Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Аппендицит

Социальная значимость разбираемой темы очевидна из того факта, что острый аппендицит является наиболее частым заболеванием органов брюшной полости, требующим хирургического ле­чения. Более 80% от общего числа неотложных операций предпри­нимается по поводу острого аппендицита.

Изучение темы следует начать с повторения анатомии и физио­логии червеобразного отростка. В большинстве случаев (55-80%) слепая кишка с отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. Большая вариабельность в топографо-анатомическом по­ложении слепой кишки и червеобразного отростка является осно­ванием для понимания и объяснения многообразии клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его осложне­ниях.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении от­клонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие:

1) высокое или печеночное положение,

2) низкое или тазовое положение,

3) более редко встречающееся положение слепой киш­ки - левостороннее расположение, по- середине живота, в облас­ти пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др.

Различают пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке:

1) нисходящее (каудальное) положение – самое частое;

2) боковое (латеральное) поло­жение;

3) внутреннее (медиальное) положение;

4) переднее (вент­ральное) положение;

5) заднее (ретроцекальное) по­ложение отростка имеет следующие варианты расположения отростка:

а) внутрибрюшинное расположение, когда отросток отхо­дит от задней стенки слепой кишки и свободно

располагается между ней и париетальной брюшной,

б) внутристеночное распо­ложение—отросток располагается полностью или частично в забрюшинной

ретроцекальной клетчатке.

Классификация острого аппендицита

1. Острый простой (катаральный) аппендицит:

а). без общеклинических признаков, но со слабыми местными быстро прохо­дящими проявлениями

заболевания,

б). с незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

2. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангре­нозный, перфоративный):

а). с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита,

б). с тяже­лой клинической картиной и признаками местного перитонита.

3. Осложненный аппендицит:

а) с аппендикулярным инфильт­ратом,

б) с аппендикулярным гнойником,

в) с различными видами перитонита,

г) с прочими осложнениями (пилефлебитом, сепси­сом и др.).

Классификация осложнений острого аппендицита

I. Дооперационные осложнения:

1) аппендикулярный инфильтрат,

2) аппендикулярный абсцесс,

3) пе­ритонит,

4) забрюшинная флегмона,

5) прочие (сепсис, пилефлебит, абсцесс печени и др.).

II. Послеоперационные осложнения (могут быть связаны с опе­рацией или с самим заболеванием):

Ранние:

1. Осложнения раны брюшной стенки:

а) гематома;

б) инфильтрат (в брюшной стенке);

в) нагноение (абсцесс).

2. Осложнения в брюшной полости:

а) инфильтрат илеоцекальной области;

б) внутрибрюшинное кровотечение;

в) абсцесс Дугласова пространства;

г) межкишечные абсцессы;

д) поддиафрагмальный абсцесс;

е) распространенные перитониты;

ж) кишечные свищи;

з) ранняя спаечная непроходимость;

и) пилефлебит, абсцесс печени.

3. Осложнения общего характера:

а) пневмония;

б) сердечно-сосудистая недостаточность;

в) тромбофлебит, тромбоэмболия.

Поздние:

1. Лигатурные свищи

2. Спаечная непроходимость

3. Послеоперационные грыжи.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Наибольшей известностью пользуются следующие теории па­тогенеза острого аппендицита:

1. Теория застоя. Нарушение перистальтики при узком просве­те отростка нередко ведет к застою в нем содержимого, богатого разнообразной бактериальной флорой.

2. Воспаление червеобразного отростка под влиянием глистной инвазии.

3. Ангионевротическая теория (Риккер).

4. Инфекционная теория (Ашофф).

5. Червеобразный отросток богат лимфоидной тканью. Это об­стоятельство побудило искать связь между воспалительными изменениями в миндалинах (ангины) и острым аппендицитом.

6. Элементарная теория.

Клиника

Основным симптомом острого аппендицита является боль. Пер­воначальная локализация болей неодинаковая. Чаще боли появ­ляются в правой подвздошной области, но они могут быть в под­ложечной области или пупочной, что стоит в связи с особеннос­тями иннервации органов брюшной полости. Следует подчеркнуть большое практическое значение локализации болей в эпигастральной области (симптом Кохера-Волковича) и всегда помнить об атипичном расположении червеобразного отростка. Интенсивность болей раз­лична и не всегда соответствует степени патологоанатомическпх изменений.

