Недостатки клинических интервью

Из интервью можно получить ценную информацию о человеке (Giron et al., 1998), но в достижении этого существуют определенные ограничения. При проведении интервью, к примеру, можно собрать только ту информацию, которую вам предоставит интервьюируемый. Индивиды могут пытаться представить себя в лучшем свете или им бывает трудно коснуться некоторых трудных тем (Barker et al., 1994; Nietzel et al., 1994).

<Формализованное интервью.При проведении спланированных интервью врачи собирают информацию, задавая стандартные вопросы, независимо от конкретных симптомов пациентов. (The Far side copyright, 1982 Farworks, Inc. Печатается по разрешению Синдиката Универсальной Прессы. Все права защищены.)>

Иногда испытуемые просто не могут дать точную информацию. Например, те люди, которые страдают от депрессии, очень пессимистичны и могут описать себя как слабых работников или негодных родителей (Beck, 1997, 1991, 1967). Ошибочная концепция врача, проводящего интервью, может исказить собираемую информацию. Обычно врачи придают очень большое значение первому впечатлению о пациенте и высоко оценивают отражающую дисфункцию информацию о нем (Aiken, 1985; Meehl, 1960). Предубеждения и пристрастия врача, включая расовые, а также пол пациента, могут влиять на интерпретацию того, о чем говорит пациент (Nietzel et al., 1994).

И, наконец, люди по-разному реагируют на тех, кто проводит интервью. Люди склонны предоставить меньше информации строгому и холодному врачу, чем мягкому и сердечному (Eisenthal, Koopman & Lazare, 1983). Расовая принадлежность врача, его возраст, пол и внешность также могут повлиять на ответы пациента (Paurohit, Dowel & Cottingham, 1982).

При таких обстоятельствах различные врачи могут получить разные ответы и сделать разные выводы даже тогда, когда они задают одни и те же вопросы одним и тем же индивидам (Langwieler & Linden, 1993). В связи с этим некоторые исследователи считают, что хотя интервью и является общепризнанным методом оценки, от него надо отказаться. Это предложение можно было бы счесть разумным, если бы взамен старой методики существовала новая, безукоризненная. Однако, как мы увидим, и другие методы клинической оценки также не лишены серьезных недостатков.

Клинические тесты.

Тесты являются способом сбора информации о некоторых аспектах психического состояния человека, по которым можно сделать о нем более подробные выводы (Goldstein & Herzen, 1990). В настоящее время в Соединенных Штатах используется более 500 клинических тестов. На первый взгляд может показаться, что сконструировать эффективно действующий тест достаточно просто. Каждый месяц в газетах и журналах можно найти тесты, которые, как предполагается, рассказывают нам о нас самих, о наших взаимоотношениях, о сексе в нашей жизни, о наших стрессах и о наших возможностях преуспеть. Такие тесты могут показаться убедительными, но в большинстве случаев в них отсутствует надежность, валидность и стандартизация. Поэтому подобные тесты не могут выявить четкой, достоверной информации или сообщить что-то значительное о том, что мы собой представляем по сравнению с другими. Тесты, которыми чаще всего пользуются исследователи, насчитывают шесть типов: проективные тесты, личностные опросники, перечни ответов, психофизиологические тесты, неврологические и нейропсихологические тесты, а также тесты интеллекта.

Тест — способ сбора информации о некоторых аспектах психического состояния человека, по которым можно сделать более подробные выводы об этом человеке.

Патология и искусство

Оценивая Ван Гога

Винсент Ван Гог прожил мучительную и несчастливую жизнь. Легендарным стал случай, когда художник отрезал себе ухо. Ван Гога неоднократно помещали в психиатрические лечебницы, и в конце концов он покончил с собой. Художник часто сообщал в письмах к брату о своей боли и душевных муках, описывая психические и физические мучения и галлюцинации. В течение многих лет специалисты размышляли о том, что заставляло страдать Ван Гога: расстройство настроения, шизофрения или то и другое вместе. В последнее время такая оценка заболевания оспаривается. Так, неврологи из Гарвардского университета предположили, что в действительности Ван Гог страдал от синдрома Гешвинда (Geschwind's syndrome), известного как расстройство личности, расположенное в континууме между двух психических и неврологических расстройств — судорогами, возникающими в результате мозговой дисфункции, и эпилепсией. Ван Гог проявил многие симптомы этой болезни, включая лихорадочное рисование (гиперграфия), сверхрелигиозность и агрессию (Trotter, 1985).

