Туберкулез и беременность

Врач первого контакта стремится не допустить заболевания туберкулезом беременной. Это дости­гается противотуберкулезными мероприятиями по его выявлению перед предполагаемой беременнос­тью (особенно в группах риска) у женщин и в их ок­ружении!

Во время наступившей беременности необходи­мо сделать флюорографию всем, имеющим тесный контакт с беременной в первые 6 мес.

Туберкулез, возникший у женщин во время бе­ременности ив послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это объясняется супрессорным действием беремен­ности на клеточный иммунный ответ, реактивацией старых туберкулезных изменений, гормональной пе­рестройкой. Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но чаще в первом триместре. В послеродовом периоде вспышки туберкулезного процесса бывают чаще в первые 6 мес. после родов. У женщин обнаруживаются различные формы тубер-

Пограничные разделы

кулеза легких, преимущественно ограниченные, в редких случаях диагностируется фиброзно-каверноз-ный туберкулез.

Беременным не проводят плановых профилак­тических флюорографических исследований легких. Туберкулез у них выявляют при обследовании по по­воду жалоб на кашель, одышку, повышение темпе­ратуры, слабость. При появлении таких жалоб бере­менную направляют в противотуберкулезный дис­пансер, где проводятся рентгенологическое исследо­вание легких, исследование мокроты на микобакте-рии туберкулеза, анализы крови, мочи.

В послеродовом периоде у ранее нелеченных больных туберкулезом возникают обострения, осо­бенно при частых беременностях. Ограниченные процессы в фазе уплотнения и рассасывания, как правило, не дают обострений, однако наблюдение фтизиатра необходимо.

Диссеминированный туберкулез в фазе уплотне­ния на фоне беременности протекает благоприятно. Рекомендуется противорецидивная терапия в после­дние 2 мес. беременности и в период лактации. Острый и подострый диссеминированный процесс, менингит на фоне аборта дают обострения, поэтому желательно доводить беременную до родов на фоне антибактериальной терапии.

У больных фиброзно-кавернозным и каверноз­ным туберкулезом надо прерывать беременность, т.к. существует опасность обострения процесса. Если бе­ременность сохраняется, необходима антибактери­альная терапия в течение всей беременности и пос­леродового периода.

Туберкулез на фоне беременности может маски­роваться гестозом, респираторными инфекциями. Не-леченный туберкулез гораздо опаснее для плода, чем лечение туберкулеза во время беременности. Мож­но и нужно проводить рентгенологическое обследо­вание для уточнения диагноза.

В группу повышенного риска обострения ту­беркулеза во время беременности должны быть от­несены:

• беременные, перенесшие туберкулез (менее
года после окончания лечения);

• беременные, перенесшие хирургические опе­
рации по поводу туберкулеза (менее года до
беременности);

• беременные моложе 20 и старше 35 лет с ту­
беркулезом различной локализации;

• беременные с распространенным туберкулез­
ным процессом;

• беременные, контактирующие с больным ту­
беркулезом.

Этим группам можно проводить рентгенологи­ческое обследование во время беременности. Па­циенткам группы повышенного риска обострения туберкулеза рекомендуется воздерживаться от бе­ременности!

Дети, родившиеся у больной туберкулезом лег­ких женщин, здоровы! Только в исключительных слу-

чаях может произойти внутриутробное заражение плода. Большинство инфицированных детей заража­ются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью. Поэтому грудное вскармли­вание новорожденных разрешается только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим мико-бактерий.

Новорожденным от больных туберкулезом мате­рей проводят противотуберкулезную вакцинацию БЦЖ так же, как и остальным детям. После вакци­нации мать и ребенка разобщают на 6 нед., т.е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При невозможности провести срочную изоляцию после вакцинации или в случаях противо­показаний к проведению вакцинации ребенку назна­чают химиопрофилактику.

Для родов больную туберкулезом женщину на­правляют в специальный родильный дом. Если на территории нет такого родильного дома, врачи дол­жны заранее поставить родильное отделение в изве­стность о поступлении пациентки с туберкулезом, чтобы были проведены необходимые профилактичес­кие мероприятия, исключающие контакт больной со здоровыми роженицами.

Туберкулез в большинстве случаев не служит показанием для прерывания беременности. Если про­водить комплексную противотуберкулезную тера­пию, беременность может быть сохранена без ущер­ба для здоровья матери и ребенка.

