Формы психопатий и их происхождение в детском возрасте

По рекомендациям МКБ-10 выделяют следующие основные типы специфических рас­стройств личности: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, обсессивно-компульсивное (ананкастное), тревожное (уклоняющееся) и за­висимое.

Параноидное характеризуется чрезмерной чувствительностью к неудовлетворению своих притязаний или к игнорированию собственных мнений окружающими, следствием чего становятся подозрительность и тенденциозность в интерпретации «злонамеренного» поведения других лиц, воинственность в отстаивания своих прав, склонность к патологи­ческой ревности, сверхценным идеям, преследования, сутяжничества, изобретательства, реформаторства, переоценке персональной значимости и т.п.

Смысл и зна­чение приобретает все, что так или иначе связано с собственной личностью, затрагивает ее интересы. Особую группу составляют фанатики (политические, религиозные и другие) с повышенным самомнением, пренебрегающие разумными доводами, моральными принципами и бескомпромиссно насаждающие свою идею. Здесь типичны узость кругозора, односторонность мышления, субъективная логика, застревание на одних и тех же мыслях и аффектах, незрелость суждений, признаки резонерства и фантазирования на фоне бед­ности идей, склонность к конфликтам, неспособность прощать обиды или неуважение, отсутствие чувства юмора и упрямство. Группой повышенного риска являются лица, сфор­мировавшиеся в условиях разных коммуникативных ограничений.

Диагностические критерии параноидного расстройства личности:

1. чрезмерная чув­ствительность к неудачам и отказам;

2. тенденция постоянно быть кем-то недовольным, склонность не прощать оскорбления, причинение ущерба и пренебрежительное отношение к своей личности;

3. подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий окружающих в качестве враждебных;

4. воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, несоответствующее фактической ситуации;

5. возобновляющиеся неоправдан­ные подозрения относительно сексуальной верности супруга;

6. тенденция постоянно от­носить на свой счет происходящее вокруг;

7. частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.

Шизоидное— типичны замкнутость, оторванность от реальности, социальная отго­роженность и отрешенность от окружающего мира, аутистическая погруженность в соб­ственный мир фантазий, склонность к символике и к абстрактным или сложным не по возрасту проблемам. Своеобразие интеллектуальной деятельности также проявляется в особых способах обобщения фактов и образования понятий, из-за чего оригинальность мышления позволяет иногда достигать известных успехов в видах деятельности, слабо связанных с общением (причудливое коллекционирование, написание странных произве­дений, увлеченность философскими учениями и т.п.). Суждения о людях неожиданны и непредсказуемы.

Часть шизоидных психопатов отличается эмоциональной холодностью и даже чер­ствостью, но другая часть — повышенной ранимостью, обидчивостью и «мимозоподобностью». Оба аффективных полюса могут сочетаться у одного человека, образуя фено­мен «стекла и дерева». Проблемы в коммуникативных контактах объясняются причудли­востью и парадоксальностью эмоциональной жизни и поведения, отсутствием эмпатии, резонанса с чужими переживаниями (безразличие и холодность с близкими, сухость и официальность с сотрудниками). Повышенная внушаемость и легковерие могут соче­таться с упрямством и негативизмом, пассивность и бездеятельность при решении житей­ских задач с предприимчивостью при достижении неожиданно значимых для них целей, робость — с бесцеремонностью и нередко жестокостью, повышенная самооценка сочета­ется с чувством неполноценности.

В детстве возможно запаздывание навыков самообслуживания и усвоения общепри­нятых норм поведения. В пубертатный период в выявлении личностной патологии наблю­дается резкий скачок. Имеется повышенный риск пристрастия к алкоголю.

Диагностические критерии шизоидного расстройства личности:

1. лишь не­многие виды деятельности доставляют радость;

2. эмоциональная холодность, отчужден­ность или уплощенная эффективность;

3. снижение способности к выражению теплых, нежных чувств или гнева по отношению к другим людям;

4. внешнее безразличие к похвале и критике;

5. незначительный интерес к сексуальным контактам с другими людьми (с уче­том возраста);

6. почти постоянное предпочтение уединенной деятельности;

7. чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию;

8. отсутствие близких друзей или до­верительных отношений и нежелание их иметь;

9. недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.

