Основные принципы диагностики

Синдром раздраженного кишечника как психосоматическое заболевание.

Буторова Л.И., Вертелецкий В.В., Миронычев Г.Н.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенным психосоматическим расстройством. Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20. В 75-90% случаев нарушения функции кишечника не достигают такого клинического уровня, что вызывало бы необходимость обращения за медицинской помощью.

По нашим данным у 85 % пациентов с СРК в первые годы жизни отмечалось наличие желудочно-кишечного варианта детской невропатии (анорексия, частые срыгивания, длительные периоды послаблений стула или запоры).

Интересен факт, что больные СРК в детские годы, именно во время заболеваний, чаще получали повышенное внимание, заботу и подарки от родителей. И в дальнейшем у этих пациентов прослеживается тенденция использовать болезнь как фактор, освобождающий их от решения жизненных проблем, как средство привлечь к себе внимание и заботу.

Симптоматика заболевания проявляется под действием острого или хронического стресса.

Психосоматические реакции становятся для пациента все более привычной формой реагирования на стресс. Страх, душевный дискомфорт, ощущения беззащитности и опасности вытесняются симптоматикой кишечной дисфункции. При этом соматическая патология не только маскирует истинную причину страдания, но и вытесняет значимую психотравмирующую ситуацию, превращается в своеобразную психологическую защиту личности. При этом время кишечная дисфункция сама становится источником психотравмирующей ситуации, приводя к усилению тревоги, депрессии, появлению навязчивых страхов и даже панических состояний. Вследствие этого у больных происходит формирование психосоматических циклов.

Из-за малой эффективности традиционных методов лечения больные опасаются наличия у себя «онкологического заболевания»,«отравления организма застойным кишечным содержимым» при запоре, или «страха перед дефекацией» при поносе . В то же время убежденность в том, что «лечат не от того», способствует формированию у больных сверхактивности в проведении различных, порой ничем не обоснованных инструментальных исследований.

Типичными признаками являются слезливость, снижение умственной продуктивности и физической трудоспособности, апатия с мрачной оценкой жизненных перспектив. Чрезвычайно типично чувство внутреннего беспокойства и страха.

Абдоминальная боль — ведущий симптом заболевания (таб.1). Отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы Необходимым и важным условием является уменьшение интенсивности болевых ощущений после стула. Интенсивность боли может быть самой разной: от ощущения легкого дискомфорта до кишечной колики. Как правило, боль локализуется в левой нижней половине живота, но может отмечаться в любом отделе живота.. Своеобразна ритмика боли: исчезновение при отвлечении неотложными делами, при общении с людьми, к которым пациент испытывает симпатию, во время отпуска.

Запоры — частый симптом СРК. Согласно Римским критериям патологической считается частота стула менее 3-храз в неделю. Задержка стула обычно связана с фиксацией внимания пациента на этой функции кишечника, ложными представлениями об угрозе отравления застойным кишечным содержимым. Поводом для появления или усиления запоров обычно являются: тяжелое разочарование, чувство отверженности, изменение привычного образа жизни, обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми, что неосознанно переживается пациентом как чуждое и враждебное.

Запоры могут чередоваться с диареей. Для больных СРК характерна диарея в первую половину дня. Частота стула обычно не велика, но позывы носят императивный характер. Причиной появления или усиления поносов обычно являются ощущения собственной беспомощности перед требованиями жизни, неуверенность в своих возможностях.

Современные представления о механизмах развития СРК

Процесс восприятия кишечной боли находится под влиянием регулирующей активности центральных отделов головного мозга. В этих структурных центрах происходит как бы «соединение» сигналов со стенки кишечника с чувственным опытом индивидуума, и формируется чувственная окраска раздражителя. Некоторые лица имеют своеобразную длительную следовую память о боли. Формируется синдром висцеральной гиперчувствительности.

Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин, холецистокинин, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины и эндорфины). Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника.

Психологические механизмы развития СРК:

СРК часто развивается на фоне следующих ситуаций:

· Напряжённые семейные взаимоотношения.

· Служебные проблемы.

· Болезнь кого-либо из членов семьи.

· Финансовые затруднения.

· Согласно Системно-векторной психологии все мы рождаемся с определённым набором психологических качеств, которые могут быть развиты, а могут остаться на невысоком уровне. Каждое из этих качеств требует своей реализации на протяжении всей жизни. Нереализованные свойства накапливаются, приводя к дисбалансу биохимию головного мозга и, как следствие, могут выливаться в соматические заболевания.

· Пытаясь состояться в сфере деятельности, где необходимыми свойствами являются быстрая реакция, высокая адаптивность, гибкость психических процессов или логическое мышление, рационализаторские способности, то есть качествами, противоположными врождённым свойствам , человек попадает в стрессовую ситуацию.

Круг постепенно замыкается: работа – стресс – спазм – ожидание – «медвежья болезнь» – снова стресс и так далее на протяжении многих лет. Именно такой хронический стресс, повторяющийся изо дня в день длительный период, не дающий возможности адаптироваться даже медленно, а «подкидывающий» постоянно новые неожиданности приводит к тому, что развивается синдром раздражённого кишечника.

Болезненно воспринимая любые перемены, больной часто замыкается в своей обиде на начальство, отказавшееся признать его ценность, родителя, поведение которого ребёнок по ряду причин воспринял как отвержение. Всё это приводит к обострению симптоматики.

Основные принципы диагностики

Ошибки в диагностике СРК обычно допускаются в тех случаях, когда синдром рассматривается как сборное понятие, а не самостоятельная нозологическая форма и когда этот диагноз ставится не после всестороннего обследования больного, а до начала проведения оптима диагностических тестов.

Для этого проводится рекомендуемый «оптимум» диагностических тестов, куда входят: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, сигмоскопия пациентам до 45 лет, в возрасте после 45 лет — ирригоскопия или колоноскопия.

Следует убедиться, что у больного нет лактазной недостаточности и он не употребляет большое количество кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в том числе растительного происхождения, входящих во многие биологические добавки к пище).

Симптомы подтверждают диагноз СРК:

· Патологическая частота стула (в исследованиях «патологией» можно считать > 3 раз в день и < 3 раз в неделю)

· Патологическая форма кала (комками / плотный или жидкий / водянистый)

· Патологический пассаж каловых масс (напряжение кишечника, безотлагательность, чувство неполного опорожнения)

· Слизеотделение

· Вздутие живота и чувство распирания