Послеоперационные осложнения
Наиболее серьезными осложнениями после резекции печени являются перитонит, кровотечение или подтекание желчи из раны печени, печеночная недостаточность. Причем, с расширением объема резекции печени возрастает частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Среди 38 больных в наблюдениях Ю.И.Патютко (1994), перенесших обширные резекции печени, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 20 (52,6%), умерло 5 (13,2%). В наблюдениях В.П.Сухорукова с соавт. (1995), среди умерших после резекции печени, гнойно-септические осложнения явились причиной смерти больных в 71,4% случаев, кровотечения - в 21,4%, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность - в 7,2%. При этом у 54,8% умерших имела место печеночно-почечная недостаточность.
В серии V.Trastek (1983) частота послеоперационных осложнений достигала 31%; среди наблюдений S.Schwartz (1987) они встретились в 18% случаев.
В сообщении S.Iwatsuki (1988) у 51 (12%) из 411 пациентов отмечались послеоперационные осложнения, в том числе поддиафрагмальные абсцессы у 24, наружные желчные свищи у 13, внутрибрюшное кровотечение у 7. В группе пациентов с гемангиомами печени, пролеченных этим же автором, наблюдалось 14 серьезных осложнений: у 3 пациентов послеоперационное кровотечение, у 4 - длительное подтекание желчи, у 5 - поддиафрагмальный абсцесс, 2 пациента заболели острым вирусным гепатитом.
По данным Р.А.Нихинсона (1984) наиболее частыми осложнениями после 91 резекции печени явились перитонит (7,7%), печеночная недостаточность (4,4%) и поддиафрагмальные абсцессы (2,2%).
Среди больных, оперированных С.М.Водопалли (1990), послеоперационные осложнения имели место у 9 (17%) из них: поддиафрагмальный абсцесс (в 5 случаях), краевой некроз печени (1), истечение желчи (1), разлитой перитонит (2).
При возрастающей частоте операций и расширении их объема риск резекций печени не уменьшается. Смертность при этих вмешательствах все еще высокая и варьирует от 5 до 20% (Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Журавлев В.А., 1985; Нихинсон Р.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Лопошвили В.А., 1995; Longmire W., 1961; Fortner J., 1978; Montorsi М., 1988).
В сборной статистике F.Niemann (1957) на 78 резекций печени по поводу гемангиомы наблюдалось 2 смертельных исхода.
Б.С.Гудимов (1965) к 1965 г. собрал в литературе 2186 наблюдений резекции печени с 404 (18,5%) летальными исходами. Е.К.Селезневым (1963, 1965) проанализировано 694 случая резекции печени с летальностью 13,8%.
В обзоре M.Balasegaram (1981) общий показатель смертности среди 288 пациентов, подвергшихся резекции печени, составил 12%.
За 20-летний период с 1972 по 1992 г. А.А.Шалимовым с соавт. (1995) выполнено 163 резекции печени, в том числе в 20,8% при гемангиомах печени. При этом осложнения наблюдались у 17 (10,4%) больных, а послеоперационная летальность составила 6,1%.
Согласно сводной статистике Г.И.Веронского (1983), после 1407 резекций печени, произведенных отечественными и зарубежными хирургами, умерло 207 больных (14,7%).
J.B.Hanks (1980) проанализированы истории болезни 32 пациентов, в том числе у 4 с гемангиомами, которым были выполнены обширные резекции печени. При этом процент осложнений составил 46%, показатель операционной смертности - 12,5%.
У J.Aldrete (1982) в группе больных с очаговыми образованиями печени при обширных резекциях показатель операционной смертности достигал 16,6%.
В последние годы, по данным В.Д.Федорова и В.А. Вишневского (1994), летальность после обширных резекций печени не превышала 5,5%, а после экономных - 1%.
В обзоре литературы А.Г.Абдуллаева (1990) летальность при плановых резекциях по поводу гемангиом относительна низка - 4,3%.
Среди 75 оперированных больных с гемангиомами печени, о которых сообщил В.А.Янченко с соавт. (1995), в послеоперационном периоде умерло 4 больных (5,4%): трое - от кровотечения и один - от гнойно-септических осложнений.
