Г) Исследование сложных форм организации движений и действий
До сих пор мы описывали методики исследования элементарных двигательных функций. Во всех этих случаях больному предъявлялось известное движение, которое он должен был воспроизвести, или давалась прямая инструкция, которую он выполнял в двигательном акте. Анализ затруднений, возникавших у больных, давал 'возможность установить, какой фактор лежал в основе наблюдавшегося дефекта и какая сторона аналитико-синтетической деятельности у него нарушена[5].
Однако движения человека далеко не всегда воспроизводят предъявленные наглядные .образцы или выполняются по прямому приказу. В своей подавляющей части движения человека выполняют сложные программы и чаще всего подчиняются известным внутренним схемам, которые возникают в результате предварительно замыкаемых связей или в результате предварительной перешифровки (перекодирования) непосредственно воспринимаемой информации. Такие движения требуют участия наиболее сложных форм организации и осуществляются при участии наиболее высоких уровней мозговой деятельности.
Естественно, что нарушение таких форм организации движений может возникать не столько при поражении корковых отделов тех или иных анализаторов, сколько при поражении сложного аппарата организации двигательного акта, работа которого осуществляется при ближайшем участии внешней или внутренней речи.
Исследование возможности выполнить сложное условное движение (иначе говоря–движение, организованное на основе предварительной программы) начинается с исследования простых двигательных реакций по предварительной речевой инструкции.
Больному предлагается каждый раз, когда он услышит известный сигнал (например, стук), поднимать руку, тотчас же опуская ее. После проверки того, удерживает ли больной данную словесную инструкцию, начинается опыт. Если исследующий хочет зарегистрировать двигательные ответы больного, поднятие руки заменяется нажимами на телеграфный ключ или резиновый баллон, и двигательные реакции записываются с помощью любой электрической системы или барабанчика Марея на движущейся ленте.
Как правило, выполнение простых реакций редко нарушается у больных с локальными поражениями мозга. Патологические изменения могут проявляться лишь в форме двигательной реакции (которая у больных с тяжелыми гипертензионными состояниями или с поражениями передних отделов мозга может принимать тонический характер, причем пассивная часть движения – опускание поднятой руки или расслабление руки, сжимающей резиновый баллон, выпадает, и движение «застывает»). Нередко патология проявляется или в том, что двигательные реакции становятся все менее и менее интенсивными и скоро вообще пропадают (это часто встречается у истощаемых больных с общемозговым или «лобным» синдромом), или же в том, что больной начинает давать преждевременные реакции, возникающие без условного сигнала и протекающие как «рефлекс на время». В клинике локальных поражений мозга это чаще 'всего встречается при поражениях передних отделов мозга, протекающих на фоне общего расторможения. Характерно, что больные 'с выраженным «лобным синдромом» не замечают своих ошибок, в то время как больные с другими формами поражений замечают их и корригируют свои дефекты.
Более сложную форму исследования организации движений представляют опыты с реакцией выбора по речевой инструкции.
Больному предлагается в ответ на один сигнал (например, один стук) поднимать руку, а в ответ на другой сигнал (например, два стука) воздерживаться от движения или же 'в ответ на один сигнал (например, один стук) поднимать правую руку, а в ответ на другой сигнал (например, два стука) поднимать левую руку. После того как 'больной правильно воспроизводит данную ему речевую 'инструкцию, начинается опыт.
Как правило, он распадается на два этапа. Сначала данные сигналы предъявляются без какого-либо порядка и исследующий устанавливает, выполняет ли больной только что повторенную им инструкцию. На втором этапе опыта оба сигнала даются в правильном чередовании (А–Б–А–Б–А–Б), и у больного вырабатывается соответствующий стереотип двигательных реакций. На третьем этапе опыта этот стереотип внезапно ломается, и один из сигналов предъявляется в неожиданном порядке (например, А–Б–А–Б–А–Б–Б); тем самым исследующий проверяет, продолжает ли в этих условиях больной выполнять движения в соответствии с инструкцией, или же движения перестают подчиняться заданной программе и двигательный стереотип доминирует над инструкцией.
