Исследования и практические разработки по восстановлению боеспособности раненых

Одной из важнейших научно-практических задач, решаемых психологами в интересах советского государства и общества в ходе Великой Отечественной войны, являлось восстановление боеспособности и трудоспособности раненых бойцов. Как уже указывалось выше, основными центрами, где психологами осуществлялась эта работа, были тыловые эвакуационно-восстановительные госпитали. Наибольшее число психологов трудилось над решением этой задачи: в госпитале, организованном А.Р. Лурия на базе санатория в деревне Кисигач вблизи г.Челябинска на Южном Урале (см. дополнительные материалы 14.14); в госпитале в деревне Кауровка около г. Свердловска (ныне Екатеринбург), научным руководителем которого был А.Н. Леонтьев (см. дополнительные материалы 14.15), в госпитале в г. Тбилиси в Грузии, научными консультантами которого являлись Б.Г. Ананьев и Д.Н. Узнадзе.
Основная цель усилий психологов по возвращению раненых бойцов в ряды Красной Армии или к трудовой деятельности в значительной мере состояла в восстановлении утраченных или нарушенных психических функций в результате поражения мозга и периферической нервной системы как следствия военных травм. Надо отметить, что работа по восстановлению функций всегда была одной из важнейших задач медицинской практики в условиях военного времени. Великая Отечественная война в этом отношении не являлась исключением. Благодаря колоссальным усилиям советских медиков, учитывая огромное число раненых (как известно, Великая Отечественная война была самой кровопролитной из всех войн на Земле) и тяжелейшие условия работы врачей (особенно во фронтовой и прифронтовой местности), на основе мероприятий, связанных с медикаментозным лечением и хирургическим вмешательством, удавалось возвращать в действующую армию или к трудовой деятельности значительное число раненых. Однако психологи нашли свое, очень важное место в этой работе.
Медики хорошо знали о том, что функции непосредственно нарушенных участков мозга не восстанавливаются и что функции нарушенной периферической нервной системы восстанавливаются чрезвычайно медленно в результате прорастания центральных отрезков нерва на периферию. С учетом этих фактов, особое внимание всегда уделялось восстановлению функций путем викариата (т.е. перемещением их к другим, как правило, симметричным органам) и путем "растормаживания" функций там, где поражение участков нервной ткани вело к их временному торможению. Психологи же, по сути, предложили еще один путь восстановления утраченных функций - путь их функциональной перестройки (см. дополнительные материалы 14.16). Еще в результате довоенных психофизиологических исследований было высказано предположение, что любая сложная функция (речь, письмо, счет и др.) на самом деле является сложной функциональной системой, основанной на совместной работе не одного локального участка мозга, а многих участков мозговой коры. При этом каждый из этих участков, являясь частью коркового представительства того или иного анализатора, вносит свой специфический вклад в осуществление деятельности этой функциональной системы.
Именно в результате этого поражение одного участка коры мозга приводит к нарушению всех процессов, которые опираются на участие данной корковой зоны. Эта функциональная системность строения мозга и осуществления сложных видов психической деятельности приводит к тому, что разрушение различных участков мозга имеет следствием нарушение одной и той же функциональной системы (например, произвольного действия, речи или письма). В то же время, это нарушение каждый раз будет отличаться своеобразными особенностями протекания и может быть нивелировано путем компенсационного включения в осуществление этой нарушенной деятельности новых сохранных участков коры головного мозга. Именно на этом направлении восстановления нарушенных функциональных систем и сосредоточили свои усилия психологи.
Определяя роль и задачи психологов в клинической работе по восстановлению нарушенных функций, А.Р. Лурия выделил следующие взаимосвязанные исследовательские задачи: установление влияния поражения того или иного участка мозга на структуру психических процессов; выявление факторов, определяющих нарушение отдельных психических функций; системное описание проявлений различных нарушений мозга. Изучая общую клиническую картину и динамику психической деятельности человека, ее отклонения от нормы, психологи, по его мнению, "должны были оказать нейрохирургу и невропаталогу помощь в определении места и распространенности поражения" (Лурия А.Р., 1975. С. 757-758).
