Свернувшийся гемоторакс
Это-наличие в плевральной полости сгустков крови.
Классификация : малый , средний и большой.
Клиника : имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся :
1. Нефункционирующий плевральный дренаж. 2. Отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получаем мелкие сгустки крови.
3. При рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение , соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяются : компьютерная томография и торакоскопия.
Лечение. Лечебная тактика зависит от величины гемоторакса и сроков с момента травмы.
Малый свернувшийся гемоторакс.
Проводится комплекс антибактериальной, ферментолизирующей и рассасывающей терапии. Большая роль отводится физиотерапевтическим методам лечения.
Средний свернувшийся гемоторакс
1. Гидравлическое разрушение сгустка и отмывание его с помощью дренажа, Этот способ эффективен в первые 4 суток после травмы. Необходима постоянная работа с плевральным дренажём , его коррекция.
2. Ферметолизирующая терапия : в плевральную полость через дренажную трубку вводятся протеолитические ферменты. Она эффективна в сроки до 10 суток с момента травмы.
3. Торакоскопическое разрушение сгустков и удаление их. Наиболее эффективно в первые 5 суток после травмы.
4. При неэффективности всех перечисленных способов лечения , особенно в сроки более 10 суток после травмы , показана торакотомия.
Большой свернувшийся гемоторакс.
1. Торакоскопия и удаление сгустков через торакоскоп. 2. Торакотомия.
Самым частым осложнением свернувшегося гемоторакса является эмпиема плевры и осумкованные гнойники плевральной полости.
Гемоторакс, длительно не дренируемый.
Эта ситуация возникает в том случае , когда пострадавший с гемотораксом после травмы длительно не обращается за медицинской помощью. Длительное нахождение крови в плевральной полости вызывает развитие посттравматического плеврита с выпадением фибрина и обширными плевральными наложениями. Диагностика такая же , как и при свежем гемотораксе. Лечебная тактика имеет некоторые отличия. При поступлении в стационар пострадавшему устанавливается плевральный дренаж по Бюлау с удалением старой крови и отмыванием из плевральной полости сгустков и фибрина. Проводится массивная антибактериальная и противовоспалительная терапия . Дренаж в этом случае нужно держать не менее 7--10 дней. Если дренаж удалить на 4 сутки , то его вновь придется устанавливать через 2 дня. Наличие плеврита приводит к скоплению большого количества выпота в плевральной полости
Необходима активная работа с дренажем : промывание антисептиками , внутриплевральное введение антибиотиков . После удаления плеврального дренажа формируются осумкованные полости с выпотом .Необходима кропотливая работа по их обнаружению и дренированию. В большом проценте случаев всё это завершается гнойным плевритом.
.
Инфицированный гемоторакс.
На фоне гемоторакса повышается температура до 38 и выше, развивается клиника септического состояния. В крови-высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.Для диагностики инфицированного гемоторакса проводятся пробы Петрова и Эффендиева , бактериальное исследование пунктата из плевральной полости.
Лечение: 1. Дренирование плевральной полости. Через дренажную трубку производится промывание плевральной полости антисептиками , введение внутриплеврально антибиотиков.
2.Массивная антибактериальная терапия. 3.Дезинтоксикационная терапия.
Инфицированный гемоторакс заканчивается эмпиемой плевры и абсцессами плевральной полости у большинства больных.
РАНЫ ГРУДИ.
Классификация. Все раны грудной стенки делятся на 2 большие группы : проникающие и непроникающие. Критерием служит целостность париетального листка плевры. Проникающие ранения делятся на две группы : без повреждения органов и с повреждением органов.По виду раны делятся на : колотые , резанные, рубленные , рвано-ушибленные, огнестрельные. По сторонности повреждения --- односторонние и двусторонние. По количеству ран --- единичные и множественные. По характеру раневого канала --- слепые и сквозные. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения.
Диагностика. При осмотре пострадавшего с раной грудной стенки перед хирургом стоят следующие задачи: 1.Выявить признаки угрожающих жизни повреждений ( клиника повреждения сердца , крупных сосудов и профузного внутриплеврального кровотечения.)
