Психоаналитическая практика

С 1902 года Фрейд начинает систематически применять психоаналитическую терапию, основанную на свободном от любых социальных ограничений раскрепощении вербальной (т. е. словесной) активности пациентов и предложенных им аналитических подходах. Как уже отмечалось, первые психоаналитические сеансы были непродолжительными и нередко напоминали, возможно, несколько более (с точки зрения общепринятой морали и нравственности) откровенную беседу или своеобразную исповедь. Однако в последующем они стали более длительными и гораздо более сложными с точки зрения методики их проведения и техники, что — в свою очередь — потребовало разработки специфических принципов подготовки психоаналитиков и правил осуществления терапии.

Основное правило классического психоанализа предполагало, что вначале психоаналитик сохраняет молчание на протяжении практически всего сеанса. Он должен молчать, даже несмотря на настойчивые попытки пациента вступить в «контакт», получить ответ на «запрос» (чаще всего в виде поощрения или осуждения), в какой бы форме этот запрос не проявлялся — завуалированном или открытом приглашении к обоюдной беседе. В этом и состоит коренное отличие психоанализа от рациональной (рассудочной) терапии, при которой лечебный эффект достигается именно в процессе собеседования терапевта с пациентом путем мотивированного убеждения или разубеждения в неверности тех или иных психологических установок пациента (с целью изменения отношения к ситуации, если ее саму нельзя изменить), или путем подсказки тех или иных индивидуально и социально‑приемлемых вариантов решения внешних или внутренних конфликтов.

Постепенно в общественном мнении среднего и привилегированного класса о благополучном во всех отношениях человеке укоренилось представление, что он обязательно должен иметь своего врача, своего юриста и своего психоаналитика. И это, безусловно, верно, так как психоанализ позволяет не только решить внутренние проблемы, но и открывает принципиально иные горизонты в межличностном взаимодействии, проявлении способностей и талантов личности, достижении успеха в творчестве или карьере.

Почему здесь говорится только о среднем и привилегированном классе? Дело в том, что и подготовка психоаналитика, как специалиста высочайшего уровня квалификации, и его терапевтическая работа стоят достаточно дорого — от 70 до 150 долл. в час в западных странах и от 10 до 50‑70 — в России. Когда меня спрашивают, почему эти сеансы так дороги, я обычно объясняю, что, во‑первых, это очень трудная и очень ответственная работа, а во‑вторых — на каждой часовой сессии я использую всю свою подготовку, которая заняла около 10 лет, и весь свой 30‑летний профессиональный опыт, а это кое‑чего стоит. И я могу сказать, что у меня еще не было ни одного пациента, который сказал бы, что время и деньги, затраченные на анализ, были затрачены зря. Очень часто можно встретить попытки противопоставления психотерапии и медикаментозного лечения. Психоаналитики не против психофармакологии, но мы всегда были и будем против ее изолированного, необоснованного и бесконтрольного (то есть — без сочетания с систематической психотерапией) применения. Психофармакология в «чистом виде» — без психотерапии — это, безусловно, лечение «для бедных». Психические проблемы не имеют химического решения. Иногда, прежде чем прикасаться к психической травме, ее нужно обезболить, но если лечить «перелом» только обезболиванием, то он, возможно, и срастется, но кое‑как.

Регрессия

Итак, предложив пациенту говорить все, что приходит ему в голову, во время сеанса терапевт преимущественно хранит молчание. Но несмотря на это вербальное и эмоциональное безмолвие, между терапевтом и пациентом возникает специфическая связь, которую, как уже отмечалось, Фрейд обозначил термином «перенос». Молчание психоаналитика, бесспорно, фрустрирует (вызывает неудовлетворенность) пациента и побуждает его (в определенной степени из желания вызвать хоть какую‑то ответную реакцию) рисовать картины все более мрачных и «зловонных» воспоминаний, погружаясь во все более глубокие слои психики и, как правило, обращаясь при этом к ранней юности и детству. Это могут быть как воспоминания, так и псевдовоспоминания, но и последние — у всех разные и глубоко личностно обусловлены. Это «погружение» в далекие воспоминания и чувства Фрейд обозначил термином «регрессия». Оставаясь без ответа, запрос приобретает все более примитивные (в индивидуально‑историческом аспекте личности) формы, такие как потребность в материнской любви, заботе, наказании или прощении, вплоть до «желания быть отшлепанным».

В более общем варианте регрессия, как один из способов психологической защиты, состоит в возвращении к более ранним стереотипам поведения и как бы восстановлении в общении тех заведомо успешных в прошлом (преимущественно—в детстве) способов реагирования или ситуаций, в которых переживалось чувство удовольствия (связанное с родительской любовью и ощущением защищенности). При этом запрос всегда остается направленным на психоаналитика, проводящего сеанс.