Соответствующие же практические задачи включали: разработку методов диагностики локальных мозговых поражений или осложнений, вызванных ранениями, и разработку рациональных, психологически обоснованных методик, приемов и упражнений восстановления нарушенных психических функций (Лурия А.Р., 1982. С. 130).
Универсальность и равная применимость принципа восстановления функций путем перестройки функциональных систем (и особенно путем привлечения системы смысловых связей - связей, сложившихся на основе второй сигнальной системы) к самым разнообразным нарушениям мозговой деятельности обусловили и широкую область восстанавливаемых функций. В годы войны психологами проводилась клиническая работа по восстановлению движений и речи (речевой артикуляции, понимания речи), письма и чтения, слуха и зрения, процессов счета и пространственных операций, динамики мыслительных и познавательных процессов, по компенсации дефектов праксиса и гнозиса. Описание лечебно-педагогических методик и результатов работ нашло отражение в большом числе публикаций, изданных как во время войны (Ананьев Б.Г., 1942а), 1942(б); Беркенблит З.М., 1944; Гальперин П.Я., 1943; Зейгарник Б.В., 1943; Зотов А., 1944; Кауфман В.И., 1944; Каничева Р.А., 1944; Леонтьев А.Н., Запорожец А.В., 1945; Лурия А.Р., 1942, 1943; Перельман Л.Б., 1943; Психолого-педагогические проблемы..., 1945; Психология. Движение ..., 1945 и многие др.), так и в работах по этой проблеме, опубликованных уже в послевоенные годы (Ананьев Б.Г., Бахтадзе Г.А., Глонти Т.И., 1947; Бейн Э.С., 1949; Зюзин И.К.,1947; Лурия А.Р., 1947, 1948; Расстройства речи при черепномозговых..., 1948 и др.). Опубликовано и несколько научных работ, специально посвященных этому вопросу (Ананьев Б.Г., 1946; Лурия А.Р., 1975; Зейгарник Б.В., 1986 и др.).
Одним из возможных путей восстановления нарушенной психической функции является "растормаживание" временно угнетенных или отключенных нейрональных структур мозга (так называемое постепенное спонтанное восстановление функций). Это динамическое угнетение функций, связанное, как правило, с нарушением возбудимости нервных клеток и нарушением проводимости синаптического аппарата может держаться очень долго. Поэтому задачей врачей является поиск путей активизации, ускорения процесса спонтанного восстановления заторможенной функции. Именно эту задачу в годы войны и решали успешно советские психологи в сотрудничестве с физиологами и неврологами.
Однако не всегда причиной торможения функций мозга являлись только нарушения возбудимости нервных клеток и медиаторного обмена. Иногда торможение функций было вызвано своеобразной фиксацией в сознании раненого первоначального дефекта (фиксированное угнетение). В этом случае действенным оказывалось коренное изменение психических установок личности. Опыт работы психологов по восстановлению заторможенных функций путем изменения установок личности подробно проанализирован как при травмах головного мозга (Лурия А.Р., 1948. С. 27-32), так и в случаях периферических ранений верхних конечностей (Леонтьев А.Н., Запорожец А.В., 1945. С. 83-32).
В случаях поражения головного мозга наиболее типичным примером фиксированного угнетения являются постконтузионные (истерические) параличи, психогенные нарушения чувствительности и реактивная постконтузионная глухонемота. Поскольку их первопричина - контузия (отбрасывание бойца или его оглушение взрывной воздушной волной) связана с сильнейшим аффективным напряжением и эмоциональным переживанием, непосредственное физическое воздействие контузии на мозг может вызвать психогенную реакцию торможения. Результатом этого является резкое затягивание процесса восстановления функций. На естественно возникающий вопрос о возможности активного воздействия на факторы, фиксирующие дефект и тем самым затрудняющие процесс возвращения отключенных функций в деятельное состояние, советскими психологами и психоневролагами был дан положительный ответ. А.Р. Лурия в этой связи подчеркивал, что "явления постконтузионной глухоты (или глухонемоты) могут быть сняты так же быстро, как они появились, причем это возможно и на первых этапах заболевания и в застарелых случаях" (Лурия А.Р., 1948. С. 28).
Приемы, применявшиеся с этой целью, были разнообразны, но по своей сути они всегда сводились к различным формам психологического воздействия, меняющим установку раненого и включающим заторможенную функцию в систему сохранных и активно действующих процессов.