Публикации последних лет L.Belli (1992), G.Mangiante (1995), A.Weimann (1995), V.Vishnevsky (1995), L.Yongxiong (1996) свидетельствуют о благоприятной тенденции снижения этого показателя.
По данным М.Прохазка (1990) за 10 лет было выполнено 127 резекций печени по поводу очаговых поражений, из них в 31 случае при доброкачественных опухолях. Послеоперационная летальность составила 2,4%.
В группе из 370 больных с доброкачественными объемными образованиями печени пролеченных Г.А.Шатверян с соавт. (1995) летальность составила 2,9%.
В обзоре S.Iwatsuki (1988) общая послеоперационная смертность на 411 резекций печени была на уровне 3,2%. После резекций по поводу доброкачественных заболеваний умерло 2 из 64 (3,1%) больных, а при злокачественных опухолях - 4 из 86 (4,7%) пациентов. При гемангиомах печени автором было выполнено 13 правосторонних трисегментэктомий, 31 правосторонняя и левосторонняя лобэктомия, 6 левосторонних латеральных сегментэктомий и 50 краевых резекций без летальных исходов.
В.А.Журавлев (1991) один из главных путей улучшения исходов больших и предельно больших резекций печени видит в совершенствовании инфузионно-трансфузионного обеспечения этих операций. Проведение разработанного автором комплекса трансфузионных мероприятий, основанного на гемодилюции и гидратации с инфузионно-форсированным диурезом, явилось важнейшим фактором снижения послеоперационной летальности до 7,4%, уменьшения числа послеоперационных осложнений с 59,6 до 46,8%, профилактики синдрома гомологичной крови при массивных гемотрансфузиях во время операции. Этим же аспектам посвящены публикации Г.В.Головина (1986) и З.Д.Федоровой (1990).
Осложнения в послеоперационном периоде среди наших больных наблюдались у 7 (15,9%) пациентов: правосторонний реактивный плеврит (3), панкреатит (1), воспалительный инфильтрат в области операции (1), нагноение раны брюшной стенки (1), внутрибрюшное кровотечение из культи печени (1). Релапаротомия выполнялась в 2 случаях. Больная после правосторонней латеральной расширенной лобэктомии погибла на 3 сутки послеоперационного периода от продолжающегося кровотечения из культи печени на фоне развившегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
|
|
Обращало на себя внимание повышение в сыворотке крови содержания билирубина (за счет свободной фракции) к концу первых суток послеоперационного периода с последующим быстрым восстановлением его уровня до физиологической нормы на 2-3 сутки. Изменения этого показателя нами связывалось с большими объемами переливаемой во время операции крови. Довольно рано и стойко возрастало содержание АлАТ и АсАТ, как индикаторов цитолитического синдрома. Основные причины этих изменений нам видятся в механической травме печени, наносимой во время операции, а так же в гипоксии органа на фоне постгеморрагической анемии, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений. Достоверное повышение содержание АлАТ отмечалось до 9 суток послеоперационного периода, возвращаясь к исходному уровню к середине второй недели. Начиная с 7 суток и, практически, до момента выписки больных из стационара наблюдалось параллельное повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы и g-глютамилтранспептидазы. К моменту выписки больных из стационара отмечалось снижение содержания общего белка сыворотки крови с исходного уровня 75,32±1,43 г/л до 69,00±2,36 г/л (0,01<Р<0,02). Эта тенденция объяснялась недостаточностью белковосинтетической функции печени относительно затрат протеина, как «строительного» субстрата для регенерации печени, заживления послеоперационной раны, синтеза антител, обеспечения гемопоэза.
Кроме того, достоверно значимые изменения касались повышения уровня фибриногена и лейкоцитов в периферической крови, а так же снижения содержания гемоглобина и эритроцитов.
Отдаленные результаты
Главным критерием обоснованности предпринятой операции, который всегда подлежит учету, является благоприятный отдаленный результат (Долецкий С.Я., 1992). Отсутствие рецидивов заболевания, самочувствие пациента, его трудоспособность, функциональные показатели печени, по мнению Б.И.Альперовича (1991), занимают ведущее место в суждении об отдаленных результатах. При этом надо учитывать, что сроки трудовой реабилитации после больших резекций составляют от 1,5 до 3,0 лет (Нихинсон Р.А., 1983).