Медицинские специалисты из Колорадо, наоборот, считают, что Ван Гог страдал от острой формы синдрома Меньера (Meniere's syndrome), расстройства, которое было вызвано избыточным накоплением жидкости во внутреннем ухе. Чрезмерное давление, которое при этом возникает, может вызвать тошноту, головокружение, нарушение равновесия, боль, глухоту и ощущение постоянного шума или звона в ушах. Вполне возможно, Ван Гог отрезал себе ухо, чтобы заглушить боль. Вероятно, что и боль и другие симптомы были связаны с тяжелыми вторичными психическими проблемами, которыми может сопровождаться синдром Меньера (Scott, 1990).

<Вопросы для размышления.Если бы люди знали, что расстройства Ван Гога были связаны со средним ухом, а не являлись психическими, стали бы они относиться к нему по-другому? Почему людям интересно заниматься клинической оценкой известных людей, особенно тех, кто связан с искусством, даже спустя много времени после их смерти?>

Проективные тесты

При проведении проективных тестов от испытуемых требуется интерпретация неясных стимулов, таких как чернильные пятна или нечеткие картины, или же они получают неопределенные инструкции, например: «Нарисуйте человека». Теоретически, при таких расплывчатых намеках и инструкциях испытуемые «проецируют» аспекты своей личности на решение поставленной задачи. Проективными тестами чаще всего пользуются исследователи психодинамической направленности, чтобы оценить бессознательные проявления и конфликты, которые, как они считают, лежат в основе патологического поведения. Наиболее широко применяемые проективные тесты — это тест Роршаха, Тест тематической апперцепции (ТАТ), тесты незаконченных предложений и рисуночные тесты.

Проективный тест — тест, при котором испытуемый должен интерпретировать нечеткие стимульные материалы или реагировать на них.

Тест Роршаха. В 1911 году швейцарский психиатр Германн Роршах (Hermann Rorschach), занимаясь клинической диагностикой, пользовался чернильными пятнами.

Он капал чернила на бумагу, а затем складывал листы пополам, получая симметричные, но совершенно случайные пятна. Роршах обнаружил, что каждый человек видел в этих пятнах какие-то определенные образы.

Более того, образы, которые представляет человек, смотрящий на эти пятна, связаны с его психическим состоянием. Предполагается, что пациенты с диагнозом шизофрения, например, увидят совершенно другие образы, чем те, кто страдает от тревожности.

Роршах отобрал 10 чернильных пятен и в 1921 году опубликовал их вместе с инструкцией по применению при клинической оценке. Этот материал был назван Психодинамическим тестом чернильных пятен Роршаха. Спустя восемь месяцев в возрасте 37 лет Роршах умер, но коллеги продолжили его работу, и чернильные пятна Роршаха заняли свое место среди самых популярных проективных тестов XX века. Врачи проводят «Роршаха», как обычно называют этот тест, следующим образом: пациенту на некоторое время дается одна карточка с пятнами, и он должен сказать, что видит, чем ему представляются эти пятна или что они ему напоминают. Раньше, когда тест Роршаха только появился, применявшие его исследователи в первую очередь интересовались темами и образами, которые вызывают в сознании респондента чернильные пятна. В настоящее время исследователи обращают большее внимание на тип ответов: Воспринимают ли испытуемые изображение пятен целиком или видят детали? Обращают ли они внимание на сами пятна или на белые промежутки между ними? Используют в ответах или игнорируют тени и полутона, которые представлены на некоторых карточках?

Тест тематической апперцепции. Тест тематической апперцепции (ТАТ) — это проективный тест с изобразительными материалами (Murray, 1938; Morgan & Murray, 1935). Во время подобного теста испытуемым обычно показывают 30 черно-белых фотографий людей, показанных в некой неясной обстановке, и просят придумать историю о каждом персонаже. Нужно рассказать, что именно изображено, что привело к такой ситуации, каковы мысли и чувства персонажей и чем все это могло бы закончиться.

Исследователи, которые пользуются Тестом тематической апперцепции, считают, что испытуемый отождествляет себя с одним из персонажей, изображенных па каждой карточке. В придуманных историях люди стараются отразить свои собственные обстоятельства, потребности, выразить свои чувства, показать свое восприятие реальности и свои фантазии. Например, пациентка, участвующая в Тесте тематической апперцепции, возможно, пытается проявить свои чувства в рассказе по карточке теста, представленной на рис. 3.1. Это одно из немногих изображений в Тестах тематической апперцепции, которые разрешены к показу в учебниках.