Если у больного, обнаруживаются нарушения в выполнении двигательных реакций, исследующий должен проверить, удерживает ли больной данную ему инструкцию. В специальных опытах, которые полезно включать в тех случаях, когда больной продолжает давать ошибочные реакции, исследующий может предложить больному давать вместо двигательных–речевые ответы (например, отвечать на предъявляемые сигналы 'словами «надо!» или «не надо!» или словами «правой!» или «левой!», соответствующими условному значению раздражителя). Если этот опыт покажет, что сохранение правильных речевых реакций оказывается более доступным больному, исследующий может перейти к последнему варианту опыта, объединяя речевые и двигательные реакции больного и предлагая ему давать самому себе нужный приказ («надо!» или «не надо!», или «правой!», или «левой!»), одновременно выполняя нужное движение. Этот прием, предложенный в свое время Е. Д. Хомской позволяет проследить, насколько требуемая программа двигательных реакций может обеспечиваться при условии постоянного подкрепления речевой инструкции самим больным.
Для проведения более сложной – сенсибилизированной – пробы применяют еще один 'вариант опытов с реакцией выбора, при котором больной должен выполнять более тонкую дифференцировку движений – например, в ответ на один сигнал давать слабые, а в ответ на другой сигнал – сильные движения той же рукой (например, при разных сигналах поднимать руку слабо и сильно, или слабо и сильно нажимать на резиновый баллон). Эта проба, сохраняя психологическую структуру ранее описанных проб, требует, однако, гораздо более тонкой дифференцировки самих двигательных реакций. Для более точной регистрации этого опыта может быть применена уже описанная выше запись интенсивности двигательных реакций на движущейся бумажной ленте.
Опыты с выполнением простых двигательных реакций или реакций выбора по предварительной словесной инструкции обычно не представляют большой сложности для больных с очаговыми поражениями мозга. Лишь в тех случаях, когда больные плохо усваивают или недостаточно прочно удерживают речевую инструкцию, возникают известные трудности, однако в этих случаях повторное предъявление инструкции с соответствующим наглядным показом легко устраняет эти затруднения.
Больные с общим гипертензионным синдромом обычно выполняют опыты с простыми реакциями выбора достаточно успешно. Лишь в наиболее 'сложных условиях у них заметно возрастают латентные периоды двигательных реакций, и они иногда делают ошибки, пытаясь их, однако, исправлять. Подкрепление инструкции или переход к опытам с дополнительной речевой аутостимуляцией обычно приводит к стабилизации выполнения нужной программы. Лишь после значительного истощения данный опыт начинает выполняться хуже, появляются случаи выпадения или извращения нужных реакций. Характерно, что больные, как правило, замечают свои ошибки и пытаются исправить их. Близкие к этому результаты получаются и при исследовании больных с очаговыми поражениями, расположенными в пределах задних отделов полушарий. Важно отметить, что больные с поражениями теменных (кинестетических) отделов коры, хорошо выполняя относительно простые пробы, плохо регулируют интенсивность своих движений, требуемую в последней из описанных проб, причем это выявляется особенно отчетливо в контралатеральной очагу руке. Однако переход к дополнительной речевой аутостимуляции, как правило, в известной мере компенсирует эти дефекты.
Совершенно иную картину можно наблюдать у больных с массивными поражениями лобных отделов мозга.
Как уже было сказано выше, больные с массивными поражениями лобных долей, протекающими на фоне общемозговой гипертензии или интоксикации, оказываются не в состоянии стойко выполнять опыт с простой двигательной реакцией. Хорошо удерживая и повторяя данную им инструкцию, они, однако, правильно реагируют на сигнал один-два раза; затем их реакции делаются затянутыми и менее интенсивными и скоро совсем исчезают, заменяясь стереотипным повторением: «да, нажать надо...» или даже «ну, я уже нажал...». Включение собственных речевых ответов мало что меняет в протекании опыта.