Прерывание беременности рекомендуется в следующих случаях:

• при фиброзно-кавернозном и кавернозном ту­
беркулезе (в любые сроки);

• при хроническом диссеминированном тубер­
кулезе (в любые сроки);

• при сочетании туберкулеза с сахарным диа­
бетом, легочно-сердечной, почечной недоста­
точностью;

• при впервые выявленном туберкулезе с про-
грессированием;

• при цирротическом туберкулезе;

• при туберкулезе почек с хронической почеч­
ной недостаточностью.

При ограниченных формах туберкулеза можно сохранить беременность. Вопросы лечения решают с фтизиатром. Полноценное лечение рекомендуется начинать с трех мес. беременности. Наиболее безо­пасным является тубазид с комплексом витаминов. Эмбрио- и фетотоксичны стрептомицин, этионамид, рифампицин, этамбутол. Эти препараты с осторож­ность назначаются со 2-3-го триместра беременнос­ти (контроль УЗИ плода!)

Больной туберкулезом в семье

При выявлении больного туберкулезом в семье усилия врача общей практики (участкового терапев­та) должны быть направлены на предупреждение ин­фицирования здоровых членов семьи, ограничение

Туберкулез

и, по возможности, безопасный контакт больного ту­беркулезом с окружающими, ликвидацию очага тубер­кулезной инфекции. Все мероприятия проводятся в тесном взаимодействии с фтизиатром и Центром го­сударственного санитарно-эпидемиологического над­зора (ЦГСЭН).

При выявлении больного туберкулезом - бакте-риовыделителя место его проживания считается очагом туберкулезной инфекции. Критериями эпидемиологической опасности очага являются: мас­сивность и постоянство выделения микобактерий ту­беркулеза, семейно-бытовые условия, контактные дети, подростки, беременные, пожилые, санитарная грамотность больного и окружения.

Мероприятия по оздоровлению очага:

1) госпитализация больного (проводит фтизи­
атр). Это мероприятие приобретает особое значение,
когда в семье появляется новорожденный. Разобще­
ние его с бактериовыделителями на период формиро­
вания иммунитета после БЦЖ является важной
мерой предупреждения инфицирования;

2) заключительная дезинфекция (ЦГСЭН, фтизи­
атр);

3) обследование контактов (фтизиатр);

4) химиопрофилактика и иммунизация неин-
фицированных - фтизиатр, врач общей практики (уча­
стковый терапевт);

5) текущая дезинфекция - фтизиатр, врач общей
практики (участковый терапевт).

Врач общей практики (участковый терапевт) при­нимает активное участие в наблюдении за состояни­ем здоровья (выявление признаков туберкулеза), про­ведением химиопрофилактики контактных лиц, а также следит за текущей дезинфекцией, ведет сани-тарно-просветительную работу. Особую опасность представляет больной с хроническими формами ту­беркулеза - постоянный бактериовыделитель. В таком очаге нужно особенно тщательно соблюдать текущую дезинфекцию.

Больной должен быть обучен правилам личной гигиены - пользоваться индивидуальной плеватель­ницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Необходимо пользоваться отдель­ным полотенцем, хранить отдельно свое белье и сти­рать его после предварительного обеззараживания. Больной должен иметь две индивидуальные карман­ные плевательницы с плотно прилегающими крыш­ками. Одной плевательницей он пользуется, а во второй дезинфицируется мокрота 5% раствором хлорамина. Плевательницу обеззараживают путем кипячения в 2% растворе бикарбоната натрия или путем погружения на 6 ч в 5% раствор хлорамина, 2% раствор хлорной извести. После этого плева­тельницу обрабатывают 2% раствором бикарбона­та натрия или теплой водой. Хлорамин выдает боль­ным диспансер. После дезинфекции мокрота сли­вается в канализацию.

Посуду больного лучше кипятить в воде в 2% ра­створе соды 20 мин с момента закипания или зали-

вать 2% раствором хлорамина на 4 ч. Для дезинфек­ции белье больного замачивают в стиральном порош­ке и кипятят 15-20 мин. Если нет возможности кипя­тить белье, его дезинфицируют 5% раствором хло­рамина в течение 4 ч. В помещении больного ежед­невно проводится влажная уборка.

При выезде больного из дома на лечение в ста­ционар, санаторий или в случае его смерти санитар­но-эпидемиологической службой проводится заклю­чительная дезинфекция. Участковая сестра диспан­сера следит за ее проведением. После заключитель­ной дезинфекции целесообразно сделать ремонт по­мещения, побелку и окраску.