При наличие этих признаков производится без промедления торакотомия. Какие-либо диагностические мероприятия , п.х.о. раны не проводятся. Диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего.
2. Выявить признаки повреждения внутренних органов.
3. Установить: является ли рана проникающей или она не проникает в плевральную полость?
4. Исключить торакоабдоминальное ранение.
Всем пострадавшим с ранами грудной стенки после осмотра, взятия анализов , производится рентгеноскопия ( графия ) грудной клетки.Затем делается п.х.о. раны.
Первичная хирургическая обработка раны включает : 1.Рассечение раны. 2. Иссечение краёв раны. 3.Гемостаз. 4.Закрытие раны и дренирование. При п.х.о. производится ревизия раневого канала для определения проникает рана в плевральную полость или нет?
При наличие пневмоторакса , гемопневмоторакса производится дренирование плевральной полости. П.х.о. раны не проводится в следующих случаях: 1. Небольшие колотые раны. 2. Инфицированные раны.
При ранах в области реберных дуг при п.х.о. могут возникнуть определённые трудности. Если во время ревизии подобной раны раневой канал заканчивается на ребре и рёберная пластинка пересечена, в обязательном порядке проводится лапароцентез с шарящим катетером или лапароскопия для диагностики повреждения диафрагмы и органов брюшной полости.
Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки.
1.Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость.
2.Наличие клапанного пневмоторакса.
3. Наличие гемоторакса.
4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны..
Диагноз подтверждается данными п.х.о. и ревизии раны.
Тактика при непроникающих ранениях грудной клетки.
Производится п.х.о. раны. При достижении хорошего гемостаза , адекватном дренировании раневого канала, послеоперационное течение гладкое.
Основные ошибки : 1.недостаточное иссечение краев раны 2. оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородных тел. 3. неадекватный гемостаз. 4. Оставление мёртвых пространств при ушивании раны. 5. неадекватное дренирование раны..
Основное осложнение-нагноение раны. При появлении признаков воспаления в области раны , её нагноении производится снятие швов , санация и дренирование раневого канала, Проводится антибактериальная терапия.
Тактика при проникающих ранениях грудной клетки.
Производится п.х.о. раны грудной стенки. ушивание открытого пневмоторакса. При наличие пневматорокса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости.
Показания к торакотомии
1.Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца.
2.Большой гемоторакс. 3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: а ) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 1литр и более крови б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 4. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.
При отсутствии показаний к торакотомии , больной госпитализируется в хирургическое отделение. Проводится следующая терапия: 1.антибиотики 2. анальгетики 3. инфузионная терапия-по показаниям. 4. гемотрансфузия-по показаниям. Ведение больных с плевральными дренажами проводится по вышеперечисленным правилам.
Огнестрельные ранения груди.
Классификация ( по М.И. Лыткину 1995г. и П.А.Куприянову )
Все огнестрельные раны делятся на несколько групп:
1.Проникающие ранения груди и непроникающие ранения груди.
2. Сквозные и слепые.
3. с повреждением костей и без повреждения костей
4. без повреждения внутренних органов и с повреждением внутренних органов.
5. С ушибом лёгкого,открытым пневмотораксом,закрытым пневмотораксом,,.клапанным пневмотораксом,гемотораксом и гемопневмотораксом.
По виду огнестрельного оружия: 1. Пулевые раны 2.Осколочные раны.: а).непрограмированными элементами. б.) программированными элементами. 3.ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты. 4. ранения сверхскоростными снарядами. 5. минно-взрывные ранения. В остальном--- классификация такая же , как при
обычных ранах
Патоморфология огнестрельной раны. В огнестрельной ране различают следующие зоны: 1. раневой канал 2. зона первичного травматического некроза. 3. зона контузии ( бокового удара) 4. зона молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения груди отличаются более тяжёлыми и обширными повреждениями органов , разрушением каркаса грудной клетки , тяжёлым шоком , массивной кровопотерей , дыхательной недостаточностью.
