О природе панических расстройств и агорафобии
Многие люди, у которых развиваются панические расстройства, вероятно, имеют к этому генетическую или другого рода биологическую предрасположенность. Панические расстройства являются семейным заболеванием (Fyer et al., 1990; 1993). Разумеется, это не означает, что панические расстройства имеют исключительно наследственную природу, поскольку членов одной семьи объединяют не только гены, но и одни и те же условия жизни. Однако результаты исследований близнецов также свидетельствуют о наличии наследственной предрасположенности к паническим расстройствам. Вы, вероятно, помните, что однояйцевые близнецы обладают одинаковой наследственностью, поэтому в случае расстройств, передаваемых исключительно генетическим путем, если один из близнецов имеет данное расстройство, то велика вероятность того, что и другой будет страдать тем же расстройством. В отличие от них, двуяйцевые близнецы генетически имеют не больше сходства, чем любые дети одних родителей, так что если один из них страдает от определенного расстройства, риск того, что другой также будет страдать от него, не слишком велик. Исследования близнецов показывают, что заболевание паническим расстройством обоих однояйцевых близнецов встречается в два раза чаще, чем среди двуяйцевых близнецов (Kendler et al., 1992, 1993).
К числу характеристик, которые, возможно, являются наследственными у людей, подверженных паническим припадкам, относится гиперактивная реакция агрессии или бегства (McNally, 1994). Полноценный приступ паники может быть легко вызван у этих индивидуумов при вовлечении их в виды активности, стимулирующие физиологические изменения, характерные для начального этапа реакции агрессии или бегства. Например, когда люди, страдающие паническими расстройствами, намеренно учащают свое дыхание, выдыхают воздух в большой пакет или вдыхают небольшое количество двуокиси углерода, они испытывают внезапную необоснованную тревогу, а некоторые — и настоящий приступ паники (Rapee et al., 1992). В отличие от них, люди, не испытывавшие ранее панических приступов, могут почувствовать при выполнении этих действий некоторый физический дискомфорт, но лишь в очень редких случаях — полноценный панический приступ.
Гиперактивная реакция агрессии или бегства может явиться результатом нарушений в участках мозга, регулирующих эту реакцию, в особенности лимбической системы (Deakin & Graeff, 1991; Gray, 1982; Gray & Cosgrove, 1985). Некоторые исследования показывают, что у людей, страдающих паническими расстройствами, наблюдается пониженный уровень серотонина в лимбической системе и других нейронных сетях мозга, ответственных за реакцию агрессии или бегства (Bell & Nutt, 1998). Недостаточность серотонина вызывает хроническую гиперактивность данных участков мозга, вследствие чего индивидуум может регулярно находиться на грани панического приступа.
Однако одной лишь гиперактивной реакции агрессии или бегства может оказаться недостаточно для того, чтобы вызвать полноценный панический приступ. Согласно когнитивно-бихевиоральным теориям паники и агорафобии, люди, подверженные паническим приступам, склонны уделять повышенное внимание своим телесным ощущениям и интерпретировать их в негативном духе, а также предаваться кошмарным мыслям (Barlow, 1988; Clark, 1988). Так, в описанном выше случае Хэзел почувствовала нарастающее мышечное напряжение и подумала: «У меня сердечный приступ. Наверное, я умираю!» Неудивительно, что такие мысли способствовали дальнейшему усилению симптомов тревожности, которые, в свою очередь, привели к обострению физиологических симптомов — сердцебиение еще более участилось, а мускулы еще больше сократились. Интерпретация этих физиологических изменений в катастрофическом ключе привела к полноценному паническому приступу. В промежутках между паническими приступами Хэзел оставалась гиперсенситивной, уделяя исключительное внимание своим телесным ощущениям. Вследствие постоянной повышенной чувствительности ее автономная нервная система находилась в состоянии хронического возбуждения; тем самым еще более возрастала вероятность того, что приступы паники будут повторяться (Ehlers & Breuer, 1992).