Диссоциальное характеризуется наличием постоянных антисоциальных и часто проти­воправных действий, неспособностью соответствовать принятым моральным и нравствен­ным нормам, что осложняет социальные взаимодействия. При подобном расстройстве личности наблюдаются отсутствие привязанности к людям, импульсивность поведения; отсутствие раскаяния, сожаления и угрызений совести по поводу допущенных нарушений (бессовестность).

Отклоняющемуся поведению могут способствовать ослабление или отсутствие четырех форм контроля:

· прямого контроля, осуществляемого извне посредством наказаний;

· внутреннего контроля, основанного на интернализованных нормах и ценностях;

· косвенного контроля, связанного с идентификацией с родителями, друзьями, персона­жами культуры или историческими деятелями;

· контроля, определяемого мерой доступности различных (легальных и нелегальных) способов достижения целей, удовлетворения потребностей.

Основные отрицательные качества у лиц с антисоциальными расстройствами начинают проявляться довольно рано и обостряются в пубертатном возрасте. К их числу относятся частые уходы из дома с невозвращением на ночь, невыполняемыми обещаниями не по­вторять наказуемого поведения, склонность к физическому насилию, драчливость с более слабыми сверстниками, жестокость по отношению к другим и издевательство над животны­ми, сознательное повреждение собственности, принадлежащей другим, целенаправленные поджоги, частое вранье, склонность к кражам и грабежам, стремление к вовлечению лиц противоположного пола в насильственную сексуальную активность. Типичны неумение из­влекать опыт из прошлого и низкая толерантность к фрустрации.

Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева (2000) пишут о том, что лица с антисоциальным рас­стройством могут быть достаточно и даже высокоинтеллектуальными. Для них характерно умение держаться, умение (при необходимости) соответствовать общепринятым нормам, производя положительное впечатление на окружающих, из-за чего при кратковременном контакте о них часто возникает неправильное представление. Отрицательные качества вы­являются только при изучении их поведения в течение сколько-нибудь длительного проме­жутка времени, а не в обстановке непродолжительной беседы, в течение которой они могут «собраться», добиваясь у собеседника необходимой положительной оценки. Для людей с такого рода расстройствами характерны хорошая вербализация, логика, умение правильно оценить обстановку. Благодаря этому некоторые лица умудряются никогда не вступать в конфликт с законом, оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной про­фессии и эксплуатируя других для собственной выгоды.

Диагноз диссоциального расстройства личности основывается на следующих критери­ях:

1. бессердечное равнодушие к чувствам других;

2. стойкая безответственность и пре­небрежение социальными нормами, правилами и обязанностями;

3. неспособность под­держивать устойчивые отношения при отсутствии затруднений в их установлении;

4. крайне низкая толерантность к фрустрации и низкий порог появления агрессивного поведения;

5. отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, особенно наказания;

6. выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обще­ством;

7. постоянная раздражительность.

Эмоционально-неустойчивое представляет собой сборную группу расстройств, кото­рая, во-первых, характеризуется, наряду с неустойчивостью настроения, выраженной тен­денцией действовать импульсивно, без учета последствий и без достаточной логической оценки. Эта форма психопатии отличается бурными аффективными проявлениями раз­дражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права, и т.д.

Основной ком­понент расстройства — отдельные эпизоды потери контроля над своими агрессивными побуждениями, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности не соответствует силе ситуативного стресса, послужившего пуско­вым фактором для эпизода. Вне обстоятельств, эмоционально значимых для больного, его аффективные реакции могут быть вполне адекватны, хотя среди типичных черт ха­рактера эмоционально-неустойчивых называют властность, эгоистичность, мстительность, требовательность, обидчивость и неуживчивость, упорство в достижении целей, предвзято понимаемую «справедливость».

Встречаются два варианта завершения всплеска эксплозивности. В одних случаях воз­никают сожаление о содеянном, чувство вины и упреки в собственный адрес, сопрово­ждаемые тревожно-депрессивной симптоматикой. В других случаях адекватного осознания неправильности своих реакций и поведения у них не появляется и реализуется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение. Профессиональная и семейная жизнь обычно не ладится.

