Принципы психоаналитической терапии

Постепенно Фрейдом формулируются основные принципы проведения психоаналитических сеансов: пациент располагается полулежа в удобном глубоком кресле или на мягкой кушетке; терапевт сидит рядом (слева или справа), но обязательно немного смещаясь назад, чтобы встреча взглядов исключалась, так как положение «глаза в глаза» затрудняет раскрепощение сознания (истина, бесспорно, известная еще древнейшим исповедникам). Затем пациенту предлагается расслабиться и одновременно сосредоточиться на своем состоянии и своих внутренних переживаниях, их словесном описании и интерпретации. При этом задача терапевта состоит в том, чтобы, искусно направляя усилия пациента, создать такую атмосферу общения, когда его рассказ абсолютно ничем не сдерживается и проходит совершенно спокойно, вольно, так как только в этом случае появляется возможность выявить «заблокированные» мысли, желания и влечения. Отчасти описанная ситуация моделирует все те же весьма специфические отношения внимательного и сопереживающего родителя и ребенка, всегда оставляя за психотерапевтом роль первого.

Но в отличие от обычного навыка речи, который прививается нам с раннего детства («подумай, а потом говори»), пациенту предлагается говорить все, что ему приходит в голову, не раздумывая, включая любые нелепости, несусветные глупости, «сальности» и даже непристойности, совершенно не стесняя себя в выражениях. Естественно, не всем это удается сразу. И Фрейд, анализируя свою практику, обратил внимание, что перед изложением самых сокровенных или самых «запретных» мыслей срабатывает социальный (культуральный и моральный) контроль, который он вначале назвал «цензурой». Позднее эта инстанция психической саморегуляции вошла в понятие «Сверх‑Я».

Первые психоаналитические сеансы были непродолжительными и в некотором смысле носили характер несколько более откровенной, чем это принято в обществе, беседы. Но со временем было установлено, что этого явно недостаточно. И длительность сеансов, и сама терапия стали более протяженными, а требования к знаниям и позиции терапевта — значительно более существенными.

Второй смысл

Особое значение в психоаналитической беседе (хотя и несколько односторонней, так как психоаналитик большей частью сохраняет нейтральность) уделяется оговоркам, ошибкам и любым словам, которые могут иметь двойной смысл. Фактически выявление скрытого смысла или второго плана рассказа, который не проявляется в беседе явно, и составляет главную задачу психоаналитика. Поэтому он должен хорошо знать язык, в том числе — поговорки, идиоматические выражения, культуру, национальные особенности и т. п. своих пациентов. Еще одно важное примечание: в отличие от обыденной речи, аналитик гораздо больше внимания обращает не на то, что или как говорит пациент, а почему он говорит именно об этом. Какие индивидуально значимые стереотипы отношений и какие влечения при этом активизируются или реализуются? Где могут быть скрыты истоки именно этих паттернов и реакций и почему именно они составляют содержание материала и ситуаций, который человек хотел бы обсудить со специалистом, а следовательно, не смог преодолеть сам? Мы еще не раз вернемся к этому тезису.

Несмотря на «абсолютную» вольность изложения, терапевт своими вопросами все же направляет речь пациента, но — опять же — при сохранении принципа психоаналитической нейтральности: при отсутствии поощрения, осуждения или сочувствия в отношении тех или иных высказываний. Эти первые опыты психоаналитической терапии Фрейд совместно с Брейером описывает в «Исследованиях об истерии». Эта книга впервые выйдет на русском языке в этом (2003) году в качестве первого тома 26‑томного издания собрания сочинений З.Фрейда.

Принцип сексуальности

Уже во время первых, еще не называемых психоаналитическими, сеансов Фрейд обращает внимание на то, что в рассказах его пациентов почти всегда выявляется повышенная фиксация на темах и психотравмирующих переживаниях, так или иначе связанных с попытками или результатами совращения их в детстве, преимущественно — со стороны близких родственников, и наиболее часто — дочерей отцами. В целом, и это хорошо известно из клинической практики, такие ситуации действительно нередки в семьях с отягощенным психиатрическим анамнезом. Позднее признание роли психотравмирующих ситуаций раннего детства, и особенно — детской сексуальной травмы в качестве пускового механизма психопатологии, вошло в число основных постулатов психоанализа. Но первые сообщения Фрейда об этом, представленные венскому врачебному сообществу, вызвали бурю негодования.

Действительно, многие невротические нарушения сопровождаются сексуальными — в психиатрии это общепризнанный факт с конца прошлого века. Безусловно и то, что как тогда, так и сейчас рассказы невротических пациентов очень часто бывают достаточно специфически сексуально окрашены или тяготеют именно к этой сфере человеческих отношений. Тем не менее, вопрос о первичности или вторичности или закономерной связи сексуальных нарушений и невротического страдания по‑прежнему остается предметом дисcкуcсии.