Диагностика : 1. Выяснения обстоятельств травмы. 2. Осмотр раненого . 3. Рентгеноскопия ( графия ) грудной клетки. 4. УЗИ грудной клетки. 5. П.Х.О. раны. 6 торакоскопия.
Лечение . Успех лечения пострадавших огнестрельными ранениями грудной клетки зависит от правильно выбранной тактики. Последняя зависит от тяжести состояния раненого и характера ранения.
Основные принципы лечения ( по А.П.Колесову 1986.) : 1.Раннее и полноценное дренирование плевральной полости .2.Мероприятия , направленные на скорейшее расправление лёгкого. 3.Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. 4.Устранение боли. 5. восполнение кровопотери. 6 герметизация и стабилизация грудной стенки. 7. антимикрабная и поддерживающая терапия.
Особенности П.Х.О. огнестрельной раны : 1.Более широкое иссечение раны с удалением мертвых тканей и инородных тел 2. удаление костных отломков грудной стенки. 3. обязательное дренирование раневого канала 4. все огнестрельные раны , после иссечения оставляются открытыми . При больших дефектах тканей накладывают редкие швы.
Если рана не превышает 2 см., нет повреждения органов, костей , открытого пневмоторакса-хирургическую обработку можно не выполнять.
Хирургическое лечение огнестрельных ран включает в себя : п.х.о. ран , дренирование плевральной полости , ушивание открытого пневмоторакса. Торакотомия составляет всего 10 --12 %.
Показания к торакотомии при огнестрельных ранах груди:
1. Признаки ранения сердца 2. Повреждение органов средостения. 3.Профузное внутриплевральное кровотечение. 4.Продолжающееся внутриплевральное кровотечение-выделение по плевральному дренажу 300 мл. крови в час.и более 5.Напряжённый пневмоторакс ,.некупирующийся консервативно. 6 Повреждение пищевода. 7. Большие дефекты грудной стенки.
Повреждения лёгких
Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.
Закрытые повреждения лёгких: 1.Ушиб лёгкого 2. разрыв лёгкого 3.размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме-линейными , многоугольными, лоскутными.
Открытые повреждения ( раны) лёгкого бывают : колото-резанные и огнестрельные.
А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого : опасная, угрожаемая, безопасная.
Опасная зона-корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.
Угрожаемая зона ---центральная часть лёгкого.Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.
Безопасная зона-так называемый плащь лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого , где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.
Ушиб лёгкого.
Ушиб лёгкого-повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные обширные .
Патанатомия: в зоне ушиба имеется геморрагическое пропитывание паренхимы лёгкого без резких границ ,разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани лёгкого , бронхов , сосудов с образованием в лёгком полости , заполненной воздухом и кровью. При ушибе лёгкого развиваются ателектаз , пневмония , воздушная киста лёгкого.
Клиника зависит от размера зоны повреждения лёгкого.
При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное ,реже-средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения , одышка , кашель, кровохарканье. А.Д. не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов.Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме : в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими , расплывчатыми контурами.
При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести или тяжёлое.Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности с одышкой до 40 в минуту , цианозом кожи лица,. А.Д снижено , тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.
Диагностика.. 1. Клиника. . 2. Обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3.Томография. 4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.
Лечение: 1. Снятие болевого синдрома( новокаиновые блокады , анальгетики)
2.Антибактериальная терапия. 3.Сосудистая терапия. 4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика . 6 .Физиотерапия..
Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям: 1.При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.
2.Развивается т.н. постравматическая пневмония ,которая может купироваться консервативно в течение 10--14 дней или развивается абсцесс лёгкого.
Раны и разрывы лёгкого.
Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.
Характерные признаки повреждения лёгкого : 1.Пневмоторакс. 2.Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс . 4 Кровохарканье.
Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого делятся на следующие группы:
1. С пневмотораксом 2. с клапанным пневмотораксом 3. с гемотораксом.
При открытых повреждениях лёгкого добавляется ещё одна группа-с открытым пневмотораксом.
Клиника. : 1.Общие симптомы повреждений 2. Специфические симптомы.
