Эпидемиологический переход
Описанная выше динамика смертности по причинам характеризует ситуацию в одной отдельно взятой стране и в конкретный период времени (в данном случае в России последней трети прошлого века). Она выражает как специфику нашей страны, так и некие общие закономерности изменения структуры смертности по причинам, имеющие глобальный характер и свойственные практически всем странам.
Эти глобальные тенденции исторического изменения структуры заболеваемости и смертности по причинам описывает так называемая концепция эпидемиологического перехода, выдвинутая и развитая в работах ряда зарубежных демографов и эпидемиологов. Сам термин эпидемиологический переход предложен в 1971 г. американским демографом и социал-гигиенистом А. Омраном в статье «Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения»34.
Исходный тезис концепции заключается в том, что актуальную смертность можно разложить на эндогенную и экзогенную составляющие, определяемые соответственно внутренними и внешними воздействиями на организм человека, которые ведут к заболеваниям и смерти, определяя как ее общий уровень, так и смертность от тех или иных конкретных причин.
Эндогенная составляющая смертности детерминирована онтобиологическими, или внутренними, факторами. Они или связаны с самим по себе естественным процессом развития и старения человеческого организма, или определяются его генетическими характеристиками (наследственные болезни, мутации и т.п.). Экзогенная составляющая смертности детерминирована факторами окружающей среды, как природной, так и социальной (экологическая обстановка, особенности производства, санитарно-гигиенические условия труда и быта, включая эпидемиологическую ситуацию в том или ином регионе, состояние медицинского и социального обслуживания, и т.п.), а также поведенческими факторами, отношением самого населения к собственному здоровью и продолжительности жизни. Такое разделение смертности на составляющие, имеющие различную природу, является в настоящее время общепринятым.
В последнее время в смертности стали выделять не две, а три составляющие: чисто экзогенную смертность, квазиэндогенную смертность и чисто эндогенную смертность. При этом под квазиэндогеннои смертностью понимают смертность в результате накопленных экзогенных воздействий35.
Смертность от той или иной конкретной причины есть результат совместного действия как эндогенных, так и экзогенных (в том числе и квазиэндогенных) факторов. Именно поэтому делить причины смерти на эндогенные и экзогенные можно лишь с весьма высокой долей условности. Тем не менее попытки такого деления не совсем бессмысленны и могут быть эффективными. Такого рода попытки предпринимались неоднократно.
Борьба со смертью содержит две различные задачи неодинаковой сложности. Можно сравнить смертность с участком земли, состоящим из двух пород разной твердости. Эрозия воздействует сначала на более мягкую из них, обнажая контур твердой породы. Исчезновение более мягкой породы как раз и происходит на протяжении вот уже двух столетий. Такое развитие не может служить доказательством невозможности победить упорно сохраняющиеся причины смерти. Но мы видим, что это совсем иная проблема. Тогда как до сих пор речь шла о том, чтобы благоприятствовать естественному ходу вещей, устраняя нарушающие его факторы, теперь речь идет об изменении самого этого естественного хода вещей.
Bourgeois-Pichat J. Essai sur la mortalite «biologique» de I'homme//Population. 1952. № 3. P. 393-394. Цит. no: Вишневский А,Г. Демографическая революция. M., 1976. С. 89.
Например, французский демограф Ж.Л.Э. Буржуа-Пиша (J.L.E. Bourgeois-Pichat, 1912-1990), который был первым, кто начал делить причины смерти на эндогенные и экзогенные36, относил к числу экзогенных такие причины смерти, как болезни органов дыхания, инфекционные болезни и травмы, а к числу эндогенных - все прочие причины смерти при преобладании среди них болезней системы кровообращения и новообразования. В классификации американских демографов С.Х. Престона (S.H. Preston), H. Кейфеца (N. Keyfitz) и Р. Шоэна (R. Shoen) к эндогенным отнесены такие причины смерти, как болезни системы кровообращения, новообразования, нефрит, язва желудка и кишечника, диабет, цирроз, врожденные пороки, а к экзогенным - инфекционные болезни, диарея, грипп, пневмония, бронхит, материнская смертность (органические причины) и травмы (неорганические причины)37.
Суть концепции эпидемиологического перехода состоит в утверждении о радикальном изменении структуры смертности по причинам, когда на смену преобладания экзогенных причин смерти пришло первенство эндогенных и квазиэндогенных.
