Повреждение крупных сосудов забрюшинного пространства

Чаще всего в нашей практике встречаются повреждения аорты ,нижней полой вены, подвздошных сосудов.

Клиника. складывается из сочетания признаков острой кровопотери, забрюшинной гематомы, внутрибрюшного кровотечения. Она зависит от величины раны, интенсивности кровотечения, времени с момента травмы.

При повреждении крупных сосудов на первый план выступает клиника тяжелого геморрагического шока: низкое артериальное давление, тахикардия, холодный пот, коллапс.

При нарушении целостности париетальной брюшины и прорыве гематомы в брюшную полость развивается клиника внутрибрюшного кровотечения(описана в разделе "повреждения печени").

Если париетальный листок брюшины не поврежден-развивается клиника забрюшинной гематомы. Определяется симптом Джойса: перкуторно определяется притупление перкуторного звука ,не изменяющего своих границ при перемене положения тела. Большая гематома определяется пальпаторно.

Диагностика.

1.Клиника.

2.Наличие проникающего характера раны служит показанием к операции.

3.Лапароцентез с шарящим катетером: получение крови или геморрагического выпота.

4Лапароскопия.

5УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Непосредственная диагностика производится во время операции.

Основная задача хирурга во время операции:1. быстро диагностировать повреждение.2.Своевременно остановить кровотечение.3.Восполнение кровопотери.. Какая-либо предоперационная подготовка недопустима. Реанимационные мероприятия выполняются одновременно.

Доступ: полная срединная лапаротомия.

Интраоперационная диагностика: определяется обширная забрюшинная гематома по левому или правому боковым каналам или в корне брыжейки. Гематома напряженная распространяется до малого таза. Наличие подобной гематомы позволяет заподозрить повреждение крупного сосуда.

Если при вскрытии брюшной полости имеется массивное кровотечение, производится временный гемостаз путем пережатия сосуда пальцем или наложение сосудистого зажима.

При отсутствии активного кровотечения за счет сдавления раны сосуда гематомой, необходима четкая последовательность в действиях хирурга. Ни в коем случае нельзя сразу вскрывать забрюшинную гематому .При малейшем подозрении на повреждение крупного сосуда необходимо выделить сосуд на протяжении выше или ниже места гематомы. Сосуд берется на турникет или пережимается сосудистым зажимом. Затем, идя вдоль стенки сосуда, подходим к месту повреждения или к центру гематомы. Даже ,если не окажется повреждения сосуда тактика будет оправдана. Если же сразу вскрыть гематому без пережатия сосуда .то произойдет сильное кровотечение, вследствие чего остановка кровотечения и ревизия места повреждения будут затруднены. В этой ситуации необходимо ассистенту прижать рукой зону кровотечения ,а хирургу выделять сосуд на протяжении и пережимать.

Доступы к аорте : 1.По Buscaglia.-рассекается париетальная брюшина на всём протяжении левого бокового канала, мобилизуется и отводится вправо вся левая половина ободочной кишки, часть поджелудочной железы и селезенка. При повреждении задней стенки аорты ,особенно в супраренальном отделе выделяется почка с сосудами и мобилизуется медиально. При повреждении супраренального отдела аорты показана торакофренолапаротомия.

2.Рассечение брюшины по правому боковому флангу и отведение ободочной кишки медиально.

3.Через сальниковую сумку .Вскрывается сальниковая сумка , рассекается брюшина по нижнему краю поджелудочной железы и выделяется аорта ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии.

4.Через корень брыжейки.

Доступы к нижней полой вене: вскрывается париетальная брюшина по левому боковому флангу, мобилизуется и отводится медиально ободочная кишка. При выявлении повреждения сосуда производится его боковое отжатие зажимом Сатинского. При отсутствии его необходимо наложить сосудистые зажимы. выше и ниже места повреждения. При повреждении вены позади печени - показана торакофренолапаротомия.

После выделения сосуда и остановки кровотечения на рану накладывается сосудистый шов атравматической иглой. При обширном размозжении сосуда , особенно подвздошных или места бифуркации показано протезирование сосуда.

Операция завершается дренированием брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Повреждения селезенки

Причина: прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Реже раны в левом подреберье.

Предрасполагающие факторы: патологические процессы в селезенке, спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы .В последнее время особенно много повреждений селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Классификация. (С.И Банайтис и И.А.Криворотов)

А. Открытые повреждения селезенки.

Б. Закрытые повреждения.

Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.

Ушиб селезенки без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.

Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.

Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.

Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.

Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Кроме того различают : 1.Одномоментные разрывы селезенки. 2.Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость. 3.Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем ,при повышении артериального давления ,сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов ,до нескольких суток.

Диагностика.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.

1.Боль. Она локализуется в эпигастрии ,левом подреберье ,иррадиирует в левое плечо .лопатку.

2.Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость ,головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.

3.Признаки внутрибрюшного кровотечения. а) вынужденное положение больного, как правило сидя. Имеется симптом" Ваньки-встаньки" -попытка лечь вызывает усиление болей . б)брюшная стенка не участвует в акте дыхания ,определяется напряжение мышц. в.)пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье. г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц. д)Перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости. е)вздутие живота ,за счет пареза кишечника.(появляется через несколько часов после травмы).

По клиническому течению выделяют несколько групп(по И.З.Горшкову)

1.Тяжелые повреждения, с быстро наступающим кровотечением. Возникают при отрыве ножки селезенки ,размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.

2.Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.

3.Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль ,коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы: 1.разрыв капсулы и вторичное кровотечение.2.разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома ,которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это -трёхмоментный разрыв селезенки. 3.Организация гематомы с последующим фиброзом. 4.Образование субкапсулярной кисты селезенки. 5.Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки. 6.Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика.

При открытых повреждениях -показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя:

1.Выяснение обстоятельств травмы.

2.Наличие переломов 7-11 рёбер слева.

3.Клиника.

4Лабораторная диагностика: общий анализ крови ( анемия и лейкоцитоз),мочи, биохимия.

5.УЗИ брюшной полости: :выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.

6.Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.

7Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки(гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).

8.Ультрасонография.

Главная задача хирурга -распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.

Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы при повреждении селезенки.

1.Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.

2.Пострадавшие с среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.

3.Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения -показана операция.

Лечение.

Доступ-срединная лапаротомия. Это универсальный доступ при травмах органов брюшной полости: 1.Одинаково хорошая экспозиция при вмешательствах на верхнем и нижнем этажах брюшной полости, забрюшинного пространства.

2юСоздание условий адекватной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3.Возможность расширения доступа одним из известных вариантов.

4Простота выполнения форсированного доступа при критическом состоянии пациента.

Приемы ,улучшающие экспозицию:1.опороржнение желудка зондом.2.боковой поворот операционного стола. 3.променение крючков сигала.

Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве.

Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку влево Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга .после удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса-производтся рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.

При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки ,а уже затем производить ревизию.