К общим симптомам относятся : боль, признаки кровотечения, шока, дыхательной недостаточности. К специфическим симптомам относятся : пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема , кровохарканье.
Диагностика: 1.Клиника 2. Обзорная рентгенография (скопия ) грудной клетки. 3.У.З.И. грудной клетки. 4.Плевральная пункция. 5. торакоскопия 6 . п.х.о. раны.
Лечение: Общие принципы лечения завися от от вида и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они включают в себя : устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости с целью быстрого расправления лёгкого,эффективное поддержание проходимости дыхательных путей , герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную и поддерживающую терапию.
При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом прежде всего производится п.х.о. раны , ушивание открытого пневмоторакса и дренирование плевральной полости. Режим разряжения при аспирации для склеивания краев раны лёгкого составляет 15--20 см. вод. ст.
При повреждении лёгкого с малым гемотораксом-производится пункция плевральной полости и удаление крови из синуса. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости с реинфузией крови.
Показания к торакотомии при повреждениях лёгкого :
1.Профузное внутриплевральное кровотечение. 2.Продолжающееся внутриплевральное кровотечение--- если по дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более , при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 3.Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.
Оперативный доступ при травме лёгкого --- боковая торакотомия в 5--6 межреберье.
Оперативная тактика : При поверхностных ранах, повреждении перифирической зоны лёгкого-накладываются узловые швы. Для этого используются тонкие шелковые ,капроновые или лавсановые нити.
При глубоких ранах лёгкого: производится ревизия раневого канала , с удалением сгустков крови , инородных тел. При необходимости рассекается лёгочная ткань над раневым каналом.При ревизии прошиваются и перевязываются поврежденные сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно производится ревизия ран в корне легкого. Глубокая рана лёгкого должна быть ушита герметично , без оставления мёртвых пространств. Для достижения этого рана ушивается на всю глубину одной нитью или несколькими рядами швов.Для прошивания применяется круглая,большая круто изогнутая игла..
При обширном разрушении края лёгкого показана клиновидная резекция. Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды прошивают аппаратом У.К.Л.
При размозжении ткани лёгкого в пределах одного или нескольких сегментов-производится резекция одного или нескольких сегментов. При массивном разрушении лёгочной ткани в пределах одной доли производится лобэктомия. При разрушении всего лёгкого , повреждении его корня-показана пульмонэктомия.
После окончания вмешательства на лёгком плевральная полость освобождается от сгустков крови и устанавливается плевральный дренаж по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной раны необходимо убедиться в полном расправлении легкого или его оставшейся части.
Повреждение трахеи и бронхов.
Классификация: различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов.
По глубине повреждения бывают --- неполные ( повреждение слизистой или хрящей ) и полные ( проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие , средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи. .
Клиника: зависит от локализации и объёма повреждения.
Характерные признаки : 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее , сообщающаяся с трахеей.
При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия.
При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.
При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери , дыхательной недостаточности.
Диагностика : 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов : эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема . 3.Бронхоскопия. 4. торакоскопия 5. компьютерная томография. Обязательно необходимо исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются : обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу , неэффективность дренирования плевральной полости , коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа , нарастающяя эмфизема средостения.
. Лечение : Главная задача предоперационного периода-обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или установленном диагнозе повреждения бронха , показана срочная торакотомия. Наиболее удобным является боковой доступ..
Оперативная тактика : Различают следующие виды операций при повреждении бронхов : 1. наложение швов на раневой дефект 2. иссечение краёв дефекта , клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета. 3. наложение анастомоза конец в конец при отрыве бронха . 4. лобэктомия или пульмонэктомия.
Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных , ушибленных ранах производится иссечение краев раны с восстановлением проходимости бронха. Показания к пульмонэктомии : значительное разрушение лёгочной ткани , невозможность восстановления проходимости бронха , повреждения сосудов корня лёгкого.
Повреждения сердца.
Причина : ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, автодорожная травма, прямой удар в область грудины.