Несколько отвлекаясь, скажем, что в зависимости от проблем пациента и фигур его ранних привязанностей (и гораздо меньше — от личности терапевта) последний может «принимать» на себя (в переносе) самые различные роли, которые он должен четко осознавать и отслеживать. Я, например, несмотря на залысины и наличие у меня усов, нередко чувствовал, что, обращаясь ко мне, пациент на самом деле апеллирует к матери или бабушке, или тете, или сестре. И чаще всего этот запрос был обусловлен потребностями в принятии, любви, понимании и защите, которые не были в должной мере реализованы в детстве. В результате — не сформировалась способность к пониманию и принятию себя и других или эта способность претерпела невротические трансформации. Чаще всего это относится к любви и способности любить, в первую очередь — себя, а затем и другого — дарить и принимать любовь. Чувства характеризуются не только количественно, но и с точки зрения их целостности. Образно говоря, если мне дали два яблока, я могу отдать одно вам, и у каждого будет по яблоку. Если мне досталось только одно, я, скорее всего, смогу дать только половину, и целого яблока не будет ни у кого. Если‑у меня всего треть яблока, я в лучшем случае могу предложить вам надкусить...

Нужно отметить, что в процессе регресса на аналитика переносятся не только чувства, которые уже имели место в прошлом в отношении значимых фигур детства, но и стереотипы ожидаемого реагирования. Достаточно типичен такой вариант диалога пациента (П) и аналитика (А):

П.: Да, я знаю, что сейчас вы подумали о том, что я никогда не был самостоятельной личностью.

А.: Почему я должен был так подумать?

П.: Моя мать всегда так говорила.

Как многократно свидетельствует практика, родительская оценка и сформированные (в семье) ранние паттерны поведения оказываются чрезвычайно устойчивыми. Но мы никогда не пытаемся разрушать эти стереотипы, а последовательно работаем над их модификацией.

Интерпретации

После сеанса, а точнее после определенной серии сеансов, психоаналитик может вступить в активный контакт с пациентом, при этом выступая в роли не столько собеседника, сколько интерпретатора полученного материала. Следует сразу подчеркнуть, что интерпретация — самый сложный этап работы психоаналитика. Она всегда предполагает определенную многозначность и долю неопределенности, а в некоторой степени — и незавершенности. Ее основная и фактически единственная задача — попытаться на основании выявленных следов восстановить забытое, а нередко — в той давней ситуации — еще и не понятое. Но «забытое» не следует воспринимать прямо. Здесь надо подчеркнуть одно очень важное положение: в процессе интерпретации психоаналитик конструирует не какой‑то правдоподобный или хотя бы приближенный по отношению к излагавшимся (реальным или предполагаемым) событиям рассказ, а формирует такую последовательность и нюансировку «сюжета», которая у него, как конкретного человека и специалиста, сложилась на основании отрывочных или перепутанных следов памяти пациента. Многим это трудно понять, но тем не менее: сколько существует психоаналитиков, столько может быть и интерпретаций, так как с каждым из них у одного и того же пациента будут складываться свои особые отношения. Но в любом случае, естественно, интерпретация исходит из психоаналитической теории развития и особенностей личности пациента, его установок и отношений, содержания его мотивационной и эмоциональной сферы.

Сам Фрейд любил сравнивать деятельность психоаналитика с работой археолога, который по отдельным черепкам, найденным в осадочных породах, пытается воссоздать сущность давно минувших эпох и постигших их обитателей катаклизмов.

На первый взгляд, такой подход может показаться странным. Но он достаточно объективно учитывает, во‑первых, то, что достоверность излагаемых в процессе сеансов воспоминаний и ролевых отношений участников прошлых событий чаще всего весьма сомнительна (это очень хорошо демонстрируется в известном итальянском фильме «Супружеская жизнь»), а во‑вторых, этот подход, также объективно, исходит из того, что одним из основных активирующих факторов любого изложения, и в частности речи пациента, является связность рассказа и те внутренние мотивы, которые побуждают рассказчика именно к такому изложению имевших место или вымышленных событий, именно к такому изображению собственной роли в этих событиях или «фан‑тазмах». Естественно, что наши знания об этих «эпохах» в далеком прошлом пациентов всегда неточны, отчасти — поверхностны и весьма приблизительны, но, как и любые исторические исследования, знания о себе тяготеют к упорядоченности и объяснительности в терминах и понятиях актуальной картины внутреннего мира.

Еще одно важное уточнение. Сама связность рассказа в таких случаях, как и во многих других, более направлена на установление, а иногда и сиюминутное воссоздание того или иного порядка вещей или взаимосвязей событий, даже если таковые вообще отсутствовали в прошлом, с припоминанием подробностей, которых не было и даже не могло быть, но именно они нередко и представляют наибольшую важность для психоаналитического исследования. При этом в процессе интерпретации терапевт исходит из принципа, что каким бы ни был «симптом», он всегда соответствует причине, которая остается «вытесненной», но не «забытой» (в обычном понимании этого слова), и поэтому проявляется лишь в процессе спонтанной (неконтролируемой) речи говорящего.

Роль и значение интерпретаций в психоанализе, а также методические подходы к ним существенно менялась на протяжении уже 100‑летней истории этого направления психотерапии. Один из возможных вариантов такой модификации читатель может увидеть в демонстрационном примере, названном «Психоанализ без интерпретаций». В приложении читатель сможет «заглянуть» в кабинет аналитика и увидеть, что происходит в процессе реальной сессии.