Но практика Фрейда, впрочем, как и практика его многочисленных учеников и последователей, убедительно свидетельствовала, что поводов для дискуссии в этом вопросе не так уж много. Верно сказать, что многие открытия Фрейда были известны психиатрической науке гораздо раньше. Уже были описаны инцест, мазохизм, садизм, ранняя сексуальность и другие сексуальные нарушения. Но с одним существенным отличием — все это изучалось, описывалось и признавалось лишь применительно к клинической (психиатрической) практике и считалось правомерным в приложении к аномальному состоянию психики и поведения. Что же тогда вызвало столь категоричное неприятие идей Фреда? Фрейд впервые сказал, не делая исключения ни для своих коллег, ни для самого себя, что сходные явления различной степени выраженности в той или иной (явной или скрытой) форме присущи всем людям, представителям всех сословий. Естественно, это могло быть и было воспринято как вызов общественной морали и вызвало соответствующую реакцию. Вспомним, что речь идет о достаточно религиозном, можно сказать — пуританском (не без элементов ханжества) обществе конца XIX века, когда роман «Мадам Бовари» была запрещен как безнравственный, а произведения Э. Золя считались порнографическими. Поэтому обвинение в шарлатанстве было, по‑видимому, не самым грубым определением начала деятельности Фрейда. И чтобы отстаивать такие взгляды, нужно было обладать почти отчаянной научной смелостью, ибо вероятность неприятия и осуждения была очевидной, а возможность понимания и признания — весьма гипотетичной. Это был очень трудный период в жизни Фрейда. Одни коллеги переставали здороваться, другие — рекомендовали ему самому пройти обследование у психиатра.

Эдипов комплекс

Через какое‑то время и, как отмечают некоторые историографы психоанализа, в известной степени в угоду общественному мнению Фрейд качественно трансформирует свою гипотезу и делает неожиданное заключение, что было бы неверно обвинять всех отцов в извращенности, так как в рассказах невротических пациентов об обстоятельствах возникновения аффективных переживаний очень трудно, а нередко невозможно отличить истину от вымысла (и с этим, я думаю, согласится любой специалист‑практик, независимо от его отношения к психоанализу). Сущность же трансформации гипотезы Фрейда состояла в следующем: сексуально окрашенные рассказы пациентов могут быть лишь продуктом их болезненных фантазий, но эти фантазии, хотя и в искаженном виде, отражают их действительные желания и влечения. Таким образом, в новой интерпретации гипотезы Фрейда речь шла уже не об извращенности отцов, а о бессознательном желании дочерей быть соблазненными отцами. Это не вносило чего‑то существенно нового в теоретические построения, но с точки зрения морали и нравственности общества и профессионального сообщества того времени было более приемлемым. Так в психоанализе впервые появляются представления о комплексах Электры и Эдипа. В современном психоанализе оба комплекса объединены наименованием Эдипова комплекса.

Нужно сразу отметить, что эта идея у Фрейда носит достаточно метафорический характер, а ее некритическое, я бы сказал — вульгарно‑примитивизированное понимание и объяснение — исключительная привилегия горе‑аналитиков и дикого психоанализа. Тем не менее, эта метафора достаточно точно отразила объективно существующие тенденции, о которых еще будет сказано ниже.

Уже после описания этого комплекса Фрейд постулирует почти всегда присутствующую агрессивность ребенка по отношению к одному из родителей, чаще — одного с ним пола, объясняя эту агрессивность архаическим, бессознательным желанием занять место одного из супругов во внутрисемейных, в том числе сексуальных отношениях.

И это тоже отчасти метафора, хотя ее поведенческие эквиваленты хорошо известны всем достаточно внимательным родителям: в определенном возрасте, а именно — соответствующем Эдипальной фазе психосексуального развития ребенка (4‑6 лет), практически все наши дети в той или иной форме высказывают одну и ту же идею: «Вот вырасту и женюсь на маме», — или, соответственно: «...выйду замуж за папу». Это настолько обыденно, что мы даже не удивляемся, принимая этот вербальный эквивалент детских переживаний и влечений за одно из проявлений их сыновней или дочерней, традиционно считающейся бесполой, любви. Хотя обычно ко времени этого заявления большинство родителей уже многократно были свидетелями проявлений первичной детской сексуальности, правда до этого направленной только на собственное тело, что естественно и нормально для этого возраста. И адресуя эту работу широкому читателю, я сразу хотел бы подчеркнуть, что ни ругать, ни запугивать детей последствиями детской и (в более позднем возрасте юношеской) мастурбации ни в коем случае нельзя) После детской сексуальной травмы нет ничего страшнее (по своим последствиям) родительской психологической травмы. Я могу привести реальный случай, когда мальчик, лишь однократно получивший от матери ничем не обоснованное предупреждение в том, что мастурбация приводит к импотенции, прожил в постоянном страхе почти 25 лет, успев за это время разрушить жизни нескольких женщин, любивших его и, как я думаю искренне любимых. Но он оставлял их каждым раз, как только чувствовал (закономерное в длительных сексуальных отношениях) некоторое снижение влечения, сигнализировавшее, что «предсказание матери» сбывается.