Классификация: Все повреждения сердца делятся на две большие группы : закрытые и открытые повреждения. Закрытые повреждения сердца : 1. Ушиб сердца. 2.Надрывы отдельных оболочек сердца.3.Полный разрыв стенки сердца. 4.Повреждение внутренних структур сердца( клапанов, перегородок.) 5.Отрыв сердца от сосудов.
Открытые повреждения сердца: 1.Изолированное непроникающее ранение сердца-повреждение только миокарда. 2. ранение коронарных сосудов ( изолированное или с повреждением миокарда).
3.Проникающее ранение сердца. 4. Проникающее ранение сердца с повреждением клапанов , перегородок, сквозные ранения. 5.Множественные ранения сердца.
Ушиб сердца.
Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целостности , вследствие быстрого действия травмирующего агента. Чаще всего ушиб сердца возникает при очень сильном , прямом ударе в грудь , при переломах грудины.
Патомофология . При ушибе сердца имеются диффузные изменения в миокарде, кровоизлияния в перикарде, кровоизлияния в миокарде , разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон.
Клиника. Зависит от глубины и локализации повреждения. 1. Имеется очень сильная боль за грудиной , с иррадиацией в левое плечо, лопатку. 2.Бледность кожных покровов. 3.Одышка. 4. Стойкая гипотония. 5.Тахикардия. 6. Нарушение сердечного ритма : экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. При переломе грудины-наслаивается клиника перелома. Электрокардиографические изменения : подъём сегмента S-T выше изолинии.
отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение S T в стандартных отведениях.
Различают три формы клинического течения ушиба сердца : инфарктоподобную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%). Выделяют три периода в течении ушиба сердца(Спасская М.Т. 1975г.): 1.Острый (2-3 суток) 2. Репаративный ( 12 --14 сут. ) 3. Период посттравматического кардиосклероза ( с 14 суток и имеет длительный срок.).
Диагностика : 1.Клиника. 2. Э.К.Г. 3. Обзорная рентгенография грудной клетки. 4. Фонокардиография 5.У.З.И. сердца.
Лечение: консервативное , похожее на лечение инфаркта миокарда. Больной помещается в палату реанимации или П.И.Т. Проводятся мероприятия : 1. Снятие болевого синдрома. 2. Восстановление ритма. 3. Восстановления гемодинамических нарушений. 4. Противовоспалительная терапия 5. Метаболическая терапия. Больной находится на постельном режиме в течение 2 недель.
Затем больной переводится в кардиологическое отделение для продолжения метаболической терапии.
Наружные разрывы сердца.
Повреждение стенки сердца может быть частичным и полным. При полных разрывах возникает выраженная тампонада сердца. При частичных разрывах имеет место клиника тяжёлого ушиба сердца с явлениями гемоперикарда.
Диагностика : 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. 3.Э.К.Г. 4. У.З,И. сердца.
Лечение --- оперативное. Производится торакотомия , ушивание разрыва сердца.
Внутренние разрывы сердца.
Они сочетаются с массивными ушибами миокарда. Чаще повреждаются межжелудочковая перегородка , митральный клапан. Повреждение клапана сводится к отрыву папиллярных мышц или надрыву створки клапана. Реже повреждается трикуспидальный клапан.
Клиника зависит от характера повреждения. При разрыве межжелудочковой перегородки возникает шунтирование крови слева направо. Развивается гипотония, тахикардия, слышен грубый систолический шум над областью сердца. Клиника и прогноз зависят от величины дефекта.
При повреждении клапанов развивается клиника клапанной недостаточности.
Диагностика : 1.клиника. 2. Э.К.Г. 3. Ф.К.Г. 4.У.З.И. сердца. 5 Катетеризация полостей сердца
Лечение: проводится консервативная терапия сердечной недостаточности. Пострадавшим показано оперативное вмешательство и коррекция повреждённых внутренних структур сердца. в условиях кардиохирургии.
Ранения сердца.
Классификация описана выше. Рассмотрим клинику проникающих ранений сердца.
Симптомокоплекс ранения сердца складывается из : 1.Наличие раны в проекции сердца. 2. Симптомы внутриплеврального кровотечения. 3. Признаки тампонады сердца.
