Сестринского ухода и наблюдения за пациентом
Карта
Паспортные данные:
1. Фамилия: Аскаров
2. Имя: Иван
3. Отчество: Владимирович
4. Возраст: 29 лет (09.04.1984)
5. Место работы: ООО Торговый дом «Урал Стар-Трейт»
6. Дата поступления: 17.06.13
7. Дата заполнения истории болезни: 21.06.13
8. Причина госпитализации: направление областной больницей №1
9. Ожидание пациента: выздоровление
10. Информация получена от: пациента
Субъективные данные:
1. Жалобы в настоящее время: тянущие боли в области левой ключицы
2. Жалобы при поступлении (дополнительными вопросами уточняется каждая жалоба): тянущие боли в области левой ключицы
3. История заболевания:
¨ Когда, в связи с чем заболел; 01.06.13, в связи с ДТП (ехал на мотоцикле)
¨ Как проявилось заболевание в начале; свисание левого плеча и руки в целом
¨ Куда обращался больной; обратился в ССМП, направлен в ХО ГБ г.Камышлов (вывих вставили, наложили гипсовую лангету), направлен к травматологу в г.Екатеринбург, направлен в г.Асбест
¨ Что принимал для облегчения состояния; Кетанов+Анальгин
4. Сведения из истории жизни больного:
¨ Наследственность не отягощена, перенесенные заболевания ОРВИ, ветрянанка, грипп, травмы - , операции - ;
¨ Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные
¨ Вредные привычки: курение, 10 сигарет в день
¨ Питание 3 р в день, удовлетворительное;
¨ Аллергия: отсутствует
Психологические данные:
1. Особенности характера – воля, целеустремленность, общительность.
2. Настроение на момент осмотра – хорошее.
3. Отношение к болезни – настроен на выздоровление.
Социологические данные:
1. Профессиональная деятельность в настоящее время – корщик (грузчик), безразличное отношение к работе.
2. Общественная работа: ---
3. Семейное положение: женат, 2-е детей.
4. Материальное обеспечение: 3-х комнатная квартира
Культурные данные:
1. Национальность: русский,
соблюдение пациентом этических особенностей в питании, одежде, быту: ---
2. Гигиенические навыки: личная гигиена, гигиена питания: владеет
3. Образование: полное среднее, отношение к физической культуре: безразлична
4. Увлечения: нет
Духовные данные:
1. Вера в Бога(православный). Соблюдение постов, заповедей, обрядов, чтение духовной литературы:--
Объективные данные:
1. Рост, вес: 178см/66, 5 кг
ИМТ: 21,1(норма)
2. Осмотр:
- Сознание ясное
- положение в постели активное
- выражение лица доброжелательное
- температура тела 36,6 норма
- телосложение астеникое
- упитанность умеренная
- цвет кожи и слизистых физиологической окраски, эластичность и тургор сохраненны, умеренной влажности
- высыпания в виде родимых пятен по всему телу
- отеки отсутствуют
- сила симметрична, достаточная,
- суставы без видимых изменений,
- Полость рта не гипперемированна,
- Лимфатические узлы (затылочные, подзатылочные, подушные, заднешейные, переднешейные, срединношейные, подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются, безболезненные.
3. Органы дыхания:
- ЧДД 18 в’, форма грудной клетки: астеническая, тип дыхания смеш9анныый, преобладает брюшной, одышка отсутствует, голосовое дрожание умеренное.
4. Сердечно-сосудистая система: пульс – частота 87 уд в мин, ритмичный, наполнение умеренное, напряжение умеренное, симметричный, артериальное давление на обеих верхних конечностях 135/90 мм.рт.ст; осмотр крупных сосудов без изменений; определение верхушечного толчка в V межреберье, сосудистый пучок 4,7 см.
5. Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, обложен белым налетом, живот симметричен, участие в акте дыхания брюшной стенки, пупок втянут, расположен между лоном и мечевидным отростком, послеоперационные рубцы отсутствуют, поверхностная и глубокая пальпация безболезненная, стул сфорированный 1 р в денно со слов пациента.
6. Мочевыделительная система: мочеиспускание 5 р в день. Олигоурия.; поколачивание поясничных областей – безболезненна.
STATUS LOCALIS
1. Оценка состояния раны:
· Вид - преднамеренная , резанная.
· Локализация - на ключице.
· Размеры – площадь 5 квадратных см, длина 10 см, 0,5 см (см)
· Состояние послеоперационного шва –отсутствие признаков воспаления, окраска кожи физиологический, отсутствие болезненности при пальпации.
· Признаки воспаления – отек (место распространения отека), гиперемия, местная гипертермия, боль, нарушение функции (отсутствие движений конечности) - отсутствуют
· Наличие дренажа в ране (марлевый, резиновый, трубчатый) отсутствует
· Наличие отделяемого – характер (серозное, серозно-гнойное, гнойное, сукровичное), запах, количество (мл при наличии приемника) отсутствует
· Вид повязки –лейкопластырная характер повязки (сухая, чистая)
.
Трансфузионный анамнез
· Переливание крови и ее компонентов отрицает
Сестринский диагноз: боль
Нарушение потребности (по Маслоу)…движение, работать,
Сестринская динамическая оценка пациента
| Дата | |||
| Дни в стационаре | |||
| Сознание (+, S, -) ясное, спутанное, отсутствует | + | + | + |
| Сон (+) нормальный, нарушен | n | n | N |
| Настроение (+, N, -) приподнятое, нормальное, плохое | n | n | n |
| Температура | n | n | n |
| Кожные покровы (без изменений, сыпь, дефекты, влажность, цвет) | б\и | б\и | б\и |
| Отеки (+, -) (часть тела) | - | - | - |
| Дыхание (ЧДД) | |||
| Мокрота (+, -) (характер, количество, цвет, запах, прочее) | - | - | - |
| Одышка | - | - | - |
| Пульс (ЧСС) дефицит пульса | |||
| АД | 135/ | 120/ | 120/ |
| Боль (в баллах) | выраженная | умеренная | умеренная |
| Вес | 66,5 | 66,5 | |
| Водный баланс (выпито/выделено) | 3 /2,1 | 3 /2,1 | 3 /2,1 |
| Уровень сахара (в крови/в моче) | 5,5/ 2,8 моль | 5,5/ 2,8 моль | 5,5/ 2,8 моль |
| Прием пищи (+, -) (самостоятельно, с помощью) | + | + | + |
| Двигательная активность (самостоятельно, с помощью, костыли, каталка, сопровождение) | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно |
| Личная гигиена (+, -) (самостоятельно, с помощью) | + | + | + |
| Купание (душ, ванна, частично в постели) | душ | душ | душ |
| Стул | +сформированный | +сформированный | +сформированный |
| Мочеиспускание | + | + | + |
| Полная зависимость | - | - | - |
| Посетители | - | - | - |