Химиопрофилактика туберкулеза

Назначается фтизиатром и контролируется вра­чом общей практики или участковым терапевтом. По­казана лицам, подвергающимся наибольшей опасно­сти заболевания туберкулезом: взрослым, находя­щимся в контакте с больным туберкулезом; лицам с «виражом» туберкулиновой пробы, впервые инфи­цированным; с гиперергическими реакциями на ту­беркулин; имеющим остаточные посттуберкулезные изменения (при наличии ослабляющих факторов); лицам с остаточными посттуберкулезными измене­ниями; больным неактивным туберкулезом, получа­ющим лечение по поводу других болезней препара­тами, способствующими активации туберкулеза (глюкокортикостероиды, цитостатики и др.).

Профилактика проводится Тубазидом в дозе 0,3-0,6 г в сутки (сроки определяются фтизиатром), витаминами В₆, С, В_г

Побочные действия тубазида: головокружение, боль в области сердца, головная боль, нарушение сна, эйфория, судороги, периферические невриты, гепа­титы, изредка у мужчин - гинекомастия, у женщин -менометроррагии. Побочные явления связаны со сни­жением уровня в крови пиридоксаль-5-фосфата. Профилактические дозы пиридоксина составляют 60-100 мг/сут.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности.
Медико-социальная экспертиза. Стандартных сро­
ков продолжительности временной нетрудоспособ­
ности не существует. У большинства больных с
впервые выявленным туберкулезом или реактиваци­
ей заболевания трудоспособность восстанавливает­
ся в первые 10 мес. лечения, в течение которых боль­
ные получают листок нетрудоспособности. Восста­
новление трудоспособности может происходить в
течение более продолжительного времени. В этом
случае вопрос о дальнейшем лечении и о продол­
жительности листка нетрудоспособности или пере­
вода на инвалидность решает МСЭК.

• Больные с хроническими формами туберку­
леза органов дыхания, наблюдающиеся в диспансе-

Пограничные разделы

ре (I «Б» группа) по поводу активного процесса, в период компенсации могут быть трудоспособны и продолжать работать. Во время вспышки заболева­ния проводится лечение с выдачей листка нетрудос­пособности на срок не более 4-5 мес. Работающие инвалиды во время вспышки освобождаются от ра­боты не более, чем на 4 мес. подряд. Если нетрудос­пособность связана с нетуберкулезным заболевани­ем, листок нетрудоспособности выдается на срок не более 2 мес. подряд.

• Военно-врачебная экспертиза.В соответ­
ствии с Положением о военно-врачебной экспертизе
(ст. 2) лица с активным туберкулезом органов дыха­
ния с распадом, выделяющие микобактерии тубер­
кулеза, не годны к военной службе. При отсутствии
выделения микобактерии и (или) распада, затихаю­
щем активном легочном туберкулезе граждане вре­
менно не годны к несению военной службы (отсроч­
ка до 6-12 мес). При неактивном легочном туберку­
лезе вопрос о годности к военной службе решается
индивидуально военно-врачебной комиссией.

• При внелегочном туберкулезе (ст. 3) в актив­
ном периоде, стадии прогрессирования выносится
решение о негодности к военной службе. Если про­
цесс активный затихающий, после завершения ос­
новного курса лечения и при отсутствии признаков
активности в течение 3-5 лет призывник считается
ограниченно годным к несению военной службы.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.Согласно Перечню общих меди­
цинских противопоказаний (п. 12) пациентам сак­
тивной формой туберкулеза любой локализации до­
пуск к работе в контакте с вредными, опасными ве­
ществами и производственными факторами проти­
вопоказан.

• Периодическим медицинским осмотрам под­
лежат лица с неактивными формами туберкулеза лю­
бой локализации, работающие в контакте с альдеги­
дами (1.2), галогенами (1.7), ацетоном (1.11), орга­
ническими кислотами (1.12), мышьяком (1.18), рту­
тью (1.24), фенолом (1.37), цианидами (1.41), слож­
ными эфирами (1.43), пестицидами (2.2), удобрени­
ями (2.6), антибиотиками (2.7.1), ионизирующими из­
лучениями (5.1), производственной вибрацией (5.3),
пониженной температурой воздуха (5.7), с физичес­
кими перегрузками (6.1).

• Противопоказан ночной труд, сверхурочные
работы и командировки.

• Профессиональные ограничения.
Первая группа профессий связана с работой в

различных учреждениях для детей и подростков. Са­мый многочисленный контингент в этой группе -педагоги.