Анатомическая область , опасная для повреждения сердца ограничена : сверху -- 2 ребро , снизу-левое подреберье и подложечная область , справа-парастернальная линия , слева-средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны , находящиеся в анатомической проекции сердца.
Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и , особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца.
При больших ранах перикарда , наоборот клиника тампонады не будет выражена , а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.
Признаки внутриплеврального кровотечения : снижение А.Д. , тахикардия , пульс слабого наполнения , бледность кожных покровов, одышка , притупление перкуторного звука на стороне повреждения , ослабление дыхания на стороне повреждения .При плевральной пункции получаем кровь.
Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.
Причина тампонады сердца-кровотечение из полостей сердца , кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека : 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены.
А.Д. ниже 60. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют. При Э.К.Г.-признаки повреждения миокарда , перикарда : снижение интервала QRST,
ST,отрицательный зубец Т,.
К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся : расширение границ сердца , сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца , исчезновение пульсации сердца , признаки пневмоперикарда.
По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца :
1.Пострадавшие с клиникой тампонады сердца. 2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения 3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения. 4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.
Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда : 1. Способ Марфана . Иглу вводят под мечевидный отросток по средней линии , снизу вверх. на глубину 4 см. 2. Способ Пирогова-Делорма . Вкол иглы производят слева у края грудины на уровне 4--5 межреберья. Иглу продвигают позади грудины на глубину 1,5--2 см. 3. Способ Ларрея . Иглу вкалывают в угол между мечевидным отростком и прикреплением хряща 7 ребра слева.. Цель пункции перикарда -- декомпрессия полости перикарда, диагностика гемоперикарда.
Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга --- в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Успех лечения ранений сердца зависит от :
1.Времени , прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар. 2. Быстроты диагностики и своевременности операции. 3. Адекватности реанимационных мероприятий.
При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца диспетчер С.П. обязан сообщить в больницу о том , что к ним везут данного больного. После подобного звонка операционная сестра готовится к торакотомии , а хирург и реаниматолог ждут пострадавшего в приёмном покое. Если в бригаде имеется несколько хирургов , то один из низ готовится вместе с операционной сестрой к операции. Подобные действия будут оправданы даже в том случае , если врач С.П. ошибся в диагнозе и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство.
Без подобной подготовки бригаде не хватит времени , чтобы спасти пострадавшего в состоянии клинической смерти.
При доставке пострадавшего с подозрением на ранение сердца без предварительного сообщения С.П. : если при осмотре хирургом диагноз подтверждается , то пострадавший немедленно направляется в операционную. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими. и продолжаются на операционном столе.
Любое подозрение на ранение сердца является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов , занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.
Основной доступ-переднебоковая торакотомия в 4--5 межреберье.
Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва, предварительно взяв на держалки. Затем приступают к осмотру сердца. При кровотечении из раны её закрывают пальцем левой руки.
Раны сердца ушиваются нерассасывающимся шовным материалом : шелк, лавсан , капрон . При ушивании раны сердца необходимо не повредить коронарные сосуды. На тонкостенные предсердия может быть наложен кисетный шов. Для профилактики прорезывания швов миокарда используют : участок перикарда , жир перикарда , участок грудной мышцы , лоскут диафрагмы. Обязательно проводится ревизия задней стенки сердца. Сердце для этого приподнимают и выводят из полости перикарда. При этом может наступить остановка сердца. Если рана находится рядом с коронарными сосудами , её ушивают п-образными швами. Особенно осторожно нужно обращаться с ранами вблизи проводящих путей. Если во время операции произошла остановка сердца , производится прямой массаж , дефибрилляция до восстановления его работы. В конце операции полость перикарда освобождается от крови и сгустков. На рану перикарда накладываются редкие швы.
Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия. Устанавливается дренаж по Бюлау.
Ближайший послеоперационный период больной находится в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится Э.К.Г. контроль. Больной после операции ведется совместно с терапевтом или кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца , больной направляется в кардиохирургическое отделение.