Во-вторых, по классификации П.Б. Ганнушкина, аналогом этого типа расстройства личности является возбудимый тип психопатии, включающий в себя и эпилептоидные черты. Для людей с этим типом личности, наряду с вязкостью аффекта и мышления, склонностью к детализации, застреваемостью, злопамятностью, мстительностью, харак­терны слащавость, льстивость, ханжество, бережливость до скупости, ситуационная подо­бострастность, склонность к употреблению в разговоре уменьшительно-ласкательных слов

Мелочная требовательность, доходящая до придирчивости, сочетается с беспринципностью в серьезных вопросах. Ценностные ориентации, как правило, обусловлены эгоистическими притязаниями. При этом отмечаются целеустремленность, упорство и стеничность.

Возможны периоды злобно-тоскливого настроения с примесью тревоги или страха (дисфории), которые длятся несколько часов или, реже, суток. Бурным аффективным ре­акциям обычно предшествует постепенное нарастание сперва подавляемого раздражения. В аффекте, во время драк способны наносить тяжкие повреждения («звереют»).

Иногда аффективные разряды происходят на фоне суженного сознания с последую­щей частичной амнезией некоторых деталей происшедшего. Чрезмерный педантизм, ак­куратность, властность, эгоизм в сочетании с мрачным угрюмым настроением делают лиц с эпилептоидными чертами тяжелыми в коммуникативных контактах. В ряде случаев на первый план выступают нарушения влечений в виде злоупотребления алкоголем, наркотиками (снимают напряжение), стремления бродяжничать, склонностью к азартным играм, алкоголю (возможна и его непереносимость), сексуальным извращениям.

Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:

1. отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий;

2. тенденция к ссорам и конфлик­там, усиливающаяся при воспрепятствовании импульсивным действиям или их порицании;

3. склонность к вспышкам ярости и насилия с неспособностью контролировать эксплозив­ное побуждение;

4. лабильное и непредсказуемое настроение.

Истерическое— исходными качествами являются эгоцентризм и стремление в соб­ственных глазах и глазах окружающих казаться более значительной личностью по сравне­нию с реальностью, постоянное желание быть оцененным.

Отсюда — стремление привлечь к себе внимание любыми средствами, претенциозность, демонстративность и театраль­ность в поведении, эксцентричность, жеманство, капризность, внушаемость и самовнушае­мость, повышенная чувствительность к обстоятельствам, представляющим в невыгодном или, напротив, в выгодном свете, на этой почве допустимость подтасовок, подчеркнутая экстравертированность, гиперэмоциональность и самодраматизация (внешне яркие и вы­разительные эмоциональные отношения типа привязанностей или интересов могут произ­водить на окружающих впечатление своей интенсивностью, хотя фактически оказываются кратковременными, ситуативно обусловленными и часто поверхностными — «соломенный огонь»).

Одна из форм подобного поведения — бутафорские, демонстративные попытки са­моубийства, обставляемые как результат непонятого страдания, невинной жертвы или благородного ухода. Непереносимая ситуация — равнодушие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя». Если истеричный не встречает внимания и обожания, то быстро тускнеет, становится мелочно-придирчивым, злобным и мстительным. А. 0. Бухановский, Ю. А. Кутявин и М. Е. Литвак (1998) пишут о том, что исполнение ими социальных ролей крайне затруднено и часто подменяется ношением масок, причем окружающие использо­вание масок нередко принимают за искреннее исполнение роли.

Лица с истерическими расстройствами личности отличаются психологической незрело­стью, аффективным мышлением (логикой), поверхностными непоследовательными сужде­ниями, но богатым воображением и склонностью к фантазированию, также направленному на привлечение к себе внимания. Здесь более, чем при других формах психопатий, пред­ставлены признаки дисгармонического инфантилизма. Так же как и для истерического не­вроза, типична склонность к вытеснению травмирующих переживаний, к бегству в болезнь и к косметической лжи.

Внешне истероидные черты могут проявляться в вычурной или броской манере оде­ваться, в выразительных рассказах о героических или очевидно порочащих (как правило, мнимых) поступках, достижениях или нечеловеческих страданиях, в акцентировании своей сексуальной привлекательности.

Диагноз истероидного расстройства личности устанавливают при наличии следующих критериев:

1. театральность поведения или преувеличенное выражение чувств;

2. внушае­мость, легкое подчинение влиянию окружающих людей или ситуаций;

3. поверхностная и неустойчивая эмоциональность;

4. постоянный поиск возбуждающих переживаний и та­кой деятельности, в которой пациент находится в центре внимания;

5. неадекватное под­черкивание своей сексуальности и обольстительности (внешностью и поведением).