Вторая группа - профессии, связанные с изго­товлением пищевых продуктов, продажей их в мага­зинах, ресторанах, столовых.

Третья группа - работники коммунального хозяйства и общественного транспорта, непосред­ственно соприкасающиеся с населением: парикма­херы, работники прачечных, плавательных бассей­нов, проводники вагонов на железной дороге, борт­проводники пассажирских самолетов, водители лег­ковых такси, обслуживающий персонал гостиниц, детских ателье, водопроводных станций, библиоте­кари, лица, изготавливающие и продающие детские игрушки, домашние работницы, плавсостав на судах морского и речного флота.

Алкогольнаяболезнь

(шифр F 10.2)

Определение.Алкогольная болезнь - комплекс психических и/или соматоневрологических рас­стройств, связанных с регулярным употреблением ал­коголя в опасных для здоровья дозах (B.C. Моисеев).

Статистика.Среднереспубликанский показа­тель болезненности по алкоголизму в 1998 г. соста­вил 1563,3 на 100 тыс. населения, в 43 территориях он превысил указанную цифру в 1,1-1,5раза. Рас­пространенность бытового пьянства превышает та­ковую алкоголизма в 7-10 раз. Трансформация быто­вого пьянства в алкоголизм наступает у 6-10% лиц, злоупотребляющих спиртным.

Россия занимает 1-е место в мире по потребле­нию алкоголя на одного жителя (14-18 л/год в пере­счете на абсолютный этанол, а в пересчете на муж­чин среднего возраста - 105 л/год).

Алкоголизация в большей мере характерна для мужчин молодого и среднего возраста, чаще оди­ноких или разведенных, с более низким уровнем образования, маргинальными тенденциями в под­ростковом возрасте. Алкогольной болезни подвер­жены работники сферы обслуживания, представи­тели творческих профессий. С алкогольной болез­нью связывают 45-50% дорожно-транспортных происшествий, 45-50% убийств, 25% самоубийств. Риск суицида такой же, как при депрессии (10-15%). Вследствие соматических заболеваний, ас­социированных со злоупотреблением алкоголем, средняя продолжительность жизни уменьшается на 10-12 лет.

Этиология, патогенез, патологическая анато­мия.Малые дозы алкоголя, в особенности красное сухое вино, благоприятно влияют на липидный об­мен, уменьшая содержание в крови атерогенных ли-попротеидов; уменьшают тромбогенность факторов

свертывания крови; повышают резистентность к стрессу, вирусной и бактериальной инфекции, иони­зирующей радиации, канцерогенным факторам. Осо­бенно полезно сочетание красного сухого вина, фрук­тов, овощей, продуктов моря (так наз. Средиземно­морская диета).

Дозы алкоголя, безопасные для человека:

• мужчины - 20-40 г/сут 100% алкоголя;

• женщины - 10-20 г/сут 100% алкоголя.

При систематическом употреблении алкоголя в дозах ^0,8-1,0 г/кг массы тела/сут резко возрастает риск висцеральной и неврологической алкогольной патологии. Приведенные цифры сугубо ориентиро­вочны, т.к. индивидуальная чувствительность к ал­коголю весьма вариабельна.

В этиологии алкогольной болезни имеют значе-

ние:

наследственность (дети алкоголиков имеют риск заболевания, в 4 раза превышающий та­ковой для детей не алкоголиков); преморбидные особенности личности (низкий уровень самооценки, раздражительность, тре­вожность, сенситивность, табуированная в ходе воспитания сексуальность, робость, труд­ности в установлении контактов); благоприятная личностная оценка первых эпи­зодов алкоголизации (снятие внутреннего на­пряжения, страха, появление чувства социаль­ного благополучия и успешности); жесткое семейное воспитание со сверхнорма­тивными требованиями к моральному и соци­альному поведению. Если личность не соответ­ствует этим стандартам, возникает дистресс, уменьшающийся при алкоголизации («Сверх-Я растворяется в алкоголе». 3. Фрейд).

Пограничные разделы

При систематическом злоупотреблении алкого­ля развивается патологическая зависимость, подчас приобретающая характер наркотической. Токсичес­кие эффекты алкоголя и его метаболитов, в особен­ности ацетальдегида, реализуются через активацию перекисного окисления липидов, нарушения струк­туры клеточных мембран, гиперпродукцию токсичес­ких субстратов нейротропного, гепатотропного, пан-креатотропного действия.