Начало этого исторического сдвига, длительность которого превышает целое столетие, специалисты относят к середине XIX в., хотя первые признаки его появились еще в веке XVIII. Именно в середине XIX в., как считают специалисты, «к действию общих социально-экономических факторов, порожденных развитием буржуазного общества, добавилось действие некоторых специфических факторов, влияющих на здоровье и продолжительность жизни людей непосредственно и даже до известной степени независимо от уровня их благосостояния. Речь идет прежде всего о новых санитарно-гигиенических условиях и новой роли медицины, вытекавших из развития промышленности и связанного с ним научно-технического и культурного прогресса, а также о некоторых изменениях экобиологических условий»38. В этой связи упоминаются изменения в личной гигиене, оздоровление среды обитания людей, а также успехи в диагностике, лечении и профилактике разного рода инфекционных заболеваний. Все это позволило резко уменьшить смертность от эпидемических и других инфекционных заболеваний, уносивших в недавнем прошлом миллионы жизней. Одновременно это привело к увеличению доли умирающих от заболеваний системы кровообращения и новообразований (табл. 6.12, в которой в качестве примера приведена динамика чисел умирающих от разных причин в Англии и Уэльсе). Именно это радикальное изменение структуры смертности по причинам и называют эпидемиологическим переходом.
Обычно выделяют четыре стадии эпидемиологического перехода, соответственно роли причин экзогенной и эндогенной природы: «заболевания и голод», «снижающаяся пандемия инфекционных заболеваний», «дегенеративные и профессиональные заболевания», «отложенные дегенеративные заболевания».
На первой стадии происходит ограничение или даже ликвидация смертности или по крайней мере ее периодических повышений от особо опасных инфекционных заболеваний, принимающих характер массовых эпидемий или даже пандемий (чума, холера, оспа и т.п.), а также голода.
Таблица 6.12
Динамика чисел умирающих от разных причин в Англии и Уэльсе, на 1000 родившихся39
| Причины смерти | ||||
| Инфекционные и паразитарные болезни | 229,7 | 165,3 | 69,3 | 9,8 |
| в том числе туберкулез органов дыхания | 109,5 | 77,4 | 40,2 | 5,9 |
| Новообразования | 14,0 | 52,3 | 118,8 | 201,1 |
| Сердечно-сосудистые заболевания | 124,3 | 181,5 | 348,7 | 497,4 |
| Грипп, пневмония, бронхиты | 132,2 | 165,2 | 163,2 | 132,5 |
| Несчастные случаи, отравления и случаи насильственной смерти | 49,4 | 48,9 | 86,0 | 45,8 |
| Прочие и неустановленные причины | 450,4 | 386,8 | 214,0 | 113,4 |
На второй стадии эпидемиологического перехода снижается заболеваемость и смертность от некоторых других причин экзогенного характера, прежде всего от таких инфекционных болезней, как туберкулез, желудочно-кишечные инфекции, детские инфекции и т.п. Вместе с тем на второй стадии начинается рост заболеваемости и смертности от квазиэндогенных причин, таких как болезни системы кровообращения, новообразования, которые при этом смещаются во все более молодые возраста. Этот рост является результатом увеличивающегося загрязнения окружающей среды из-за стремительного и неконтролируемого процесса индустриализации, а также связанного с ней увеличения физических и психологических нагрузок, ведущих к стрессам и нервным срывам. Одновременно растет смертность от несчастных случаев, прежде всего на производстве.
Третья стадия эпидемиологического перехода характеризуется преодолением отмеченных выше отрицательных следствий процесса индустриализации. Человечество как бы останавливается в ужасе от зрелища тех разрушительных эффектов, которые несет с собой безудержный и неконтролируемый экономический рост. Начинается борьба за охрану окружающей среды, за общее оздоровление среды обитания людей, условий их труда и быта, одним из основных критерием разработки новой техники становится ее безопасность, отсутствие или минимизация угроз здоровью и жизни людей. Меняется и поведение многих людей. Растущее их число начинает вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, заниматься спортом, правильно питаться и вообще следовать разумным гигиеническим рекомендациям. Дальнейшие успехи профилактики и медицины уменьшают не только заболеваемость, но и смертность от многих причин. В результате средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, в том числе увеличивается и такой важнейший параметр социального развития, как средний ожидаемый возраст смерти от большинства болезней.
