Показания к резекции ободочной кишки

1.Огнестрельные раны ободочной кишки с выраженным разрушением стенки кишки.

2.Множественные дробовые раны на ограниченном участке кишки.

3.Повреждение брыжейки ободочной кишки с нарушением питания стенки кишки. 4.Отрыв кишки от брыжейки.

В отличии от тонкой кишки ,дефект брыжейки толстой кишки более 4см. может вызвать нарушение питания кишечной стенки,споследующей гангреной кишки.

Особенности резекции толстой кишки при травме.

1.Неподготовленность толстой кишки. Необходимо удалить каловые массы из проксимальных отделов кишки в резецируемый участок.

2.Разрывы и гематомы брыжейки ведут к трудности при определении границ резекции и определении способа завершения операции.

Способы завершения операции после резекции ободочной кишки

1.Первичный межкишечный анастомоз. Для выполнения первичного толстотолстокишечного анастомоза необходимы ряд условий: а)выполнение операции в первые часы с момента травмы при отсутствии перитонита. б)отсутствие большого количества содержимого в просвете кишки. в)отсутствие гематом брыжейки толстой кишки.г)хорошее кровоснабжение анастомозируемых участков кишки .д)состояние больного не должно быть очень тяжёлым или критическим. е)владение хирургом техники операций на толстой кишке.

Анастомоз формируют двухрядными узловыми швами. Для профилактики осложнений анастомоз экстраперитонизируют. Через отдельный разрез внебрюшинно к нему подводят сигарный дренаж. При возникновении несостоятельности образуется трубчатый толстокишечный свищ. который хорошо закрывается самостоятельно. Чаще накладывают анастомоз конец в конец. Может быть сформирован анастомоз бок в бок или конец в бок.

2.Формирование первичного анастомоза с проксимальной колостомой.

3.Формирование У-образного анастомоза с одноствольной колостомой. Накладывается анастомоз конец в бок, отступя на 10-15 см. от проксимального конца кишки.Проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Колостома может быть легко закрыта через 3 недели после операции.

4Операция типа Гартмана: дистальный конец ушивается наглухо и оставляется в брюшной полости, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

5.Оба конца ободочной кишки выводятся на брюшную стенку в виде двух одноствольных колостом.

Повреждение забрюшинной части ободочной кишки

В некоторых случаях при ранах поясничной области повреждается задняя стенка восходящей или нисходящей ободочной кишки. Диагностика этих повреждений затруднена. Со стороны брюшной полости симптоматика отсутствует. При первичной хирургической обработке раны, проследить её ход до конца не представляется возможным. При больших дефектах кишки

из раны может выделяться кал и газы. Подробно диагностика данных повреждений описана выше. Если врач пропустил ранение задней стенки ободочной кишки, то через сутки развивается клиника забрюшинной флегмоны. Повышается температура тела выше 38.появюляется симптомы интоксикации и местные признаки флегмоны. При разведении раны из неё выделяется кал.

Лечебная тактика.

1.При обнаружении раны ободочной кишки в первые часы с момента травмы.

Выполняется срединная лапаротомия .мобилизация задней стенки ободочной кишки, ушивание раны кишки. Обязательно дренируется забрюшинная клетчатка.

2.Рана задней стенки ободочной кишки ,осложненная забрюшинной флегмоной.

Рана поясничной области полностью разводится,широко рассекается. Вскрывается забрюшинная флегмона и все её затёки, иссекаются мертвые ткани, удаляются инородные тела и частицы кала.

Забрюшинная клетчатка хорошо дренирируется. Проводится интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При правильной терапии формируется трубчатый свищ, который закрывается самостоятельно.

При запущенной флегмоне с затёками обязательным является отключение толстой кишки из пассажа пищи. Проксимальнее места повреждения накладывается двуствольная колостома. (из небольшого доступа).

Послеоперационная терапия.

Проводится инфузионная ,антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, анальгетики.

Питание: голод в течение 3 дней .На 4 сутки назначается 1а стол, с 7суток -1стол.

При наличии колостомы: просвет выведенной кишки вскрывается на 4 сутки.

Колостома может быть закрыта уже через 1 месяц после операции.

Осложнения.

1.Перитонит. 2.Несостоятельность швов. 3.Абсцессы брюшной полости. 4.Кишечные свищи.

5.Осложнения со стороны колостомы: параколостомическая грыжа, некроз выведенного участка кишки, нагноение подкожной клетчатки.

Повреждения прямой кишки.

Причинами повреждения прямой кишки являются : огнестрельные и ножевые раны промежности и ягодичных областей, перелом костей таза, ятрогенные повреждения, повреждения инородными телами.

Классификация.

Мы применяем видоизмененную классификацию А.М. Аминева(1965г.)

I. По характеру повреждения.

1.Открытые.2. Закрытые.