Морфогенез алкогольной болезни, по B.C. Пау-кову, проходит три стадии:

1-я стадия (повторных острых интоксикаций) развивается у людей, употребляющих большие ко­личества алкоголя 2-3 раза в месяц. Морфологи­ческие признаки: расстройства микроциркуляции в виде дистонии капилляров и венул, стаза и сладжа эритроцитов, венозного полнокровия внутренних органов. Развиваются отек и деструкция эндотелия сосудов, усиление пиноцитоза. Эти изменения микроциркуляции наблюдаются во всех органах и служат предпосылкой для последующего развития алкогольной микроангиопатии. Страдают митохон­дрии кардиомиоцитов, нарушается гематоэнцефали-ческий барьер, нейроны страдают вследствие гипок­сии. В печени - жировая дистрофия гепатоцитов. Морфологические изменения обратимы.

Во 2-й стадии (пьянства) в эндотелиоцитах сосудов микроциркуляторного русла нарастают ди­строфические и атрофические изменения. В артери-олах - фибриноидный некроз, периваскулярный фиб­роз. Жировой гепатоз трансформируется в алкоголь­ный гепатит. Нейроциты - в состоянии гипоксии, в результате токсического действия этанола они гиб­нут. Развивается хроническая алкогольная энцефа­лопатия. В сердце - кардиомиопатия с очагами пере­сокращения миофибрилл, жировой дистрофии мио­карда. В печени - жировой гепатоз. При прекраще­нии пьянства возможно обратное развитие морфо­логических изменений или их устойчивая компенса­ция.

В 3-й стадии (алкоголизма) происходит накоп­ление в крови ацетальдегида - индикатора перехода 2-й стадии в 3-ю. Ацетальдегид в соединении с катехоламинами участвует в синтезе эндорфинов, которые обусловливают физическую и психическую зависимость. Морфологические признаки: энцефа­лопатия, кардиомиопатия, цирроз печени с накопле­нием алкогольного гиалина. Обратимость процесса сомнительна, поэтому излечимость алкогольной бо­лезни не превышает 3-8%.

Клиника.Острая алкогольная интоксикация. Пациент становится разговорчивым, общительным, иногда конфликтным либо стремится к уединению, настроение подавленное. Аффекты лабильны: эпи­зоды смеха сменяются эпизодами плача. При повы­шении концентрации алкоголя в крови до 1-2 г/л (если толерантность нормальная) - нарушение коор­динации движений, атаксия, дизартрия. При еще бо­лее высоких концентрациях алкоголя в крови (3-

4 г/л) появляется спутанность сознания; при цифрах 5-6 г/л - кома, угнетение спонтанного дыхания, ле­тальный исход.

Типы алкогольного опьянения:

• неконтролируемое с типичными признаками
(запах алкоголя изо рта, неадекватное поведе­
ние, шаткая походка, тремор пальцев рук);

• контролируемое. Запаха алкоголя изо рта нет
(используются дезодоранты, жевательные ре­
зинки и др.), походка устойчивая, тремора
пальцев рук нет, поведение адекватное ситуа­
ции.

NB! Как и у лиц с неконтролируемым опьянением, концентрация этанола в крови и слюне составляет 0,3-0,7 г/л (в норме не выше 0,01 г/л).

Патологическое опьянение. Предрасполагающие факторы: органическая патология мозга, пожилой возраст, прием снотворных, седативных препаратов. Личностный преморбид: повышенный уровень тре­воги. Клиника: агрессивность на фоне спутанности, иллюзий, зрительных галлюцинаций, бредовых идей. Через несколько часов наступает длительный сон с последующей амнезией.

Абстинентный синдром развивается через 24-48 ч после прекращения приема алкоголя, подверга­ется обратному развитию через 5-7 дней. Наиболее характерны жалобы на головную боль, головокруже­ние, чувство немотивированной тревоги, резко вы­раженную общую слабость, дрожание рук, потли­вость, жажду. Нередки кардиалгии, сердцебиение. При объективном обследовании обнаруживаются мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, сла­бость конвергенции, повышение сухожильных реф­лексов, статическая и динамическая атаксия, сни­жение или отсутствие брюшных рефлексов, в ряде случаев патологические пирамидные рефлексы Бабинского и Оппенгейма, положительные симпто­мы орального автоматизма, гипергидроз. Со сторо­ны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, транзиторная артериальная гипертензия до 160/100-200/120 мм рт. ст.