При операциях по поводу неосложненных гемангиом печени результаты вполне удовлетворительные.
В наблюдениях Y.Adam (1970) 8 из 10 больных, перенесших резекцию печени, чувствуют себя хорошо и не имеют признаков и симптомов возврата заболевания в период наблюдения от 2 до 25 лет.
Все 15 прооперированных T.Starzl (1980) больных живы и имеют нормальную функцию печени в процессе наблюдения от 2 до 7 мес У 2 пациентов образовались послеоперационные вентральные грыжи, которые были устранены позже.
По сообщению R.Cohen (1986) 4 из 12 детей с гемангиомами печени, подвергшихся резекции, выжили и продолжают чувствовать себя хорошо спустя 1-5 лет после операции.
Среди оперированных 54 больных С.М.Водопалли (1990) отдаленные результаты при сроках наблюдения от 7 мес до 6 лет признаны удовлетворительными в 91,5% случаях. За этот же период времени у 24 неоперированных пациентов не отмечено увеличения размеров опухоли.
Дальнейшее наблюдение M.Sinanan (1989) за 5 пациентками, перенесшими резекцию, печени в сроки от 3 до 9 лет (в среднем 5 лет) выявило 1 случай неполной тонкокишечной непроходимости через 1 год после операции на печени. Рецидив печеночной опухоли, установленный через год после резекции, оставался без изменений в течении 4 лет. Наблюдение за 7 неоперированными больными на протяжении от 2 до 6 лет (в среднем 3 года) показало минимальные изменения в клиническом состоянии и проявлениях заболевания. Размеры опухоли увеличились у 1 больной, однако пациентка от предложенного лечения отказалась.
После резекции печени по поводу гемангиомы наблюдались рецидивы опухоли через 10 мес и в более отдаленный срок (Вольфензон М.В., 1925; Seneque J., Aurousseau R., 1950; Altman W., 1951). Вероятнее всего это были не истинные рецидивы опухоли, а рост ее из не удаленного остатка или незамеченной во время операции другой гемангиомы печени.
Изучение отдаленных результатов позволило Б.И.Альперовичу (1994) прийти к заключению, что при доброкачественных опухолях резекция печени приносит стойкое излечение.
Отдаленные результаты резекции печени в сроки наблюдения от 1 года до 9 лет (в среднем 3,0 года) изучены нами у 29 (67,4%) пациентов (табл. 16).
Таблица 16
Оценка результатов резекции печени при гемангиоматозе
| Оценка результата | Критерии оценки | Число наблюдений | Частота случаев,% |
| Отличный | Отсутствие рецидива опухоли в области резекции, жалоб связанных с заболеванием печени или оперативным вмешательством. Хорошее самочувствие пациента. Полное восстановление работоспособности. | 55,2 | |
| Хороший | Отсутствие рецидива опухоли в области резекции. Сохранение отдельных жалоб, связанных с заболеванием (при наличие других гемангиоматозных узлов) или оперативным вмешательством (боли в области послеоперационного рубца, спаечная болезнь и т.п.) | 41,4 | |
| Удовлетворительный | Отсутствие рецидива опухоли в области резекции. Уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания. Наличие осложнений в отдаленном периоде, связанных с оперативным вмешательством. | 3,4 | |
| Всего: |
В одном наблюдении результаты резекции печени расценены как удовлетворительные. У этого больного через год после операции, при наличие сопутствующего сахарного диабета, избыточного веса и хронического обструктивного бронхита, сформировалась послеоперационная срединная вентральная грыжа. Позднее ему было выполнено устранение грыжи с пластикой передней брюшной стенки.
В целом, оценивая ближайшие и отдаленные результаты резекции печени, можно заключить, что их улучшение (в том числе снижение послеоперационных осложнений) связано с дифференцированным подходом в выборе объема и способа выполнения резекции, использованием сочетанных и комбинированных вмешательств в зависимости от формы заболевания, размеров и локализации гемангиом. Резекция печени при гемангиоматозе печени в 1/3 случаев может рассматриваться как метод лечебного выбора.