Каким же образом на основе панического расстройства развивается агорафобия? Согласно когнитивно-бихевиоральной теории, люди, страдающие паническими расстройствами, отчетливо помнят те места, где у них случались приступы. Они очень боятся этих мест, и этот страх распространяется на все похожие места. За счет избежания таких мест им удается снизить свой уровень тревожности, что служит мощным подкреплением формам поведения, направленным на избежание. Они также могут обнаружить, что меньше подвержены тревожности в определенных местах, например у себя дома, и это снижение уровня тревожности также становится подкрепляющим фактором, заставляющим их ограничивать свое жизненное пространство этими «безопасными» местами. Таким образом, за счет механизмов классического и оперантного обусловливания происходит моделирование их поведения, приводящее к тому, что мы называем агорафобией.
Какие факты свидетельствуют в пользу данной теории? В ходе нескольких лабораторных исследований были получены подтверждения того, что когнитивные факторы играют важную роль в появлении панических приступов и что поведенческие симптомы агорафобии можно вызвать путем обусловливания субъективных переживаний (McNally, 1994). В одном исследовании экспериментаторы просили две группы пациентов, страдающих паническими расстройствами, носить маски, через которые они вдыхали небольшое количество двуокиси углерода. Обеим группам было сообщено, что хотя вдыхание небольшого количества двуокиси углерода не представляет опасности для здоровья, оно может вызвать панический приступ. Участникам одной группы сообщалось, что они не могут контролировать объем двуокиси углерода, поступающий через маску. Участникам другой группы было сказано, что они могут контролировать объем вдыхаемой двуокиси углерода поворотом ручки. На самом деле ни одна из групп не могла контролировать объем вдыхаемой двуокиси углерода, и обе группы вдыхали одно и то же небольшое ее количество. В группе, которой было сказано, что они лишены возможности контроля, приступы паники испытывали 80% участников, а в другой группе — лишь 20%. Эти результаты однозначно свидетельствуют о том, что представления, касающиеся возможности контролировать панические симптомы, оказывают серьезное влияние на наступление панических приступов (Sanderson, Rapee & Barlow, 1989).
В исследовании, посвященном изучению поведенческих симптомов агорафобии, экспериментаторы пытались определить, могут ли люди, страдающие паническими расстройствами, избежать приступа даже после вдыхания небольшого количества двуокиси углерода, если рядом будет находиться «надежный человек». У пациентов, вдыхавших двуокись углерода в присутствии надежного человека, наблюдалось значительно меньше эмоциональных, когнитивных и физиологических симптомов паники, чем у пациентов, рядом с которыми не было «надежного человека» (см. рис. 15.1; Carter et al., 1995). Полученные результаты свидетельствуют о том, что панические симптомы начинают ассоциироваться с определенными ситуациями, что ослабление панических симптомов может подкреплять такие оперантные формы поведения, как присутствие рядом с «надежными людьми».
Рис. 15.1. Панические симптомы у панических пациентов в присутствии и в отсутствии надежного человека.Приступы паники значительно чаще наблюдаются у панических пациентов, когда рядом с ними нет надежного человека.
Таким образом, биологические и когнитивно-бихевиоральные теории панических расстройств и агорафобии хорошо вписываются в модель предрасположенности—стресса (Barlow, 1988) (см. рис. 15.2).
1. Биологическая предрасположенность к гипертрофированной реакции агресии или бегства + Когнитивная предрасположенность к кошмарным мыслям.
2. Легко вызывается гипертрофированная реакция агрессии или бегства.
3. Частые панические приступы.
4. Индивид избегает мест, ассоциирующихся с паническими приступами.
5. Избежание подкрепляется снижением тревожности.
6. Развивается агорафобия.
(1->2->3->4->5->6)
Рис. 15.2. Модель предрасположенности—стресса, предложенная для объяснения паники и агорафобии.Сочетание биологической предрасположенности к гипертрофированной реакции агрессии или бегства, а также когнитивной предрасположенности к кошмарным мыслям могут запускать цепь процессов, ведущих к панике и агорафобии.