Четвертая стадия эпидемиологического перехода началась, как считается, совсем недавно, причем в основном в странах с низкой смертностью и высокой продолжительностью жизни. На этой стадии происходит дальнейшее снижение смертности как итог, с одной стороны, улучшения профилактики многих заболеваний квазиэндогенной и эндогенной природы, а с другой, - прогресса в лечении врожденных заболеваний, связанных с генетическими нарушениями и пороками внутриутробного развития. Как результат, уменьшается младенческая и детская смертность, а также смертность в пожилых и старческих возрастах.
На первых трех стадиях эпидемиологического перехода наиболее существенно улучшаются характеристики здоровья и смертности детей и молодых женщин, на четвертой - пожилых и стариков, особенно мужчин. На четвертой стадии ускоренно растет распространенность хронических болезней, повышается зависимость здоровья от профилактики40.
То, как конкретно развертывается процесс эпидемиологического перехода, каковы его детерминанты, характер и темпы, служит основанием для выделения двух его моделей. Первая из них - это классическая западная модель, характеризующаяся, как считается, ускоренными темпами. Вторая - это современная модель, свойственная развивающимся странам, в которых по-прежнему сохраняется высокая младенческая и детская смертность, обязанная своим существованием массовым инфекциям и голоду. Для этой модели свойственны низкие темпы эпидемиологического перехода41.
Что касается факторов эпидемиологического перехода, факторов, иначе говоря, влияющих на уровень смертности и продолжительность жизни, то число их чрезвычайно велико (практически бесконечно). Соответственно возможны и существуют их многочисленные классификации, по разному расставляющие акценты и выделяющие различные аспекты воздействий на здоровье и продолжительность жизни людей.
В частности, А. Омран выделяет следующие группы факторов эпидемиологического перехода: экобиологические (состояние окружающей среды, наличие возбудителей болезни, особенности иммунной системы человека), социокультурные (экономика, политика, уровень и образ жизни, питание, гигиена и т.п.), медицинские (санитария, лечебные и профилактические мероприятия).
В.А. Борисов также говорит о четырех факторах уровня смертности и продолжительности жизни, при этом его классификация несколько отличается от Омрановой. Он выделяет в порядке их значимости следующие группы факторов: уровень жизни народа, эффективность служб здравоохранения, санитарная культура общества, экологическая среда. Другие авторы дают свои классификации этих факторов42.
Однако во всех возможных классификациях можно увидеть нечто общее. Все они так или иначе выделяют факторы, как бы внешние по отношению к человеку и недоступные его непосредственному контролю, и факторы, связанные с его образом жизни и поведением, которые он может так или иначе контролировать. При этом как набор факторов, так и значение, которое им придается тем или иным автором, определяется порой не только его чисто исследовательским интересом, но и какими-то внешними по отношению к науке мотивами, вплоть, к сожалению, до политической ангажированности.
Ключевые слова
Смертность, общий коэффициент смертности, повозрастная смертность, младенческая смертность, метод Ратса, таблицы смертности, дожитие, продолжительность жизни, ожидаемая продолжительность жизни, прямая стандартизация, косвенная стандартизация, обратная стандартизация, причины смерти, эпидемиологический переход.
Вопросы для повторения
1. Демографическое понятие смертности.
2. В чем специфика расчета коэффициента младенческой смертности?
3. Что выражают коэффициенты а и р в знаменателе формулы Ратса?
4. Каковы основные функции (показатели) таблиц смертности?
5. Демографический смысл средней ожидаемой продолжительности жизни новорожденного.
6. Зачем нужна стандартизация общих коэффициентов смертности? Каковы основные методы этой стандартизации, их особенности и отличие друг от друга?
7. В чем заключается основная мысль концепции эпидемиологического перехода?
8. Каковы особенности структуры смертности по причинам в России по сравнению со странами Запада?
9. Каковы основные факторы уровня смертности и продолжительности жизни?
Примечания к главе 6
1 См.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М.,1994. С. 448.
2 Пример взят из книги Palmore J.A., Gardner R.W.Measuring Mortality, Fertility and Natural Increase: A Self-Teaching Guide to Elementary Measures. Honolulu. 1983. P. 7-17.
3 См.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М.,1994. С. 516.
4 См.: Валентен Д.И., Кваша А.Я.Основы демографии. М.,1989. С. 117-118; Курсдемографии / Под ред. А.Я. Боярского М., 1985. С. 255-256.