Наиболее тяжелое проявление синдрома отмены - белая горячка. Характерны зрительные и осязатель­ные галлюцинации, спутанность сознания, тахикар­дия, потливость, гипертензия.

Алкогольный галлюциноз характеризуется слухо­выми галлюцинациями критического, угрожающего характера.

Бытовое пьянство - состояние, при котором алко­голь употребляется в опасных для здоровья количест­вах.

Скрытый алкоголизм - психическая и физическая за­висимость от алкоголя при сохранении социальной адаптации, отсутствии интеллектуальной деградации (малопрогредиентные формы алкоголизма). Для вы­явления скрытых алкоголиков опросники малоинфор-

Алкогольная болезнь

мативны! Алкогользависимая висцеральная патоло­гия интерпретируется неправильно, лечение прово­дится без учета этиологического фактора.

Физикалъные и лабораторные маркеры алкоголь­ной болезни (B.C. Моисеев):

Клиника.Ожирение или дефицит массы тела, транзиторная артериальная гипертония, тремор, по-линейропатия, мышечная атрофия, гипергидроз, ги­некомастия, увеличение околоушных желез, обло­женный язык, наличие татуировки, контрактура Дю-пюитрена, венозное полнокровие конъюнктивы, ги­перемия лица с расширением сети кожных капилля­ров, гепатомегалия, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений, повышение активности γ-глутамил-транспептидазы, повышение активности аспарагино-вой аминотрансферазы.

Сочетание шести и более перечисленных при­знаков - достоверный критерий регулярного злоупот­ребления алкоголем.

NB! Набор симптомов, подозрительных на скрытый алкоголизм:

• расширенная венозная сеть на лице, багрово-си­
нюшный оттенок кожи;

• псевдопаротит;

• ожирение;

• «необъяснимые» эпизоды артериальной гиперто­
нии, тахикардии; тетурам о подобные реакции с уду­
шьем, сердцебиением, гипотонией, панической ата­
кой при приеме трихопола, фуразолидона, лево-
мицетина, цефалоспоринов;

• синкопальные ортостатические реакции с выражен­
ной гипотонией при приеме нитроглицерина, допе-
гита, гипотиазида, фуросемида;

• повышенная активность фермента γ-глютамил-
транспептидазы в сыворотке крови.

Критерии регулярного употребления алкоголя:

• обнаружение в крови этанола в концентрации г1 г/л
при отсутствии внешних признаков опьянения;

• обнаружение этанола в слюне с помощью индика­
торов «Алкодиагностик», «Alco-scan», «Alco-scre-
en», «Alco-range». В таких случаях исследование
крови излишне, т.к. корреляция между содержани­
ем этанола в крови и слюне очень тесная.

Соматические симптомокомплексы алкогольной болезни

♦ В течении алкогольного поражения сердца при тщательном обследовании пациента можно выявить доклинический период. Жалобы со стороны сердца отсутствуют, однако инструментальные методы вы-

являют снижение сократительной функции миокар­да, повышение конечного диастол и чес ко го давления в левом желудочке.

♦ В стадии развернутых клинических проявле­ний у больных преобладает один из трех клиничес­ких синдромов: кардиалгический, аритмический, застойной сердечной недостаточности.

Боли в области сердца полиморфны, они лока­лизуются чаще в области соска, верхушки сердца, реже захватывают всю предсердную область. По ха­рактеру боли чаще ноющие, тянущие, колющие. По­явление болей, как правило, с физической нагрузкой не связано. Кардиалгии продолжительные, длятся ча­сами и сутками, сопровождаются чувством нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, сердцебиени­ем, похолоданием рук и ног.

Аритмический синдром - это постоянная или пе­риодическая экстрасистолия, мерцательная аритмия. Реже встречаются нарушения проводимости. Застой­ная сердечная недостаточность на ранних этапах бо­лезни проявляется стойкой тахикардией и одышкой при физической нагрузке. В последующем клиничес­кая картина меняется, развиваются классические признаки выраженной левожел уд очковой, а затем и бивентрикулярной сердечной недостаточности.

При осмотре характерны «алкогольные стигмы» - специфическая манера держать себя, венозное полнокровие глазных яблок без признаков ба­нального воспаления, дрожание мышц (особенно языка), ожирение, единичные «сосудистые звездоч­ки» на коже лица, грудной клетки.