Люди, у которых развиваются панические расстройства, могут иметь генетическую или биохимическую предрасположенность гиперактивной реакции агрессии или бегства, так что при воздействии даже самых слабых запускающих эту реакцию стимулов их организм начинает испытывать все физиологические симптомы реакции. Однако условием развития настоящего панического расстройства у этих индивидуумов, вероятно, также является драматизация этих симптомов и сосредоточение своих мыслей исключительно на приступе паники. Эти когнитивные факторы способствуют дальнейшему повышению физиологической реактивности, еще более повышая вероятность того, что больные испытают полноценную реакцию агрессии или бегства. Агорафобия развивается у них вследствие того, что они начинают избегать мест, ассоциирующихся у них с паническими симптомами, и ходят лишь туда, где чувствуют себя более спокойно. Благодаря появлению модели предрасположенности—стресса были разработаны совершенно новые перспективные методы лечения панических расстройств и агорафобии, о которых мы расскажем в главе 16.
Фобии
О фобии говорят тогда, когда человек реагирует сильным страхом на стимулы, которые большинство людей не считают особенно опасными. Такой человек обычно осознает иррациональность своего страха, но все равно чувствует беспокойство (от сильной тревоги до паники), смягчить которое можно только избежанием опасного объекта или ситуации.
<Рис. Спортивный комментатор Джон Мэдден ездит на спортивные мероприятия в автобусе, сделанном по заказу, потому что боится летать на самолете.>
У многих людей есть один-два иррациональных страха, обычными примерами которых являются змеи, насекомые и высота. Однако страх не диагностируется как фобия, если не создает значительных помех в повседневной жизни. В качестве примера можно привести женщину, которая настолько боится замкнутых пространств, что не может пользоваться лифтом, или мужчину, чей страх перед толпой не позволяет ему ходить в театр или гулять по людным тротуарам.
В DSM-IV фобии делятся на три больших типа: простые фобии, социальные фобии и агорафобия. Простая фобия — это страх перед определенным предметом, животным или ситуацией. Примерами служат иррациональные страхи в отношении змей, микробов, замкнутых мест и темноты. Человек может испытывать простую фобию, но во всех других отношениях оставаться нормальным. В более серьезных случаях у индивида бывает несколько фобий, которые мешают многим аспектам его жизни и могут переплетаться с навязчивыми идеями и действиями. Люди с социальными фобиями чувствуют себя совершенно незащищенными, когда находятся среди других людей, и у них постоянно присутствует преувеличенный страх оказаться в неудобном положении. Часто они боятся, что выдадут свою тревогу такими признаками, как дрожание рук, покраснение или срывающийся голос.
Эти страхи обычно необоснованны. Индивидуумы, опасающиеся, что они могут испытывать дрожь, как правило, ее не испытывают; а те, кто боятся, что начнут заикаться или запинаться, на самом деле не имеют речевых отклонений.
Среди наиболее распространенных жалоб людей с социальными фобиями — страх публичных выступлений и страх принятия пищи в общественном месте.
Люди, страдающие социальными фобиями, всеми силами пытаются избегать ситуаций, в которых другие могут их оценивать. Они ищут работу, требующую уединения и изоляции, чтобы избегать встреч с другими людьми. Если же они оказываются в ситуации, которая кажется им опасной, у них возникает дрожь и начинается сильное потоотделение; они чувствуют головокружение и замешательство, а также сильное сердцебиение, что в конечном итоге приводит к развитию полноценного панического приступа. Они уверены, что другие замечают их нервозность и считают их плохо владеющими речью, слабыми, глупыми и «психами».
Социальные фобии являются широко распространенными нарушениями; в течение 12 месяцев у 8% взрослого населения США были обнаружены симптомы, позволяющие диагностировать данное отклонение (Schneider et al., 1992). Как правило, социальные фобии начинаются в подростковом возрасте (Blazer et al., 1991) и чаще всего приобретают хронический характер при отсутствии лечения.