У больных с меньшим поражением лобных долей мозга, но с достаточно выраженным «лобным синдромом» опыт с простой двигательной реакцией может протекать без заметных трудностей; однако переход к опыту с реакцией выбора сразу же обнаруживает заметную патологию.
Такие больные часто начинают выполнять реакцию выбора правильно; однако малейшее осложнение условий опыта сразу же вызывает нарушения движений. Так, выполнив несколько раз нужное чередование движений в стереотипном порядке, они прекращают адекватно реагировать, как только стереотипный порядок предъявления раздражителей ломается. В этом случае больные часто продолжают давать двигательные реакции в затверженном порядке, теряя связь этих реакций с подаваемыми сигналами, иногда исправляя свои ошибки, иногда же не замечая дефектов выполнения инструкции и продолжая давать стереотипный ряд реакций. Ни указания исследующего, ни включение собственных речевых ответов (которые в более легких случаях остаются правильными, а в случае более массивного «лобного синдрома» сами деформируются под влиянием инертного стереотипа) не оказывают нужной помощи, и та легкость, с которой двигательные реакции больного перестают регулироваться заданной программой, оказывается существенным симптомом поражения лобных долей мозга.
Как было указано раньше, эти нарушения могут встречаться с различной степенью выраженности, но дефект регулирующей функции речи всегда остается одним из наиболее важных симптомов, указывающих на поражение лобных систем мозга.
Следующая, более сложная серия приемов посвящена исследованию организации действий при конфликте непосредственного воздействия и условного значения раздражителя.
Еще в некоторых из описанных выше опытов можно было видеть, что некоторые группы больных с локальными поражениями мозга обнаруживают тенденцию подчиняться не приданному инструкцией (условному) значению раздражителя, а его непосредственному воздействию. Так, больные с массивными поражениями лобных долей мозга, которым предлагалось в ответ на один стук поднимать правую, а в ответ на два стука–левую руку, нередко изменяли условия опыта и в ответ на два стука поднимали руку два раза, эхопраксически воспроизводя непосредственные свойства воспринимаемого раздражителя.
Для исследования этой тенденции подчинять действия непосредственному воздействию раздражителя применяется специальная серия опытов, где условное (сигнальное) значение раздражителя входит в конфликт с его непосредственным воздействием.
Наиболее простой формой такого опыта является опыт, при котором больному предлагается в ответ на поднятый кулак поднять палец, а в ответ на поднятый палец – поднять кулак.
Некоторые больные внимательно выслушивают и удерживают инструкцию, но при ее практическом выполнении заменяют требуемое конфликтное движение эхопраксическим и в ответ на поднятый кулак врача поднимают свой кулак, а в ответ на поднятый палец – свой палеи. Такая тенденция к эхопраксической реакции (нередко сохраняющаяся даже после того, как для укрепления инструкции вводится громкая ауто-команда больного) выявляет склонность устранять сложную перешифровку сигналов, получаемых от раздражителя, и подчинять свои движения его непосредственному действию; она не имеет места у больных с гипертензионным синдромом или у больных с поражением задних отделов полушарий, но отчетливо проявляется у больных с массивными поражениями лобных долей мозга.
Аналогичные результаты можно получить и при исследовании реакции выбора, предлагая на этот раз больному в ответ на один стук поднять руку два раза, а в ответ на два стука–один раз, или в ответ на сильное движение реагировать слабо, а в ответ на слабое движение–сильно, или в ответ на длительный сигнал давать короткую, а в ответ на короткий сигнал – длинную реакцию. Как показали приведенные выше исследования Е. Д. Хомской и М. Марушевского, такие опыты выявляют патологические изменения поведения у больных с поражением лобных долей, но 'не дают, как правило, никаких признаков нарушения при очагах поражения, локализованных вне лобных долей мозга.
Специальной серией опытов с анализом нарушений сложных форм организации движений и действий являются опыты с выполнением сложных двигательных программ.