II. По этиологии: 1.Повреждения прямой кишки при ранениях промежности и ягодичной областей, брюшной стенки.

2.Повредения прямой кишки ,нанесенное острым твердым предметом -по типу "падения на кол"

3.Повреждения при медицинских манипуляциях( очистительные клизмы. ректороманоскопия, термометрия, удаление полипов.)

4.Повредения при переломах костей таза.

5.Повредения при операциях на соседних органах.

6Разрывы прямой кишки от воздействия сжатым воздухом.

7Разрыв прямой кишки при половых сношениях.

8Повреждения прямой кишки инородными телами.

9.Спонтанные разрывы прямой кишки.

10.Разрывы прямой кишки во время родов.

III/По отношению к брюшине.

1.Внутрибрюшинные.а)простые. б) с повреждением соседних органов. 2.Внебрюшинные.а)простые. б) с повреждением окружающих органов. в) с повреждением сфинктерного аппарата.

IV. По глубине повреждения.

1.Повреждения слизистой оболочки прямой кишки с подслизистой гематомой.2.Повреждение всех слоев прямой кишки.

Клиника.

Зависит от локализации повреждения. При повреждении внутрибрюшного отдела прямой кишки быстро развивается клиника перитонита. При полных внебрюшинных разрывах прямой кишки развивается клиника тазовой флегмоны. При повреждених прямой кишки ,вследствие перелома костей таза , преобладает клиника травматического шока, которая затушевывает признаки разрыва кишки .Основные признаки повреждения прямой кишки:

1.Боль. Может локализоваться в низу живота, заднем проходе, промежности, крестце.

2.Ведущим признаком является выделение крови из заднего прохода. Кровотечения из прямой кишки всегда очень обильные, особенно при повреждениях внебрюшинного отдела.

3.Имеются постоянные позывы на дефекацию.

4.Выделение кала и газов из ран промежности и ягодичной области.

5.При повреждении сфинктера- имеется недержание кала и газов

Диагностика.

1.Выяснение обстоятельств травмы.

2.Клиника.

3.Пальцевое исследование прямой кишки. Определяется рана или дефект стенки кишки, кровь в просвете кишки, инородные тела, величина тонуса сфинктера .Выявляются инфильтраты и нависания кармана Дугласа, болезненность брюшины .

4.Ректороманоскопия. Но при этом следует очень осторожно нагнетать воздух в просвет кишки.

5Рентгеноскопия или графия брюшной полости, костей таза. Определяется газ под куполом диафрагмы. Контрастное исследование прямой кишки.

6Лапароцентез.

7. Лапароскопия..

8Первичная хирургическая обработка раны. По показаниям -вульнерография.

Лечение

1.Внутрибрюшные повреждения.

Все раны и разрывы прямой кишки ушиваются двухрядными швами. Обязательное условие-выключение прямой кишки из пассажа. Для этой цели накладывается двуствольная сигмостома с хорошей шпорой. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

При огнестрельных ранениях ,размозжении стенки кишки -производится резекция кишки. Дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.( операция типа Гартмана).

2.Повреждения внебрюшинной части прямой кишки.

А. Повреждения с сроком давности не более суток.(без гнойных осложнений)

Производится ушивание раны прямой кишки. Ушивать рану прямой кишки удобнее со стороны её просвета. Операция производится под интубационным наркозом в положении для геморроидэктомии. С помощью ректального зеркала делается хорошая дивульсия ануса. При хорошем расслаблении можно ушить рану прямой кишки на расстоянии до 12см от края ануса.

Достаточно ушить рану однорядными узловыми швами через все слои. Этим достигается и гемостатический эффект, учитывая обильное кровотечение из ран прямой кишки.. Из просвета прямой кишки удаляется вся кровь.

Важный этап операции -дренирование тазовой клетчатки. Делается полуовальный разрез в перианальной области на стороне повреждения. Вскрывается ишиоректальная клетчатка и к поврежденной стенке подводится сигарный дренаж. При повреждении прямой кишки выше диафрагмы таза- тупо расслаивается m. levator ani , и дренируется тазово-прямокишечная клетчатка на стороне повреждения.При повреждении задней стенки кишки -рассекается прямокишечно-копчиковая связка и вскрывается позадипрямокишечное пространство.

Операция завершается формированием двуствольной сигмостомы из мини доступа.

Повреждения прямой кишки с давностью более 1 суток:

В этой ситуации развиваются гнойные осложнения в виде тазовых флегмон и парапроктитов.

а)выключается прямая кишка из пассажа- двуствольная сигмостома.

б)вскрываются и дренируются абсцессы и флегмоны параректальной клетчатки

в)по возможности ушивается стенка прямой кишки. Если стенку ушить не удается -операция заключается только в дренировании клетчатки. Из не ушитой раны кишки в последующем возникают тяжёлые эрозивные кровотечения.Поэтому желательно наложить хотя бы гемостатические швы.