Обсессивно-компульсивное (ананкастное) — характерная черта — постоянная тревога и беспокойство за свое будущее и будущее своих близких. С целью предотвращения воз­можных неприятностей и на почве чувства собственной неполноценности предпринимаются многочисленные меры, психологически выражающиеся педантичностью, озабоченностью порядком, чрезмерной добросовестностью, правильностью всего, от опрятности в одежде до стремления к совершенству (перфекционизму), что заметно снижает гибкость приспосо­бления к окружающему миру.

Чем меньше уверенность в себе, тем выше потребность иметь стабильное окружение, не востребующее решительных действий. Страх совершить ошибку, которая может разрушить перспективу или карьеру, приводит к многочисленным сомне­ниям в принятии решений, болезненной предусмотрительности, формализму, потребности планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях, стремлению повторно перепроверять уже сделанное или промысленное. Характерны склонность к ана­лизу и самоконтролю, мнительность, превалирование рассудочной деятельности, ригид­ность, упрямство (неспособность к компромиссам в общении), требовательность к другим (и в семейной, и в профессиональной сфере), склонность придерживаться установленного порядка или условностей, исходя из принципа «как бы чего не вышло» (нарушение порядка воспринимается как катастрофа).

Особенно болезненно воспринимаются ситуации принятия нового и необычного, ситуа­ции, когда необходимо нести ответственность не только за себя и свои поступки, но и за плохо контролируемых других. Спонтанность и импульсивность не свойственны, избыточ­ная серьезность идет в ущерб чувству юмора. Обострение данной формы психопатии на­блюдается в возрасте перехода от зависимой к самостоятельной жизни, хотя сходные черты обнаруживаются еще со школьных лет. Неуверенность в себе создает условия для быстрого возникновения ритуалов и усвоения примет и суеверий, беспочвенных ипохондрических переживаний. Ананкастные расстройства личности чаще встречаются у мужчин.

По мнению Н.В. Репиной, Д.В. Воронцова, И.И. Юматова [2003], провоцирующим фактором здесь выступает такой стиль детско-родительских отношений, при которых к ребенку предъявляются завышенные требования и применяются жесткие санкции за несо­блюдение установленных правил.

Диагноз ананкастного расстройства личности устанавливают по следующим признакам:

1. постоянные сомнения и чрезмерная предосторожность;

2. постоянная озабоченность де­талями, правилами, перечнями, планами;

3. стремление к совершенству и связанные с этим многочисленные перепроверки уже сделанного, что нередко мешает завершению выполняе­мых задач;

4. чрезмерная добросовестность и скрупулезность;

5. неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

6. чрезмерная педантич­ность и следование социальным условностям;

7. ригидность и упрямство;

8. необоснованные настойчивые требования, чтобы другие делали все в точности так, как и сам больной, или столь же необоснованное нежелание позволять другим поступать самостоятельно.

Тревожное (уклоняющееся) — данный тип расстройства смежен с предыдущим и мо­жет быть отождествлен с сенситивным вариантом психопатии, иногда выделяемым в отечественной психиатрии. Ощущение собственной неполноценности и сверхчувствитель­ности к отвержению, отрицательным оценкам и критике со стороны окружающих на фоне тревожности и ожидания надвигающейся беды порождают тяжелые предчувствия, стесни­тельность, робость и избегающее поведение. При сильном желании нравиться в момент отвержения тревога генерализуется и может выступать как паническое расстройство.

В связи с этим круг знакомых и занятий весьма ограничен, существует тенденция уклоняться от участия в коллективных или публичных действиях (например, выступать на людях) и устанавливать новые межличностные контакты (в привычной для них среде они достаточно общительны), ограничивать уклад жизни. Преувеличения потенциальных опасностей и риска в обыденных ситуациях, опасение оказаться в затруднительном, не­ловком положении (сказать глупость, покраснеть, выказать нервозность, оказаться при­стыженным или высмеянным) заставляет отказываться от видов деятельности, связанных с ответственностью и новыми коммуникациями. Это не значит, что у лиц с тревожными чертами нет потребности общения с другими, напротив, часто она заметно выражена, но из-за невозможности исполнения приводит к пониженному настроению, чувству одиноче­ства или уходу в фантазии.