Физикальные изменения со стороны сердечно-со­судистой системы полиморфны. У многих больных левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1-2 см, первый тон ослаблен, выс­лушивается негромкий систолический шум на вер­хушке. Чаще на цифрах пограничной артериальной гипертонии. В тяжелых случаях симптоматика соот­ветствует застойной кардиомиопатии со всеми ее ат­рибутами в виде кардиомегалии, мерцательной арит­мии или сложных нарушений ритма и проводимос­ти, бивентрикулярной сердечной недостаточности.

Изменения ЭКГхарактеризуются смещением ин­тервала S-T ниже изолинии, появлением патологи­ческого, высокого, двухфазного, изо электрического или отрицательного зубца Т. Зубец R может быть уширенным, расщепленным.

Патологические зубцы Ρ и Τ («гигантский Т») нередко регистрируются только в первые дни, а иногда лишь в течение 1-х суток после алкогольно­го эксцесса. Снижение интервала S-T и негативный зубец Τ сохраняются дольше, иногда в течение не­дель и месяцев.

Пробы с хлоридом калия (6-8 г) и обзиданом (40 мг) могут быть положительными. Проба с нит­роглицерином отрицательная.

Некоторую помощь в распознавании алкоголь­ной этиологии изменений ЭКГ оказывает проба с этанолом. При алкогольной кардиомиопатии на фоне

Пограничные разделы

положительной ЭКГ-динамики введение в вену 50-80 мл 40% этанола может вызвать регрессию ЭКГ до исходной. При трактовке результатов пробы надо учитывать, что само по себе наличие алкоголизма и алкогольной кардиомиопатии не исключает сопут­ствующей ИБС.

Эхокардиографическое исследование определя­ет увеличение общей массы миокарда левого желу­дочка, толщины задней стенки, межжелудочковой и межпредсердной перегородки, конечного диастоли-ческого и систолического объема, уменьшение фрак­ции выброса, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, средней скорос­ти укорочения циркулярных волокон миокарда.

Диагноз алкогольной кардиомиопатии ставится на основании приведенных выше клинических при­знаков с учетом данных анамнеза, после исключе­ния всеми доступными методами приобретенных и врожденных пороков сердца, гипертонической и ишемической болезни, легочного сердца. Особенно важное значение для диагностики имеют анамнес­тические сведения о длительном употреблении боль­ным большого количества спиртных напитков или их суррогатов (в пересчете на чистый этанол более 60 мл/сут).

Соматические эквиваленты алкогольной болезни:

• моно- и полиневриты;

• кардиалгия, кардиопатия, кардиомиопатия;

• панкреатит;

• гепатоз, гепатит, цирроз печени;

• гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный неф­
рит.

♦ Полиорганная симптоматика алкогольной бо­
лезни. Поражение печени при алкогольной болезни
может протекать в форме острого алкогольного ге­
патита с диспептическим, болевым, отечно-асцити-
ческим синдромами, лихорадкой, умеренным лейко­
цитозом.

• Жировой гепатоз. Основные признаки; уве­
личение печени в сочетании с гиперхолесте-
ринемией, небольшим увеличением активнос­
ти аминотрансфераз, γ-глютамилтранспепти-
дазы. В отличие от алкогольного гепатита на
фоне воздержания от алкоголя активная тера­
пия ведет к регрессу клинической симптома­
тики, нормализации лабораторных тестов.

·■ Острый алкогольный гепатит. Клиническая симптоматика: желтуха, тошнота, рвота, уме­ренные боли в правом подреберье, признаки алкогольной абстиненции (психомоторное возбуждение, потливость, крупноразмашис­тый тремор, эйфория или оглушенность). Пе­чень увеличена, мягкоэластической консис­тенции. В крови повышенная активность ами­нотрансфераз, γ-глютамилтранспептидазы, ги-

пербилирубинемия, гиперхолестеринемия, ги-пербеталипопротеидемия. Лейкоцитоз, палоч-коядерный сдвиг, увеличение СОЭ. У 10-15% пациентов - отечно-асцитический, геморрагический синдромы.

• Хронический алкогольный активный гепатит.
«Алкогольный анамнез». Клинические и ла­
бораторные показатели аналогичны таковым
при вирусных хронических гепатитах. Отри­
цательные данные маркерной диагностики ви­
русных гепатитов.

• Алкогольный цирроз печени. Атрофический
цирроз печени у алкоголика, телеангиэктазии,
контрактура Дюпюитрена, увеличение около­
ушных желез, одутловатое лицо, системные
знаки алкоголизма (полинейропатия, миопа-
тия, гинекомастия, кардиомиопатия, панкреа­
тит и др.).