Осложнения : 1.Пневмония. 2.Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения ритма сердца. 5. Нагноения раны.
Повреждения пищевода
Данный вид травмы является самым сложным из всех повреждений грудной клетки.
Самой частой причиной повреждения пищевода является ятрогенная травма при удалении инородных тел , бужировании стриктур пищевода , эзофагоскопии, гастроскопии,Реже происходит перфорация пищевода инородными телами. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5 --1 % случаев.
Классификация ( по Б.Д.Комарову, Н.Н.Каншину, М.М .Абакумову 1981г.)
По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на :
1.Повреждения инородными телами.
2. Повреждения при инструментальных исследованиях.
а) повреждение жестким эзофагоскопом.
б) повреждение при извлечении инородных тел.
в) повреждение при биопсии стенки пищевода.
г) повреждения при гастроскопии.
д) повреждение при бужировании пищевода.
е) повреждение при интубации опухоли.
ж) повреждение при кардиодилятации.
3. Гидравлические разрывы пищевода.
4. Повреждения пищевода сжатым газом.
5. Повреждения при ранениях груди и шеи.
6.Повреждения при закрытой травме груди и шеи.
7. Повреждения при хирургических операциях.
8. Спонтанные разрывы пищевода.
По локализации повреждения : 1. Уровень повреждения : шейный , верхнегрудной , среднегрудной , нижнегрудной , абдоминальный. 2.Стенка : передняя , задняя , левая , правая. , циркулярное повреждение.
По глубине повреждения : 1. Непроникающие - повреждение слизистой или подслизистого слоя. 2. Проникающие-повреждение всех слоев пищевода.
По механизму травмы : колотые , резанные , рваные , огнестрельные , пролежень , сочетанные повреждения.
По сосотоянию стенки пищевода : 1.Стенка пищевода не изменена. 2.Измененная стенка пищевода. а) эзофагит б) рубцовое сужение в) опухоль.
По сопутствующим повреждениям : 1.С ложным ходом в средостение. 2. С повреждением медиастинальной плевры. 3.С повреждением лёгких и бронхов. 4. С повреждением кровеносных сосудов
Спонтанный разрыв пищевода.( синдром Боэрхава).
Спонтанному разрыву пищевода способствуют ряд факторов : переедание, алкогольное опьянение, обильная рвота. Чаще подобные разрывы возникают у мужчин. Непременный фактор-повышение внутрипищеводного давления. Большое значение имеет изменение стенки пищевода после ранее перенесённых ожогов , травм , воспалительных процессов.
Патоморфология.
При повреждении пищевода происходят следующие морфологические изменения.
1. Стадия серозного воспаления.( до 6 часов с момента травмы). Сопровождается отёком околопищеводной клетчатки,эмфиземой средостения. Отсутствуют признаки медиастинита.
2.Стадия фибринозно-гнойного воспаления. Наступает через 6--8 часов с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны фибрином, гноем. Выпот-фибринозный. Появляется реактивный плеврит. Развивается клиника гнойного медиастинита.
3.Стадия гнойного истощения и поздних осложнений. Развивается через 7--8 суток. после травмы.Сопровождается гнойным медиастинитом с затёками , вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом , абсцессами лёгких.
4. Стадия репарации. Возникает через 2--3 недели после травмы. Уменьшается картина гнойного медиастинита, появляется грануляционная ткань.
Клиника.
Различают местные и общие симптомы.
Местные симптомы : 1. Боль по ходу пищевода , усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной , в эпигастральной области . Это зависит от уровня повреждения пищевода.
2.Подкожная эмфизема . Очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и , затем распространяется на грудную стенку и лицо.
3. Дисфагия. 4. Осиплость голоса. 5. Инфильтрация мягких тканей шеи. 6. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода..
7. Гидроторакс или пневмоторакс.
Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях . В первые часы клиника зависит от локализации повреждения. После 6--12 часов клиника определяется симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжёлое . Имеется бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Положение больного вынужденное : сидя с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы , затем повышается до 38 и выше.
В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода :