Примерная формулировка диагноза. €

• Желчнокаменная болезнь: множественные
рентгенонегативные камни желчного пузыря разме­
ром менее 2 см; рецидивы билиарной боли. Незави­
симые факторы риска: экзогенно-конституциональ-
ное ожирение 2 ст.; гиподинамия.

• Желчнокаменная болезнь: рентгенонегатив­
ные камни желчного пузыря размером менее 1 см,
множественные. Осложнение. Желчная колика (дата,
час).

Психологический, социальный статус устанав­ливается в соответствии с общими принципами.

Ведениепациента

Цель лечения: излечение пациента или дости­жение полноценной клинической ремиссии. Задачи:

• купирование неотложных состояний на догос­
питальном этапе;

• проведение хирургической операции по экст-
ренным показаниям;

• проведение плановой хирургической опера-
ции или растворение камней пероральными
препаратами;

• реабилитационнаятерапия-профилакгикаре-
цидивов камнеобразования.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

• Печеночная колика и билиарная боль купиру­
ются внутривенным введением 2 мл 2% раствора па­
паверина гидрохлорида, 1 мл 0,2% раствора плати-
филлина гидротартрата, 2 мл 50% раствора анальги­
на с 10-15 мл изотонического раствора или 5% глю­
козы. Хороший эффект дают внутривенное введение
5 мл баралгина или капельное вливание в вену 100-
150 мл 0,25% раствора новокаина.

Организация лечения

Типичные клинические ситуации у пациента с желчнокаменной болезнью:

• Бессимптомные камни. Выжидательная так­
тика, холецистэктомия не показана. При появлении
болей исключить другие причины (гастродуоденаль-
ную язву, болезнь Крона, неспецифический язвен­
ный колит, синдром раздраженной кишки)!

• Симптомные камни: рецидивы билиарной
боли, желчной колики. Лечение хирургическое: ла­
пароскопическая или открытая холецистэктомия.
Если пациент отказывается от операции или имеет
противопоказания к ней, показано консервативное
лечение:

- экстракорпоральная ударно-волновая литот-
рипсия с целью пульверизации кальцифицирован-
ных, множественных больших камней;

- ретроградная перфузия желчного пузыря эфи­
ром метилтербуталина с целью растворения холес­
териновых камней или длительная пероральная те­
рапия желчными кислотами до полного растворения
холестериновых камней.

• Калькулезный холецистит, холецистопанкре-
атит, холедохолитиаз, подпеченочная желтуха, холан-
гит. Госпитализация в хирургическое отделение. В
предоперационном периоде антибиотикотерапия од­
ним из препаратов группы цефалоспоринов, дезин­
токсикация гемодезом, глюкозой 5%, альвезином
«Новым», вводятся симптоматические средства [па-

Желчнокаменная болезнь

паверин, но-шпа, баралгин, новокаин в вену, инги­биторы протеолиза (контрикал и др.)].

Растворение камней пероральными препаратами

Показание: наличие в желчном пузыре камней, состоящих из холестерина (ренттенонегативных, раз­мером менее 2 см, занимающих менее 50% объема пузыря).

Противопоказания: рентгенопозитивные изве­стковые камни; камни диаметром более 2 см; нефунк-ционирующий желчный пузырь; частые приступы желчной колики; острый и хронический холецистит с частыми обострениями; частичная обтурация об­щего желчного протока; холедохолитиаз; холангит; хронический активный гепатит; цирроз печени; бе­ременность; предшествующее лечение холестирами-ном, билигнином. Хенодезоксихолевая кислота (хе-нофальк, хенохолол) назначается по 1 капс. (250 мг) утром за 1,5 ч до еды, по 2 капс, на ночь. У больных с массой тела выше 70 кг доза 1-2 г/сут. Лечение дли­тельное, до 6-24 мес.

Для уменьшения литогенности желчи исполь­зуются также лиобил в дозе 0,4-0,8 г 3 раза в день, 1-2 мес; липрохол по 0,2-0,4 г 3 раза в день после еды, 3-4 нед. Диета с отрубями до 30 г/сут, длитель­но; растительное масло. Используются нозоды: Calculi bill-injeel forte пo 1,1 мл парентерально 2 раза в нед., 2-4 нед. Fel tauri-injeel forte по той же мето­дике.

Реабилитационная терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Желчнокаменная болезнь - заболевание, опас­
ное осложнениями, а потому требующее выполне­
ния рекомендаций врача по режиму, диете, медика­
ментозной терапии.

• При обострении заболевания только врач мо­
жет правильно оценить его тяжесть и назначить адек­
ватную терапию, а также (при информированном со­
гласии пациента) выбрать оптимальный метод лече­
ния, включая хирургическое вмешательство.

• Исходы холецистэктомии не зависят от мето­
дики операции - лапаротомии (открытого доступа)
или лапароскопии. После операции все симптомы
исчезают в 90-95% случаев. У большинства больных
(65-85%) исчезают билиарные боли, тошнота, рво­
та, метеоризм и др.

• У некоторых больных после операции могут
сохраняться боли в животе, иногда возникает диарея
и др. Клинические проявления обусловлены диски-
незией внепеченочных желчных протоков, гелико-
бактерным гастродуоденитом, спазмом и стенозом
сфинктера Одди, рецидивирующим панкреатитом.

• Объем диагностических исследований и пос­
ледующей коррекции в этих случаях определяет врач.

Советы пациенту и его семье:

• Оптимальный режим двигательной активнос­
ти: исключить «сидячий» образ жизни. Прогулки, ра­
бота по дому, в саду, на даче.

• Масса тела должна приближаться к «идеаль­
ной».

• Диета преимущественно вегетарианская, со­
держащая достаточное количество сырых овощей,
фруктов. Хлеб из муки грубого помола, отруби. Пи­
тание дробное.

• Следует избегать запоров. Регулировка стула,
преимущественно немедикаментозными методами
(диета, прием достаточного количества жидкости,
инжир, чернослив, фейхоа).

• При обострении болезни - своевременное об­
ращение к врачу!

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.После приступа желчной колики, билиарной боли
пациент нетрудоспособен до 5-8 дней. При обостре­
нии калькулезного холецистита нетрудо способность
определяется всем сроком стационирования. После
операции сроки нетрудоспособности определяются
ее типом и исходами.

• Медико-социальная экспертиза.На МСЭК
направляются больные, перенесшие холангит, реци­
дивы холецисто-панкреатита, реконструктивные опе­
рации на желчевыводящих путях с неблагоприятным
исходом.

• Военно-врачебная экспертиза.В соответ­
ствии с Положением о военно-врачебной экспертизе
(ст. 58) больные с желчнокаменной болезнью, пере­
несшие операцию с благоприятным исходом, призна­
ются ограниченно годными к несению военной служ­
бы.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.См. раздел «Хронический холе­
цистит».

Амбулаторная гастроэнтерология

Хроническийхолецистит

(шифр К 81)

Определение.Хронический холецистит - реци­дивирующее хроническое воспалительное пораже­ние желчного пузыря, вызываемое чаще условно-патогенной микрофлорой, как правило, сочетаю­щееся с дискинезией желчевыводящих путей, а в ряде случаев - с желчнокаменной болезнью.

Статистика.Хронический некалькулезный хо­лецистит чаще встречается у женщин с избыточной массой тела в возрасте старше 40 лет. Однако не­редки случаи болезни у молодых. Варьирует в весь­ма широких пределах (от 20 до 180 случаев на 1000 взрослых), поскольку одни авторы учитывают бо­лезнь только в «чистом виде», другие - в сочетании с хроническим гастритом, дуоденитом, панкреати­том, патологией кишечника. В амбулаторной прак­тике указанное сочетание болезней встречается очень часто.

Этиология, патогенез, патологическая анато­мия.Основные этиологические факторы: условно-патогенная микробная флора, попадающая в желч­ный пузырь энтерогенно (из 12-перстной кишки), лимфо- и гематогенно. Более редкие этиологические факторы: лямблиоз, описторхоз, вирусы (при гепа­тите А). Предрасполагающие факторы: холелитиаз; дискинезия желчевыводящих путей, особенно гипо­тоническая; беременность; анатомические особенно­сти строения пузыря («перетяжки» и др.).

Клиника.Боли, от незначительных до колико-образных, в области правого подреберья, иногда в эпигастрии, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку. Боль усиливается после употребления жир­ной, жареной, острой пищи, алкоголя, психоэмоци­ональной нагрузки. Рвота с примесью желчи после погрешности в диете. Болезненность при пальпации в месте пересечения правой прямой мышцы живота

с реберной дугой (точка желчного пузыря), усилива­ющаяся при вдохе (симптом Мерфи). Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой ребер­ной дуге (симптом Ортнера). Болезненность при на­давливании на мечевидный отросток (симптом Пе­карского). Возможен затяжной субфебрилитет.

Дуоденальное зондирование (трехфракционное): снижение содержания билирубина, холевой кисло­ты, липидного комплекса в пузырной порции; эпи­телиальные клетки, лейкоциты и так называемые лейкоцитоиды, положительная проба на С-реактив-ный белок, повышение сиаловых кислот, показателя дифениламиновой реакции.

Хроматическое фракционное дуоденальное зон­дирование. Снижение относительной плотности пор­ции В ниже 1,016; снижение рН пузырной желчи до 4,0-5,5; кристаллы холестерина, билирубината каль­ция; положительная проба на С-протеин, высокие цифры сиаловых кислот, гексоз гликозаминоглика-нов в пузырной желчи.

Посев желчи - патогенная и условно-патогенная микрофлора.

Ультразвуковое исследование. Утолщение, уп­лотнение стенки, деформация пузыря. Симптом Мер­фи - болезненность в проекции желчного пузыря при надавливании ультразвуковым датчиком.

Холецистография. Деформация, перегибы, втя-жения, уменьшение интенсивности тени пузыря.

Анализ крови. При обострении умеренный лей­коцитоз, увеличенная СОЭ. Положительная проба на С-протеин. Увеличение серомукоида, сиаловых кис­лот, гексоз сыворотки крови.

Хроническому холециститу, как правило, сопут­ствует дискинезия желчевыводящих путей.

Хронический холецистит

Диагностические критерии гипертонических дискинезий: кратковременные приступообразные боли в правом подреберье, иногда иррадиирующие вверх и вправо, легко купирующиеся спазмолитика­ми; увеличение «времени желчи А» на 6 и более ми­нут (свидетельствует о гипертонии пузырного про­тока), увеличение времени закрытого сфинктера Одди на 6 и более минут (свидетельствует игипер­тонусе сфинктера Одди), уменьшение «времени жел­чи В» при нормальном ее объеме (говорит о гипер-кинезии желчного пузыря), удлиненное, прерывис­тое выделение желчи В (признак гипертонии желч­ного пузыря); общее количество желчи В не превы­шает 70 мл; при рентгенохолецистографии желчный пузырь имеет округлую яйцевидную форму, опорож­нение его чаще ускорено, но может быть замедлено (застойный гипертонический желчный пузырь).

Ведущие признаки гипотонических дискинезий желчного пузыря: постоянное чувство распирания в правом подреберье, ноющие боли, отрыжка горечью. Рвота с примесью желчи; при дуоденальном зонди­ровании - увеличение количества желчи В более 70 мл, «времени желчи» В свыше 25 мин, частое воз­никновение повторного рефлекса желчного пузыря; время закрытого сфинктера Одди менее 3 мин, уве­личение скорости выделения желчи в 1-ю и 3-ю фазу зондирования; повышенная концентрация билируби­на в порции В; холецистография - увеличение раз­меров желчного пузыря, резкое замедление его опо­рожнения.

Классификация.

Форма болезни: бескаменный (некалькулезный) холецистит и калькулезный холецистит.

Фаза болезни: обострение, ремиссия.

Критерии обострения:

• Клинический синдром - боли в правом подре­
берье, рвота с примесью желчи и др., пальпаторная
болезненность в проекции желчного пузыря.

• Лабораторный синдром - увеличение СОЭ, по­
ложительные пробы на С-протеин, увеличение со­
держания гликозаминогликанов в пузырной желчи.

• Положительные данные бактериологических
посевов пузырной желчи.

Дискинезия желчевыводящих путей: гипер-, ги­потоническая.

Формулировка диагноза

• Хронический некалькулезный холецистит,
фаза обострения; гипотоническая дискинезия жел­
чевыводящих путей.

Психологический, социальный статус устанавли­ваются в соответствии с общими принципами.

Дифференциальная диагностика

Ведущий симптом - боль в правом подреберье («синдром правого подреберья»):

• Рак толстого кишечника (правой гемиколон).
Боли в правом подреберье постоянные, ноющего и

давящего характера, без иррадиации вверх и вправо, нарушение стула, снижение массы тела. Болезнен­ность в проекции печеночного угла толстого кишеч­ника, иногда пальпируемая опухоль. Частый симп­том - анемия. Диагноз уточняется при колоноскопии.