· В заключение обзора работ по "растормаживанию" временно угнетенных функций или путем применения лечебных веществ, или изменением личностных установок больного, необходимо подчеркнуть следующее:

1. Несмотря на конечную простоту используемых медикаментозных или психотерапевтических воздействий, потребовались большое число опытов и значительные усилия исследователей для того, чтобы определить наиболее эффективные формы этих воздействий и отработать соответствующие методики восстановительной терапии.

2. Этими работами была убедительно продемонстрирована принципиальная возможность восстановления нервнопсихических функций путем "растормаживания" при минимальных необратимых органических нарушениях мозговых структур при военных травмах.

3. Безусловно, число раненых, в лечении которых методом "растормаживания" угнетенных систем принимали участие психологи, не было велико (хотя и в данном случае речь идет о сотнях раненых). Но ценность работы этих психологов состояла в том, что ими разрабатывались конкретные методики и лечебные процедуры воздействия, которые оперативно осваивались и применялись в практике большим числом врачей и медицинских работников. И в этом случае можно говорить уже о тысячах раненых, в восстановлении здоровья которых принимали опосредованное участие психологи, психофизиологии и психоневрологи.

Другой способ восстановления мозговых функций состоял в глубинной перестройке нарушенной деятельности. Он состоял в том, что функция, нарушенная вследствие мозгового поражения, существенным образом перестраивается и после восстановления начинает осуществляться с помощью совершенно иных, новых, оставшихся сохранными мозговых структур. Именно на этом направлении лечебно-восстановительной терапии были сконцентрированы основные усилия советских психологов в годы войны.
Можно сказать, что фактически не осталось ни одного более или менее серьезного нарушения мозговой деятельности, применительно к которым не были бы выработаны соответствующие лечебно-восстановительные методики и процедуры. Доказательством этого является перечисление этих нарушений (с описанием лечебных и восстановительных приемов) в обобщающей фундаментальной книге, подготовленной основоположником отечественной нейропсихологии А.Р. Лурией (Лурия А.Р., 1948).

· Вот перечень нарушений психонервной деятельности, восстановлением которых занимались психологи в годы войны:

o Двигательные дефекты интеграции (различные парезы и нарушения тонуса и координации движений).

o Дезинтеграция двигательных актов при поражениях высших уровней кортикальной организации (различные видыапраксий, или нарушений структуры действий: разрешение пространственной и временной организации движения, внутреннего кинестетического и условно-символического плана действия, нарушения предметного уровня организации движения).

o Нарушение оптического гнозиса зрительного восприятия (разные формы оптической агнозии: литерализная (от слова литера, т.е. буква) оптическая и вербальная алексии, сужение поля зрительного восприятия).

o Дефекты речевых функций (разные формы травматической афазии: нарушение артикулированной речи, четкого различения речевых звуков, константного смысла слов и спонтанного воспоминания речевых образцов, письма и чтения, понимания и продуцирования развернутой фамматической речи, активных форм речевого мышления).

o Нарушения активного мышления (деменция, изъяны спонтанного течения мысли).

Завершая, по необходимости краткий, обзор работы психологов по восстановлению психических функций у бойцов, получивших черепно-мозговые ранения, следует еще раз подчеркнуть колоссальную важность этой работы. Б.Г. Ананьев, один из тех, кто принимал непосредственное участие в этой работе, писал: "Когда моторный афатик начинает говорить, выговаривает впервые после ранения слова или когда больной аграфией вновь любовно начинает выводить буквы и писать письмо на родину, в личности раненого больного происходят сдвиги, нравственное значение которых огромно для последующего восстановления их жизнеспособности", а сам факт возвращения больному "умственной работоспособности и способности нормально говорить, помнить, мыслить, как это было до ранения, производит подлинно целебное действие" (Ананьев Б.Г., 1942а. С. 56).