5 См.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М.,1994. С. 516-517.
6 В дальнейшем изложении мы следуем за американским демографом китайского происхождения Чин Лонг Чанем. См.:Chin Long Chiang.The Life Table and its Construction // Introductionto Stochastic Processes in Biostatistics. N.Y., 1968. P. 189-214.
7 См.: Newell C. Methods and Models in Demography. London.1988. P. 71.
8 Chin Long Chiang. Op. Cit.
9 U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census. United States Census of Population, 1960. United States Summary, Detailed Characteristics. Final Report PC (1)-ID. Table 155.
10 Mor tPak-Lite. The UN Software Packages for Mortality Measurement. N.Y., 1990; Population Analysis with Microcomputers. Vol. 1. Presentation of Techniques / By EduardoE. Arriaga. November 1994. P. 76-84.
/ u Современная демография / Под ред. А.Я. Кваши и В.А. Ионцева. М., 1995. С. 45. Приведенные данные относятся к европейской части России в границах 1926 г.
12 Демографический ежегодник Российской Федерации 1998.М., 1998. С. 101.
13 Там же.
14 См.: Современная демография / Под ред. А.Я. Кваши и В. А.Ионцева. М., 1995. С. 49; См.: также. Борисов В. А. Демография: Учебник для вузов. М., 1999. С. 227.
15 Демографическийежегодник Российской Федерации 2001.С. 121.
16 Демографическийежегодник Российской Федерации 1999.|М., 1999. С. 382-383.
17 См.: HumanDevelopment Report 1999. N.Y., Р.4.
18 См.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М.,11994. С. 358.
19 См.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М.,11994. С.358; Борисов В.А.Демография: Учебник для вузов. М.,11999. С. 223.
20 См.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М.,1994. С. 351.
21 См.: Социальнаяэнциклопедия. М., 2000. С. 274.
22 Там же.
23 См.: Доклад оразвитии человеческого потенциала в Российской Федерации. 2000. М., 2000. С. 67. Названия классов болезней по МКБ 10-го пересмотра; см.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М., 1994. С. 217.
24 См.: НаселениеРоссии 1999. Седьмой ежегодный демографический доклад. М., 2000. С. 112-113.
25 Демографическийежегодник РФ 1999. М., 1999. С. 246-247.
26 Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации. 2000. М., 2000. С. 66.
27 НаселениеРоссии 1999. Седьмой ежегодный демографический доклад. М., 2000. С. 113.
28 Вишневский А.Г.Подъем смертности в 90-е годы: факт или артефакт? // Население и общество. Май 2000. № 45. См.: также: Доклад оразвитии человеческого потенциала в Российской Федерации. 2000. С.67; НаселениеРоссии 1999. Седьмой ежегодный демографический доклад. М., 2000. С. 105-109.
29 Доклад оразвитии человеческого потенциала в Российской Федерации. 2000. С. 68. Проценты прироста коэффициентов смертности приведены в исправленном виде.
30См.: Докладо развитии человеческого потенциала в Российской Федерации. 2000. С. 67.
31См.: HumanDevelopment Report 1999. N. Y., PP. 138-141.
32См.: Докладо развитии человеческого потенциала в Российской Федерации. 2000. С. 69.
33Там же.
34ОмранА. Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения // Проблемы народонаселения. О демографических проблемах стран Запада. М., 1977.
35См.: Основыизучения человеческого развития: Учебное пособие / Под ред. Н.Б.Баркалова и С.Ф. Иванова. М., 1998. С.60-61.
36См.: Вишневский А.Г.Демографическая революция. М.,1976. С. 89.
37См.: Основы изучениячеловеческого развития... С. 61.
38Вишневский А.Г.Воспроизводство населения и общество. История, современность, взгляд в будущее. М., 1982. С. 108. См.:также Омран А.Указ. соч. С. 66.
39Preston S.H., Keyfitz N., Shoen R.Causes of Death. Life Tablesfor National Populations. N.Y.-London, 1972 P. 225-269. Цит.по: Вишневский А.Г.Воспроизводство населения и общество...С. ПО.
40См.: Основыизучения человеческого развития... С. 62-63. См. также: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М., 1994. С. 569.
41См.: Народонаселение.Энциклопедический словарь. М.,1994. С. 569.
42См.: Борисов В.А.Демография: Учебник для вузов. М.,1999. С. 230-235.