Отрицательные переживания не вытесняются и не проявляются вовне, следствием чего становится застревание на аффекте. При значительном его застое (например, переживание незаслуженного оскорбления или унижения) случаются внезапные и сильные порывы по­ведения типа суицидных попыток.

К числу факторов, формирующих подобную манеру поведения, относят подавляющий, осуждающий стиль воспитания, избыточно честолюбивые устремления родителей, а также материнскую депривацию, приводящую к высокому уровню тревоги.

Для диагностики тревожного расстройства личности должны реализовываться следую­щие критерии:

1. постоянное чувство напряженности и наличие тяжелых предчувствий;

2. убежденность в своей социальной несостоятельности и непривлекательности в срав­нении с другими;

3. повышенная озабоченность критикой или неприятием в социальных ситуациях;

4. нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться;

5. огра­ниченность стиля жизни из-за потребности в безопасности;

6. уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контак­тами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Зависимое. Основные черты — выраженная зависимость от других и перекладывание на них ответственности за принятие решения, пассивность, подчиняемость и внушаемость, отсутствие инициативы, самостоятельности и способности противостоять чужим желаниям (покорность), дискомфорт в одиночестве, преувеличенный страх неспособности позабо­титься о себе. Мир рассматривается как неприветливое, одинокое или даже опасное место, где не выжить в одиночку. Очевидно слабоволие.

Во многих отношениях, главным образом низкой энергезированностью, напоминает тревожный и ананкастный типы расстройства личности, но при тревожном типе трудности общения проявляются в страхе перед общением, а при зависи­мом — в страхе остаться в одиночестве.

Зависимым личностям свойственны общая «нервная слабость», чрезмерная чувстви­тельность и впечатлительность, склонность к самонаблюдению и пессимизм. Эти качества обнаруживаются прежде всего в необычных, экстремальных ситуациях. Внутренний мир при этом типе личностных аномалий определяется сложным комплексом переживаний, среди которых преобладают сознание собственной несостоятельности, беспомощности, опасения предстоящих трудностей, «превратностей судьбы». Представи­тели этого типа довольствуются второстепенными ролями, сносят обиды и всегда готовы всем услужить, ждут подбадриваний, убеждений и советов.

Склонны обнаруживать когнитивное искажение «катастрофических оценок», особенно когда дело доходит до разрыва отношений. В тяжелых житейских ситуациях возможны реакции «ухода из действительности» с картиной депрессии и страхом одиночества.

Существует и тенденция объяснять зависимое расстройство личности через так на­зываемую «тревожную привязанность» — сомнения в доступности и от­зывчивости фигуры, от которой субъект находится в зависимости, и производном страхе ее потерять. В случае утраты близких отношений стремится найти новую тесную связь как источник заботы и поддержки. Присутствуют признаки эгоизма и иждивенчества, которые могут становиться тягостными для окружающих.

Признаки зависимого расстройства личности впервые могут обнаруживаться в ранние школьные годы (в дошкольный период привязанность к родителям рассматривается как нормальное адаптивное поведение ребенка), проявляясь поначалу астеническими черта­ми — резким утомлением к концу занятий, снижением успеваемости, а также повышенной робостью, нерешительностью, застенчивостью, чувством собственной неполноценности.

Предрасполагающими факторами можно считать чрезмерную родительскую заботу или ее полное отсутствие (по причине физической утраты родителей или их невнимательного, безразличного отношения к своему ребенку); наличие в детстве тревожного расстройства, вызванного разлукой; критикующий, подавляющий стиль воспитания. Чрезмерная забота блокирует развитие инициативности и активности во взаимоотношениях с окружающими и формирует «выученную беспомощность».

В качестве диагностических критериев зависимости личности выступают:

1. активное или пассивное пере­кладывание на других большей части важных решений в своей жизни;

2. подчинение соб­ственных потребностей нуждам других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям;

3. неспособность к предъявлению даже разумных требований людям, от которых пациент находится в зависимости;

4. тревога при пребывании в одино­честве из-за чрезмерного страха неспособности к совместной жизни;

5. страх быть покину­тым человеком, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;

6. ограниченная способность принимать повседневные решения без постоянных советов и подбадривания со стороны других лиц.