Рвота и тошнота — довольно частые (но не постоянные) симп­томы острого аппендицита. Чаще наблюдаются в первые часы за­болевания. Температурная реакция при остром аппендиците имеет некоторые особенности.

Исследование живота производится осторожно н нужно начи­нать с левой подвздошной области. Большое практическое значе­ние имеет болезненность при пальпации. Иногда этот симптом выявляется при самом осторожном исследовании, в других же слу­чаях даже глубокая пальпация вызывает лишь небольшую боле­вую реакцию.

Болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля, Розанова и др.) не имеют практического значения. Симптомы:

1. С-м Ровзинга

2. С-м Чугаева

3. С-м скольжения Воскресенского

4. С-м Раздольского

5. С-м Ситковского

6. С-м Бартомье-Михельсона

7. С-м Образцова

8. С-м Филатова

9. С-м Иванова

10. Симптомы раздражения брюшины: по значимости на первое место должен быть поставлен симптом Щеткина-Блюмберга, степень выражен­ности зависит от расположения червеобразного отростка. Этот симптом может встречаться и при других воспалительных процес­сах брюшной полости.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка Габай предложил определять наличие симптома острого аппен­дицита в области правого петитова треугольника, симптом Пунина - болевая точка при пальпации в области поперечного отрост­ка III поясничного позвонка справа.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и флегмоны желудка:

Дифференциаль­ный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это заболевание проявляется тремя важнейшими признаками:

а) сильными режущими болями в верхнем отделе живота;

б) многократными мучительными рвотами;

в) высокой темпе­ратурой тела, ознобом, септическим состоянием.

Прочие заболевания, которые симулируют острый аппендицит:

а) острый диафрагмальный плеврит и плевропневмония;

б) заболевания сердца;

в) флегмона брюшной стенки;

г) свинцовая колика

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста

У стариков признаки острого аппендицита бывают выражены слаба и распознавание затруднено. Иногда клиническая картина бывает стертой при деструктивном аппендиците, поэтому при вся­ком подозрении на острый аппендицит у стариков надо решаться на операцию.

Острый аппендицит у беременных

Имеет большое значение тщательно собранный анамнез. Ос­новным симптомом является боль в правой половине живота (в нижнем отделе его), наступившая внезапно, а также локализован­ная болезненность при пальпации указанной области. Повышение температуры, напряжение мышц передней брюшной стенки, тош­нота, рвота, симптом Щеткина-Блюмберга и др. встречаются в 50-80% и могут быть слабо выражены, поэтому какой бы легкой ни казалась картина острого аппендицита у женщин во второй половине беременности, больных следует оперировать без промед­ления.

Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от мно­гих других заболеваний органов брюшной полости общепризнана. Она заключается в возможно более раннем удалении червеобраз­ного отростка, если только диагноз острого аппендицита твердо установлен.

Подготовка к операции заключается в том, что больного про­сят помочиться, бреют область операционного поля (живот и ло­бок). В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию про­изводят под местной анестезией, поэтому перед операцией боль­ному вводят подкожно 2 мл 1% раствора промедола. Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного досту­па в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову. Куль­тю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным, инвагинационным или лигатурно-инвагинационным методом. В неослож­ненных случаях в послеоперационном периоде больным молодого и среднего возраста назначается постельный режим на 1 сутки. Лечебную гимнастику начинают через 6—8 часов после операции. Кормить начинают через 10-12 часов после операции. В течение двух суток больной получает хирургический стол № 1, с третьего дня переходит к обычному питанию. Швы обычно снимают на 6—7 день. На больничном листе по ВКК больной обычно нахо­дится до 1 месяца после операции.

Развитие у больного аппендикулярного инфильтрата обуслов­ливает своеобразие хирургической тактики, которая принципи­ально является консервативно-выжидательной. При этом опера­ция противопоказана при спокойном течении инфильтрата, когда при динамическом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию. Хирургическое вмешательство показано только при развитии абсцесса в зоне инфильтрата - производят вскры­тие абсцесса.