<Рисунок 3.1. Одно из изображений, которые используются при проведении Теста тематической апперцепции.Эту женщину очень беспокоят воспоминания о матери, которую она обижала. Она сожалеет о том, как относилась к матери, воспоминания мучают ее. Эти чувства могут усилиться по мере того, как изображенная женщина будет стареть и видеть, что ее дети относятся к ней так же, как она относилась к своей матери (Aiken, 1985, р. 372).>

Тест незаконченных предложений. Тест незаконченных предложений впервые был разработан в 1920-х годах (Payne, 1928). При его проведении тестируемых просят закончить ряд незаконченных предложений, таких как «Я хочу...» или «Мой отец...». Этот тест рассматривается как хороший трамплин для обсуждения быстрого и простого пути получения тем, которые можно использовать в исследовании.

Рисуночные тесты. Принимая во внимание тот факт, что рисунок что-то раскрывает нам о художнике, исследователи часто просят пациентов нарисовать человеческие фигуры и рассказать о них. Оценка таких рисунков основывается на качестве и форме самого рисунка, твердости карандашной линии, учитывается расположение рисунка на листе, размер фигур, характерные особенности изображенных фигур, использование фона, а также замечания, которые делает тестируемый во время рисования.

<Рисуночный тест. Рисуночные тесты обычно применяются для оценки функционирования организма детей. Два самых популярных теста это «Дом—Дерево—Человек», при проведении которого тестируемый рисует дом, дерево и человека, а также тест «кинетический рисунок семьи», при котором рисуются члены семьи при выполнении каких-либо домашних дел.>

<Искусство оценки. Исследователи часто рассматривают произведения искусства как неофициальные проективные тесты, в которых художники отражают свои конфликты и психическую нестабильность. Причудливые портреты кошек, нарисованные в начале XX века Луисом Уэйном (Louis Wain), интерпретировались некоторыми исследователями как отражение психозов, которые в течение многих лет мучили художника. Другие считали такую интерпретацию неправильной и отмечали, что декоративный стиль последних работ художника явно связан с текстильным дизайном.>

Тест «Нарисуй человека» (DAP) наиболее популярен у исследователей среди тестов по применению рисования (Machover, 1949). Исследуемых просят нарисовать «человека», после того как они это сделают, их просят нарисовать другого человека, противоположного пола. Некоторые исследователи считают, что необычно крупная или, наоборот, очень маленькая голова, изображенная на рисунке, свидетельствует о проблемах в умственной деятельности, социальном поведении и контроле физиологических импульсов, а большие глаза могут указывать на сильную подозрительность или тревожность.

Ценность проективных тестов. До 50-х годов проективные тесты были самым распространенным методом оценки личности. Однако в последние годы исследователи и практикующие врачи широко используют такие тесты для сбора «дополнительных» данных (Clark, 1995; Lerner & Lerner, 1988). Одной из причин такого изменения отношения к методике является то, что практики, которые пользуются новыми типами тестов, находят проективные тесты менее ценными, чем это считают исследователи, придерживающиеся психодинамического направления (Kline,1993). Но более важно то, что проективные тесты редко проявляют высокую надежность и валидность (Weiner, 1995; Lanyon, 1984). Например, при определении надежности разные исследователи могли по-разному зафиксировать результаты проективного теста, в котором участвовал один и тот же пациент (Kline, 1993; Little & Shneidman, 1959). Подобным образом при определении валидности, когда исследователи пытаются описать личность пациента и его чувства на основе результатов проективных тестов, их выводы часто уступают сведениям, полученным психотерапевтом пациента или взятым из обширной истории болезни (Golden, 1964; Sines, 1959).

Другой проблемой валидности является то, что иногда проведение проективных тестов затрудняется с представителями национальных меньшинств. К примеру, люди при составлении рассказов о себе хотят сравнить себя с теми персонажами, которые изображены в Тесте тематической апперцепции (ТАТ), но среди фотографий, собранных в этом тесте, нет изображений представителей данной этнической группы. В ответ на возникновение подобных трудностей некоторые исследователи разработали новые тесты, похожие на Тест тематической апперцепции, но с включением изображений афроамериканцев и испанцев (Ritzier, 1996; Costantino, 1986).