• Язва 12-перстноп кишки. «Поздние», ночные
боли в эпигастрии справа без иррадиации вверх и
вправо. Тошнота, рвота. Сезонность обострений.
Пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.
Диагноз уточняется при фиброгастродуоденоскопии,
рентгеноскопии 12-перстной кишки.

• Хронический пиелонефрит, уролитиаз. Боли
в правой половине живота, в пояснице справа, с ир­
радиацией вниз. Рези, боли при мочеиспускании. Ли­
хорадка. Пальпаторная болезненность в проекции
правой почки. Пиурия, эритроцитурия. Ультразвуко­
вое исследование: микро- и макролиты, деформация
чашечно-лоханочной системы.

Ведение пациента

Цель лечения:достижение стойкой клиничес­кой ремиссии, хорошего качества жизни пациента. Задачи:

• купирование неотложных состояний на догос­
питальном этапе;

• организация лечения: определение показаний
к госпитализации, госпитализация по назна­
чению в специализированное гастроэнтероло­
гическое, общетерапевтическое отделение,
лечение в дневном стационаре;

• комплексное лечение обострения до достиже­
ния ремиссии;

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

При выраженном болевом синдроме вводятся ми-отропные спазмолитики (папаверин гидрохлорид 2% 2 мл, или 2 мл но-шпа), М-холинолитики (платифил-лин, атропин), ненаркотические анальгетики (аналь­гин 50% 2 мл) в сочетании с димедролом (1 мл 1% раствора). Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Хорошо купирует боли баралгин в дозе 5 мл в вену. Рвота устраняется инъекциями ами­назина или дипразина по 1 мл 2,5% раствора в мыш­цу, 1-2 мл 1% раствора димедрола или супрастина под кожу. Если боли не купируются спазмолитика­ми и ненаркотическими анальгетиками, приходится вводить наркотические анальгетики (пантопон, про-медол). От введения морфина лучше воздержаться, поскольку он вызывает длительный спазм сфинкте­ра Одди. Альтернативный наркотическим анальге­тикам вариант - внутивенное введение фентанила (1 -2 мл) и дроперидола (1-2 мл).

19*

Амбулаторная гастроэнтерология

Организация лечения

Показание к госпитализациив общетерапев­тическое или гастроэнтерологическое отделение:

• Хронический холецистит в стадии обостре­
ния, сочетающийся с другой гастроэнтерологичес­
кой патологией (хронический панкреатит и др.).

Показание к госпитализациив хирургическое отделение:

• Хронический холецистит в стадии обостре­
ния, выраженный болевой синдром, лихорадка, лей­
коцитоз.

Большинство пациентов с хроническим холеци­ститом в стадии обострения лечатся амбулаторно, широко используются возможности дневных стаци­онаров поликлиник.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Хронический холецистит - хроническое забо­
левание желчевыводящих путей.

• Лечение хронического холецистита комплекс­
ное, включающее режим (правильный образ жизни,
диету, медикаментозные и немедикаментозные ме­
тоды).

• Пациент и его семья должны выполнять ре­
комендации врача. Большое значение имеет микро­
климат семьи (режим питания, спокойная обстанов­
ка идр.).

Советы пациенту и его семье;

• Исключаются хроническое переутомление
(умственное ифизическое).

• Диета типа стола № 5 с исключением жарено­
го, жирного, соленого, острого; частый, до 4-5 раз в
сутки, прием пищи. Нежелателен прием холодной
пищи, холодных шипучих напитков, свежевыпечен-
ного горячего хлеба.

Медикаментозное лечение

• При болях под кожу вводится папаверин, но-
шпа, платифиллин, галидор по 1-2 мл 2-3 раза в сут­
ки или баралгин по 5 мл внутримышечно 2 раза в
день. После купирования сильных болей для сня­
тия остаточного болевого синдрома в течение 2-
4 нед. назначаются баралгин по 1-2 табл. 3 раза в
день, или андипал по 1 табл. 3 раза в день, или фе-
никаберан по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день, или па­
паверин (40 мг) по 2 табл. 3 раза в день.

