Особенности клинического течения и диагностики

Классификация

Количество пострадавших с политравмой все время растет и сегодня составляет 14–15% всех стационарных травматологических больных. При экстремальных ситуациях (природные и техногенные катастрофы, вооруженные конфликты) удельный вес таких поражений значительно возрастает и достигает 30 – 40%. Особенностями политравмы являются тяжелое состояние пострадавших, трудности диагностики и лечения, высокий процент летальных исходов.

Механические повреждения разделяются на изолированную травму (монотравма) и политравму.

Изолированная травма – повреждение одного анатомо-функционального сегмента (для опорно-двигательной системы), одного внутреннего органа, сосуда или нерва в пределах одной анатомической области.

Эти повреждения могут быть моно- или полифокальными. Так, множественные переломы обеих костей голени или множественные ранения

тонкой кишки относятся к изолированной полифокальной травме, а перелом шейки бедренной кости – к изолированной монофокальной травме. Перелом, сопровождающийся повреждением сосуда или нерва, называют осложненной травмой.

Политравма – собирательное понятие, включающее множественное повреждение разных тканей и органов у одного пострадавшего. В политравме различают множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.

Множественная механическая травма – одновременное повреждение двух и более органов в пределах одной полости или повреждение разных сегментов опорно-двигательной системы. Например, повреждения печени и кишки (травма в пределах брюшной полости) или переломы бедра и голени.

Сочетанная травма – одновременное повреждение двух и более органов в разных полостях или повреждение внутреннего органа в сочетании с переломом сегмента опорно-двигательной системы. Например, повреждение печени и легкого (травма в разных полостях тела), перелом бедра и черепно-мозговая травма (ЧМТ). Наиболее часто повреждения опорно-двигательной системы сочетаются с ЧМТ (50 %), повреждением органов грудной (20%) и брюшной (10%) полостей. Остальные 20 % приходятся на крайне тяжелую группу пострадавших с поражением нескольких анатомических областей (костная травма в сочетании с торакс-абдоминальными повреждениями, ЧМТ).

Комбинированная травма – повреждения, полученные в результате воздействия разных травмирующих факторов: сочетание механической травмы с термическими ожогами, отморожениями (температурный фактор), радиационным поражением и др.

Механизм повреждений

По причинам возникновения политравмы первое место занимает транспортный травматизм – 50%, второе – кататравма (травма, полученная при падении с высоты) – 35%.

Анализ механизма повреждений показал зависимость от этиологического фактора. Различают одномоментный, последовательный и комбинированный механизмы возникновения политравмы.

Одномоментный механизм. На пострадавшего одновременно действуют несколько травмирующих сил в разных местах.

Так, при дорожно-транспортных авариях (при неожиданном наезде на препятствие, лобовом столкновении) на водителя могут одновременно действовать:

· удар коленного сустава о переднюю панель (происходит или травма

· коленного сустава с переломом надколенника, разрывом крестообразных связок, или повреждение дна вертлужной впадины вследствие непрямого механизма);

· удар грудью о рулевое колесо (может привести к перелому грудины, ребер, ушибу сердца, повреждению легкого);

· резкое сгибание и затем – переразгибание шеи с типичной «хлыстовой» травмой шейного отдела позвоночника.

При падении с высоты (кататравме) травмирующие силы также действуют одномоментно. При падении на ноги или на руки нередко возникают на одноименных сегментах (голени, предплечья, пяточные кости) идентичные повреждения со сходными линиями переломов, одинаковым типом смещения («зеркальные» переломы). Весьма вероятны также, особенно при падении с большой высоты, множественные повреждения внутренних органов.

Последовательный механизм. Повреждения возникают не одновременно. Так, при наезде автотранспорта пешеход получает сначала удар бампером машины в область голеней (первая фаза), затем его тело забрасывается на капот с возможными повреждениями головы, грудной клетки, позвоночника (вторая фаза), а потом отбрасывается на дорогу (третья фаза), где, помимо травмы от удара о землю, возможен наезд проезжающего мимо другого автомобиля.

Комбинированный механизм может возникнуть, например, в результате дорожно-транспортной аварии с возгоранием аварийной машины или взрыва газа в шахте (помимо механических повреждений, пострадавший получает термические ожоги).

Особенности клинического течения и диагностики

Множественность и полифокальность повреждений обусловливают тяжесть общего состояния и особую, свойственную именно политравме, клиническую картину. Состояние пострадавших усугубляется, как правило, не только выраженным болевым синдромом и массивной кровопотерей (которая может достичь 2 – 3 л и более), но и повреждениями жизненно важных органов (сердца, легких, головного мозга, печени, почек и др.).

Выделяют четыре характерные особенности политравмы:

· синдром взаимного отягощения;

· учащение и утяжеление шока;

· трудности диагностики;

· несовместимость терапии (невозможность одномоментного проведения адекватного лечения при повреждении нескольких сегментов опорно-двигательной системы или анатомических областей).

Синдром взаимного отягощения. Совокупность полученных повреждений всегда протекает тяжелее, чем их простая арифметическая сумма. Это связано с ограниченностью компенсаторных возможностей организма. Вследствие этого множественные повреждения даже заведомо не шокогенных зон могут привести к развитию тяжелого шока.

Учащение и утяжеление шока. Из всех пострадавших с политравмой, поступивших в стационар в состоянии шока, у 50 % отмечалась его декомпенсированная фаза с критическими расстройствами жизненно важных функций. Даже при отсутствии явных клинических признаков шока практически у всех пострадавших с политравмой развиваются характерные гиповолемические и гипоксические нарушения.

Трудности диагностики. Ошибки в диагностике у пациентов с политравмой составляют в среднем 20%, у 33 % пострадавших правильный полный диагноз ставится с опозданием, что исключает возможность проведения своевременной адекватной терапии.

Ошибки могут быть обусловлены как субъективными (незнание врачами особенностей клинического течения политравмы), так и объективными причинами (тяжесть состояния пострадавших, стертые или извращенные клинические симптомы, часто – утрата сознания с отсутствием контакта).

Так, при сочетанной черепно-мозговой травме клинические симптомы шока могут в значительной степени отличаться от классических: вместо гипотонии и тахикардии при поражении диэнцефальной области могут отмечаться нормотония и брадикардия с преобладанием нарушений функции дыхания над расстройствами гемодинамики.

Симптомы повреждения органов брюшной полости могут симулировать (или, наоборот, маскировать) переломы ребер, позвоночника, таза. При массивных переломах костей таза, повреждениях поясничного отдела позвоночника нарастающая забрюшинная гематома вызывает симптомы раздражения брюшины («псевдоабдоминальный синдром»), и диагностировать или опровергнуть весьма вероятные при таких травмах повреждения органов брюшной полости можно иногда лишь с помощью лапароскопии или лапароцентеза.

Диагностика множественной травмы может быть существенно облегчена при знании типичных механизмов повреждений. Например, при падении с большой высоты на выпрямленные ноги чаще всего возникает «классическая триада» повреждений – переломы пяточных костей, нижнегрудного или верхнепоясничного отделов позвоночника и черепно-мозговая травма. Жалоб на боли в области позвоночника пострадавший, как правило, в первые часы не предъявляет, и диагноз может быть установлен лишь при целенаправленном обследовании, в том числе – рентгенологическом.