Здесь я должен сделать еще одно маленькое отступление. В психоанализе известно, что появляющаяся в определенном возрасте направленность сексуального влечения на родителя противоположного пола (в норме) через какое‑то время преодолевается в результате разрешения Эдипова комплекса. Однако эта направленность слишком часто (для того чтобы быть патологической) сохраняется гораздо дольше и присутствует (особенно в неполных семьях, где «сожителями» нередко оказываются мать и сын) в латентной фазе психо‑сексульного развития (6—12 лет) и даже позднее. И в ряде случае даже нормальной супружеской жизни само возникновение будущей «ситуации развода» имеет в своей основе все тот же Эдипов комплекс.

Я попытаюсь проиллюстрировать это примерами. Мне приходилось много раз наблюдать, когда именно дети становились инициаторами развода родителей, при этом длительная, если не сказать — изнурительная, психологическая осада ведется именно в расчете на родителя противоположного пола. Сыновья, заметив явные или даже скрытые признаки (почти неизбежных в длительном браке) охлаждения и повышенной напряженности в отношениях родителей, нередко сопровождающиеся «публичным» предъявлением взаимных претензий и бурным выяснением отношений, начинают вначале робко, а затем все настойчивее советовать, и чаще — именно матери: «Да развелись бы вы, чем так жить!». Повзрослевшие дочери из самых (как им кажется) добрых побуждений начинают претендовать на роль наперсниц матери в ее более или менее романтических (и, возможно, совершенно платонических) отношениях с другими мужчинами, но в итоге нередко приходят к тому же «бескорыстному» совету. Хотя на этом сходство поведения сыновей и дочерей обычно заканчивается. Добившись неосознанно желаемой цели, после развода сыновья чаще категорически ориентированы на охлаждение отношений с отцом (чему также неосознанно нередко способствуют матери), а дочери, также традиционно оставаясь с матерью, чаще, наоборот, подчеркнуто демонстрируют свою направленность на сохранение родственных уз с отцом, нередко .выражая ее в предельно женственной форме: «Мы ведь будем видеться?», — даже не подозревая, сколько либидинального напряжения вложено в этот в общем‑то безобидный вопрос. В последующем, лишив «соперницу» ее привилегий, дочери, как правило, весьма демократичны и даже снисходительно великодушны в отношении новых увлечений матери, и одновременно обе они выступают «единым фронтом» против новых избранниц отца (демонстрируя своеобразный синдром двух одинаково обманутых в своих ожиданиях «соперниц»). С сыновьями обычно все подругому. Нередко после развода они превращаются в маленьких ревнивых тиранов, не только всеми силами препятствующих появлению новых «соперников» на отвоеванной территории и заботливо встречающих мать с работы, но требующих отчета даже о всех телефонных звонках и походах в кино с подругой, из которого мать должна вернуться «не позднее 9 часов вечера». Этому, как правило, сопутствует целый комплекс рационализации (на тему сыновней заботы), которые, однако, не меняют сути явления: недосягаемая, неосознаваемая и в большинстве случае — никогда не достигаемая цель становится так обманчиво близка, что, казалось бы, естественные увлечения сверстницами отодвигаются на неопределенный срок, а иногда — и на всю жизнь. Безусловно, индивидуальная аранжировка и обстоятельства этой ситуации могут создавать самые различные вариации, но их основная тема всегда легко узнаваема. У меня было несколько наблюдений, когда аналогичные тенденции реализовались в варианте «гомосексуальной» психологической привязанности матери кдочери (и наоборот), при этом все потенциальные претенденты на руку и сердце любого из участников такой «диады» категорически отвергались либо одной, либо обеими сторонами.

Родительская любовь безгранична, и иногда может быть порочной не в сексуальном, а в самом обычном психологическом понимании. Фраза типа: «Я так люблю своего ребенка (мальчика или девочку), я сделаю все для него и так, как никто другой не сделает», — как правило, маскирует еще одно вытекающее из нее следствие: «Я никому era (ее) не отдам!».

Чтобы этот раздел не был таким печальным, приведу еще один пример из собственной практики. Мне звонит женщина и настойчиво просит проконсультировать ее мальчика. Я отвечаю ей что сделал бы это с удовольствием, но я не работаю с детьми — это слишком специальная сфера психотерапии, и ей нужно обратиться к другому специалисту. На что получаю ответ: «Что вы, доктор, ему уже 37 лет». И после этого «примечания» я уже примерно представлял, с чем мы встретимся в терапии этого «мальчика», и знал, как трудно ему будет помочь.