регистрации______________________
13. Производилась ли замена кузова / двигателя Нет_________ Да________
16.В заводскую комплектацию входит
17.Дополнительное оборудование______________
(тип, заводской №, стоимость)
18.Место стоянки ТС с 00 ч 00 до 6 ч 00: гараж, охраняемая стоянка, неохраняемая стоянка____________
(адрес, краткое описание места хранения)
19.Наличие противоугонного устройства Нет______ Да_____
(тип, название)
20.Перечень лиц, допущенных к управлению данным ТС. (Ф.И.О.., возраст, водительский стаж) __________________________
21.ТС используется: в личных цепях, в служебных целях, в качестве источника
доходов ________________________ __________________________
22.Застраховано ли ТС в других страховых компаниях (да/нет, указать компанию,
страховую сумму, риски, сроки действия договоров)_______ ___
23.ТС ранее было застраховано? Нет______Да__________ ___
(название компании, № полиса, дата)
24.География поездок: город, область, др. города.
25.Эксплуатируется ли ТС зимой? Да _____Нет_________
26.Среднегодовой пробег________ тыс. км
27.Привлекались ли Вы к ответственности за управление ТС в состоянии алкогольного или наркотического опьянения? Нет ____ Да___ Если «Да», то сколько раз ______
28.Становились ли Вы участником ДТП за последние 3 года? Нет____ Да____
Если «Да», то сколько раз_____________
29. Страхуемые риски:
Угон, похищение. Повреждение, уничтожение. Утрата товарного вида. Доп. оборудование.
30.Продолжительность страхования__________ месяцев
Все сведения, данные мной в заявлении, являются правдивыми. Транспортное средство не будет использоваться в неоговоренных целях. В случае изменения обстоятельств и сведений, указанных в заявлении при заключении договора, Страхователь обязан незамедлительно сообщить об этом Страховщику в письменном виде. С правилами страхования ознакомлен и согласен.
200 г.
Подпись заявителя
Акт осмотра транспортного средства
31. Имеющиеся повреждения и неисправности:
стекол:
лакокрасочного покрытия:
повреждения и деформация кузова, сложность ремонта:
повреждение приборов освещения:
другие повреждения и нарушение комплектности:
32. 
Пробег на момент осмотра_ ________км
33.Стоимость ТС: нового_____________ руб., с учетом тех. износа руб. _______ , рыночная_ ____ руб.
Страхователь предупрежден, что при наличии поврежденных деталей, повреждений окраски претензии по аналогичным повреждениям приниматься к рассмотрению не будут. В случае устранения Страхователем установленных повреждений следует предоставить ТС для повторного осмотра Страховщиком.
34. Дополнительные условия _________________
Время осмотра
Дата осмотра
Страховые риски Страховая Базовый Повышаю- Понижаю- Страховая
сумма тариф щиекоэффи- щиекоэффиц.% премия
(руб.) (%) циенты(%) (руб.)
Угон, похищение
Повреждение, уничтожение
Утрата товарного вида
Дополнительное оборудование
Итого
Подпись эксперта
Порядок уплаты:
Примечания:______
200 г.
Подпись представителя страховой компании
Приложение 2