• Антибактериальная терапия. Ампициллин, ок-
сациллин, метациклин, окситетрациклин перораль-
но в средних терапевтических дозах - 2-3 пятиднев­
ных курса с недельным интервалом. При отсутствии
лихорадки, выраженного болевого и диспептического
синдромов можно обойтись одним 7-8-дневным кур­
сом: назначаются эритромицин в дозе 0,25 г 6 раз в
день, или доксициклин по 0,05-0,1 г (1-2 табл.) 2 раза

в день, или бисептол-480 по 2 табл. 2 раза в день. Затем лечение продолжается нитрофуранами (фура-золидон, фурагин - таблетки по 50 мг) по 2 табл, 3 раза в день в сочетании с никодином или циклова-нолом по 1 табл. 3 раза в день, 8-10 дней.

Альтернативные варианты: ципрофлоксацин по

1 табл. (500 мг) 2 раза в день, 10 дней; зиннат по
250-500 мг (1-2 табл.) 2 раза в день после еды, ΙΟ­
Ι 4 дней.

• При сочетании бактериальной инфекции с
лямблиозом эффективны эритромицин + амиохино-
лин (два 5-дневных курса с интервалом в 10 дней),
или энтеросептол по 250 мг 3 раза в день - два 8-
дневных курса с интервалом 8 дней, или трихопол
по 250 мг 3 раза в день после еды, два 8-дневных
курса с интервалом в 10 дней. При описторхозе на­
значается хлоксил в суточной дозе 2 г, до 10-14 дней,
при анкилостомидозе - вермокс по 1 табл. 2-3 раза в
день, 3 дня, с проведением повторного курса через
2-4 нед.

• Холеретики - хологол (таблетки, 200 мг) по

2 табл. 3 раза в день; аллохол по 2 драже 3 раза в
день; холензим по 1 табл. (0,6 г) 3 раза в день; лио-
бил (таблетки, 200 мг) по 2 табл. 3 раза в день; окса-
фенамид (таблетки, 250 мг) по 2 табл. 3 раза в день;
циквалон (таблетки, 100 мг) по 1 табл. 3 раза в день;
никодин (таблетки, 0,5 г) по 1-2 табл. 3 раза в день;
фламин (таблетки, 5 мг) по 1-2 табл. 3 раза в день;
холагогум по 2 капе. 3 раза в день. Холеретики при­
нимаются до еды. Один из препаратов назначается
на 8-10 дней, затем надо перейти к приему другого
препарата этой группы. Курс лечения холеретиками
продолжается 3-4 нед.

• Панкреатические ферменты, содержащие
желчные кислоты - фестал, дигестал, панзинорм по
1-2 драже до еды, 10-14 дней.

• У беременных можно без ограничений исполь­
зовать спазмолитические препараты (но-шпа, папа­
верина гидрохлорид, баралгин), холеци сто кинетики
(сорбит, ксилит, растительные масла), фитопрепара­
ты (бессмертник, кукурузные рыльца). Из антибио­
тиков предпочтительны препараты группы пеницил­
лина.

• При сочетании хронического холецистита с
гипермоторной дискинезией желчного пузыря лечеб­
ный комплекс состоит из седативных препаратов (ва­
лериана, триоксазин, реланиум и др.), спазмолити­
ков, холеретиков. Показаны парафин, озокерит, гря­
зевые аппликации, электрогрязь, электрофорез с но­
вокаином, магнезией, папаверином на правое подре­
берье. Комплекс лечебной физкультуры с расслабле­
нием мышц брюшного пресса. Минеральные воды с
невысокой минерализацией (Ессентуки № 4,20, Сла-
вяновская, Смирновская) в подогретом виде, дегази­
рованные, до еды. Время приема определяется циф­
рами желудочной секреции.

• При гипотонической дискинезии желчного пу­
зыря эффективны: биостимуляторы - женьшень, эле­
утерококк, заманиха; холекинетики - сорбит, ксилит

Хронический холецистит

по 5-10 г 2 раза в день; оливковое или облепиховое масло по 1 ст. л. 2-3 раза в день до еды; беззондовое зондирование с этими средствами 2 раза в неделю; повторное дуоденальное зондирование с интрадуо-денальными промываниями растворами фурацилли-на, ромашки, колларгола. Физиотерапевтические процедуры: ДДТ с новокаином; ионогальванизация. Комплекс лечебной физкультуры для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, массаж живота. Минеральные воды с высокой минерализа­цией (Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская) в холод­ном виде или комнатной температуры до еды, время приема определяется цифрами желудочной секреции. • У пожилых хронический холецистит, как пра­вило, сочетается с гипотонической дискинезией жел-чевыводящих путей. В диете - достаточное количе­ство овощей, фруктов, пищевых волокон (отруби и др.), пектинов (очищенные яблоки).