Эти опыты выясняют, в какой мере у больного удерживается сложная программа действий, заданная ему с помощью речевой инструкции, и в какой степени ее выполнение деформируется под влиянием каких-либо побочных факторов.
Известно, что если дать больному задание воспроизвести серию движений или действий, обозначенных в инструкции, у него возникает сложная программа, распадающаяся на ряд последовательных подпрограмм. Выполнение каждой из этих подпрограмм предполагает торможение тенденции инертно повторить прежнее звено движения 'и тенденции упростить всю программу, придав ей более элементарный характер. Естественно, что при поражениях мозга эта задача может оказаться трудной, и указанные только что 'побочные факторы могут в значительной степени нарушить выполнение требуемой программы. Поэтому опыты с выполнением сложных двигательных программ могут стать важными компонентами исследования больных с локальными поражениями мозга.
Наиболее простой формой такого опыта может быть опыт с воспроизведением ряда последовательно сменяющихся движений, данных в наглядной форме или обозначенных словесно. Образцы таких опытов были даны уже выше (III, ', б) и обозначены как опыты «кулак –-ребро–ладонь» или опыты «–, –». Как было показано, удержание речевой инструкции имело место, но практическое упрощение требуемой программы с. персеверацией ее отдельных звеньев было одним из существенных симптомов нарушения организации деятельности при поражении лобных долей мозга.
Еще более отчетливые результаты могут быть получены с помощью опытов, требующих выполнения «асимметричной программы», например, при предложении выкладывать ряд шашек по схеме «одна черная – и две белых» или рисовать последовательный ряд фигур по схеме «два креста и один кружок».
Обе программы могут предъявляться как в форме наглядного образца (исследователь начинает соответствующий ряд, который больной должен продолжать), так и в виде речевой инструкции, которая сначала повторяется больным словесно, а затем начинает выполняться практически.
Обе эти программы представляют типичное задание, распадающееся на цикл подпрограмм: испытуемый должен одновременно следить за содержанием выполняемых звеньев (черная – белая шашка; крест – круг) и за числом выполненных элементов и в нужный момент переключаться с одного звена программы на другое.
Как показали опыты В.В. Лебединского, описанные выше, больные с поражением задних отделов мозга без труда выполняют это задание, в то время как больные с массивным поражением лобных долей мозга испытывают при выполнении этого задания значительные трудности. Обычно они начинают правильно выполнять задание, однако уже очень скоро упрощают программу, либо переходя к выполнению «симметричной» программы (и выкладывая ряд из двух черных, одной черной и одной белой шашки или рисуя два креста и два круга и т.п.), либо же заменяют выполнение требуемой программы персеверативным воспроизведением одного и того же элемента.
Характерно, что в наиболее тяжелых случаях больные с массивным поражением лобных долей мозга не замечают сделанных ими ошибок и даже, правильно воспроизводя инструкцию и давая себе правильные ауто-команды, продолжают неправильно выполнять задание. Опыты с воспроизведением «асимметричных программ» являются одним из наиболее показательных опытов при диагностике массивных поражений лобных долей мозга.
Исследование того, как нарушается регулирующее действие сложных программ, может использовать и последнюю, очень простую, но в то же время очень диагностическую, форму опытов – опыты с рисованием фигур по наглядному образцу или по речевой инструкции.
Проведение этого опыта лучше всего начинать с выполнения задания на срисовывание простых фигурок (круг, крест, квадрат), которые по отдельности предъявляются испытуемому. Это срисовывание может носить характер наглядного копирования или протекать «по следам» (когда фигуры экспонируют некоторое 'время, а«потом их убирают).
В случае грубого нарушения регулирующей роли наглядной инструкции (например, у больных с тяжелым поражением лобных долей мозга) выполнение этого простого действия может оказаться нарушенным (II, , в), и больной, начавший воспроизводить фигуру, либо тут же теряет избирательность своего действия (например, продолжает безостановочно вычерчивать круг или крест), либо быстро переходит к персевераторному воспроизведению прежней фигуры.