О природе фобий
В прошлом природа фобий являлась предметом принципиальных разногласий между сторонниками психодинамического и бихевиористского подходов. Теория развития фобий, предложенная Фрейдом, получила наибольшую известность, но в то же время вызвала суровую критику. Фрейд утверждал, что фобии являются результатом перемещения (вытеснения) тревоги, связанной с бессознательными мотивами и желаниями, на символизирующие эти мотивы и желания объекты. В подтверждение своей теории Фрейд приводил ставший классическим случай Маленького Ганса, пятилетнего мальчика, у которого развился сильный страх лошадей. Фрейд интерпретировал фобию мальчика как эдипов страх, предложив следующее объяснение: мальчик был влюблен в свою мать, ревновал к ней ненавистного отца и хотел занять его место (эдипов комплекс). Он боялся, что отец отомстит ему и кастрирует его. Тревога, явившаяся результатом этого конфликта, была невыносимой, поскольку желания мальчика были неприемлемы для сознательной части его психики; поэтому тревога была перемещена на безобидный объект (большую лошадь, когда Ганс увидел, как она упала и начала отчаянно брыкаться на улице).
Свидетельства, приводимые Фрейдом в пользу своей интерпретации фобии Ганса, включали ответы Ганса на серию наводящих вопросов о том, чего он «на самом деле» боится, а также того факта, что у Ганса исчезли внешние признаки фобии после бесед с Фрейдом. Фрейд предположил, что Гансу удалось понять истинные причины своей фобии, и это понимание и явилось исцеляющим фактором. Однако критики Фрейда указывали на то, что Ганс никогда не проявлял никаких спонтанных реакций или непосредственных признаков озабоченности по поводу своего отца, помимо боязни лошади. Они также отмечали, что фобия Ганса исчезла постепенно, а не внезапно в результате некого понимания.
С наиболее суровой критикой фрейдовского анализа фобий выступили бихевиористы (Watson & Rayner, 1920). Они утверждали, что фобии развиваются не на основе бессознательной тревоги, а в результате классического и оперантного обусловливания. Многие фобии появляются в результате травматических переживаний — у ребенка, который чуть не утонул, развивается фобия воды, у ребенка, которого покусала собака, развивается фобия собак, подросток, осмеянный классом за то, что запнулся во время устного сообщения, развивается фобия публичных выступлений. Во всех этих случаях ранее нейтральный стимул (вода, собаки, публичные выступления) начинает ассоциироваться с травматическими событиями (происшествие на воде, укусы или смущение), что порождает тревожность. В результате классического обусловливания ранее нейтральный стимул теперь вызывает реакцию тревоги. Кроме того, многие люди, страдающие от таких страхов, избегают объектов своих фобий, поскольку это помогает им снизить уровень тревожности. Тем самым фобическое поведение подкрепляется за счет механизмов оперантного обусловливания.
Хотя в некоторых случаях фобии развиваются в результате реальных драматических переживаний, они могут также являться результатом научения косвенным путем — в процессе наблюдения (Bandura, 1969; Mineka et al., 1984). Родители, имеющие определенные страхи, часто передают их своим детям. Ребенок, наблюдающий за тем, как родители проявляют реакции страха в тех или иных ситуациях, начинает реагировать аналогичным образом в подобных ситуациях. Этот факт подтверждается исследованиями, показывающими, что фобии, очевидно, являются семейственными заболеваниями (Fyer et al., 1993). Однако остается неясным, вызвано ли это тем, что дети обучаются фобиям у своих родителей, либо отчасти обусловлено генетической передачей фобий.
Руководствуясь теориями поведения, специалистам удалось научиться успешно излечивать различные фобии, тем самым обеспечив дополнительное подтверждение этих теорий. С другой стороны, методы лечения, основанные на психодинамических теориях фобий, являются по большей части безуспешными.