• Клиническая картина алкогольного панкреа­
тита имеет ряд особенностей. Он, как пра­
вило, не сочетается с холециститом, выявля­
ется преимущественно у мужчин. Наряду с ти­
пичными формами (опоясывающие боли, ди­
арея, стеаторея, повышение активности о>
амилазы в крови), встречаются атипичные, ха­
рактеризующиеся быстрым развитием синд­
рома малабсорбции, кахексии, водянки поло­
стей. При хроническом алкоголизме пораже­
ние поджелудочной железы может протекать
с преобладанием нарушения внутрисекретор­
ной функции, развитием субклинических и
клинических форм сахарного диабета.

• Алкогольный гастрит характеризуется жало­
бами на тошноту, рвоту, давящие боли в эпи-
гастральной области. При тяжелом течении
болезни после алкогольного эксцесса разви­
ваются токсемия, дегидратация, электролит­
ные нарушения. Это приводит к тахикардии,
гипотонии, мелким судорожным подергивани­
ям мышц, повышению температуры тела.

• Поражение почек при злоупотреблении алко­
голем может протекать в трех формах: некро-
нефроза, гломерулонефрита, пиелонефрита.
Алкогольный некронефроз развивается после
приема больших доз алкоголя, часто сочета­
ется с острым алкогольным гепатитом. Экст-
раренальные симптомы нехарактерны. В мо­
чевом осадке обнаруживаются протеинурия,
микрогематурия, исчезающие после алкоголь­
ного эксцесса. Гломерулонефрит морфологи­
чески чаще носит характер мезангиопролифе-
ративного, клинически проявляется гематури­
ей, протеинурией. По течению он доброкаче­
ственный, как правило, не приводит к разви­
тию хронической почечной недостаточности.
Инфекция мочевых путей и пиелонефрит воз­
никают, вероятно, вследствие общего имму-
нодепрессивного влияния алкоголя и проте­
кают с дизурией, поллакиурией, пиурией.

Алкогольная болезнь

• У женщин, злоупотребляющих алкоголем, на­
рушается менструальный цикл, развивается
вторичное бесплодие.

Если беременная женщина употребляет алко­голь, у плода развивается алкогольный синд­ром (малорослость, малая окружность голо­вы, уплощение черт лица с ретракцией сред­ней трети, гипертелоризм, сглаженный фильтр верхней губы - «мать слизала верхнюю губу у ребенка»), после рождения у многих детей за­держивается умственное развитие, отмечают­ся поведенческие нарушения.

• У мужчин при алкоголизме возникает атрофия
яичек со снижением сексуальной и репродук­
тивной функции, гинекомастией.

Классификация.Алкогольная интоксикация лег­кой степени. Развивается легкая эйфория, чувство бодрости; тревога, страх, озабоченность проблема­ми «куда-то уходят». Пьяный становится благодуш­ным, коммуникабельным, многословным, хвастли­вым. Повышаются аппетит, половое влечение. На­рушается координация движений, что доказывается результатами пробы Ромберга.

Алкогольная интоксикация средней степени. За­торможенность, вялость, дизартричная речь, растор-моженность с пренебрежением норм поведения: мо­чеиспускание и дефекация в общественных местах, циничная брань - «мат», навязывание себя окружаю­щим, выяснение отношений с незнакомыми людьми («ты меня уважаешь?»). Иногда дисфория, угрю­мость, асоциальное агрессивное поведение.

Алкогольная интоксикация тяжелой степени (глубокое опьянение). Сопор, кома. Недержание мочи и кала. Гипотония мышц, сниженные рефлексы, рез­ко сниженная болевая чувствительность. Ретроград­ная амнезия. После выхода из глубокого опьянения -атаксия, дизартрия, адинамия, вегетативные наруше­ния (потливость, кардиалгии, тахикардия и др.).

Алкоголизм,1-я стадия

• систематический прием алкоголя;

• психическая зависимость от алкоголя в виде
абстинентного обсессивного синдрома - навяз­
чивого желания выпить - со снижением конт­
роля за качеством выпитого алкоголя;

• отсутствие физической тяги к алкоголю; «ут­
ренний дискомфорт» купируется не приемом
алкоголя, а другими способами (рассол, креп­
кий чай, водные процедуры, прогулки);

• астено-невротический, астено-вегетативный
синдром.

Алкоголизм, 2=я стадия

• максимальная толерантность к алкоголю;