Если эта проба не выявляет сколько-нибудь грубого нарушения избирательности действия, исследователь может усложнить задание и предложить больному воспроизвести серию простых фигур (например, А – или СШД+), которая предъявляется на некоторый срок (от " до ^) и затем убирается. Типичное нарушение, встречающееся у больных с мозговым поражением, заключается в том, что они либо забывают конец этой серии, либо же (если имеется подлинное нарушение регулирующей роли инструкции, что чаще всего бывает при поражении лобных долей мозга) относительно легко воспроизводят первую серию, а при воспроизведении второй персевераторно заменяют часть входящих в нее элементов теми элементами, которые входили в первый стереотип. Нередко чем дольше выполняется подобная работа, тем более отчетливо выступает потеря регулирующего влияния инструкции.
Для того чтобы точнее квалифицировать имеющееся нарушение, полезно перейти от воспроизведения одной фигуры или серии фигур по наглядному образцу к выполнению ее по словесной инструкции. Для этой цели больному предлагают последовательно рисовать отдельно называемые фигуры: «круг», «крест», «квадрат» и т.д., или же нарисовать сразу серию называемых фигур, например «два кружка, крест, точка» или «треугольник, два минуса, крест»; для усложнения условий можно увеличить серию называемых фигур до четырех (редко – до пяти) элементов.
Нарушения, обнаруживаемые в этих опытах, оказываются аналогичными тем, которые проявились в предшествующей серии с той только разницей, что они выступают еще более ярко.
Как правило, больные с нарушением лобных и лобно-височных систем обнаруживают 'в этой серии опытов особенно резкие затруднения. При менее грубых нарушениях они правильно повторяют как новую, так и старую инструкцию, но, правильно выполняя первую из них, извращают выполнение второй инструкции, персевераторно изображая элементы первого стереотипа. В случаях грубых поражений лобной доли дефект регулирующей роли речи становится особенно резко выраженным; при поражениях лобно-височных отделов мозга к нему присоединяется и отчуждение смысла слов, и больной, даже удерживая словесную инструкцию, изображает совсем другие фигуры, инертно воспроизводя прежние двигательные стереотипы. В случаях поражения височных отделов коры такая персевераторная тенденция выявляется не столь резко, но на первый план выступает не удержание сложной словесной инструкции и явления отчуждения смысла 'слов, к методам исследования которых мы вернемся ниже.
Существенным признаком, позволяющим дифференцировать только что упомянутые типы нарушений, может быть сравнительный анализ опытов с изображением фигур по наглядной (зрительной) и словесной инструкции. Больной с поражением лобных отделов мозга проявляет потерю избирательности действий и в обоих случаях дает легко возникающую замену адекватного действия инертным повторением штампа. Больной с поражением височных отделов мозга, плохо выполняя серию с рисованием фигур по словесной инструкции, может продолжать безошибочно выполнять ту же серию при воспроизведении фигур по наглядно предъявленным образцам.
Хорошим приемом, позволяющим уточнить механизмы наблюдаемых дефектов, является введение в опыт проговаривания инструкции самим больным. Как правило, такое укрепление инструкции существенно облегчает ее выполнение в тех случаях, когда регулирующая функция речи достаточно сохранна, но не оказывает сколько-нибудь существенного влияния в тех случаях, когда она первично нарушена. Поэтому введение проговаривания инструкции (типа самокоманды) может значительно улучшить выполнение опыта при общемозговых поражениях и при поражениях височных отделов мозга, но часто не улучшает выполнение инструкции больными с тяжелым «лобным синдромом». Анализ того, насколько персевераторное изменение действия может распространяться и на речь, вызывая изменение самой речевой инструкции, может указывать на массивность имеющегося поражения.
Факты, получаемые при подобных пробах, а также ряд дополнительных методик исследования нарушения регулирующей роли речи (в частности, применение для этих целей опытов с двигательными реакциями по речевой инструкции) были описаны нами выше (II, , в, г)> и поэтому мы не будем к ним возвращаться.