Клинические проявления

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ДИСТАНЦИОННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Архангельск, 2010

Разработчик:С.А. Куликов, ассистент Института психологии и психоневрологии Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск).

КУРС: ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Методические указания и контрольные задания разработаны в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 022700 «Клиническая психология», обсуждены и одобрены Учебно-методическим советом факультета клинической психологии СГМУ « »_____________2010 г. (протокол №________).

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ_ 3

ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН_ 4

ЛИТЕРАТУРА_ 5

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ) 6

ВВЕДЕНИЕ_ 6

ЭТИОЛОГИЯ_ 11

КЛАССИФИКАЦИЯ_ 14

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ_ 20

/F60/ Специфические расстройства личности_ 20

F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности/ Паранойяльная психопатия_ 21

F60.1х Шизоидное расстройство личности/ Шизоидная психопатия_ 24

F60.2х Диссоциальное расстройство личности/ Антисоциальная психопатия_ 26

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности_ 29

F60.30х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип/ Возбудимая психопатия/ Эпилептоидная психопатия_ 29

F60.31х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип_ 31

F60.4х Истерическое расстройство личности/ Истероидная (гистрионная) психопатия_ 31

F60.5х Ананкастное расстройство личности/ Психастеническая психопатия_ 34

F60.6х Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности / Сенситивная психопатия 35

F60.7х Расстройство типа зависимой личности/ Астеническая психопатия_ 35

F60.8х Другие специфические расстройства личности_ 36

ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ_ 37

НАРУШЕНИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ПСИХОПАТИЯХ_ 39

ЛЕЧЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ_ 45

Лечение 45

Недостатки и ограничения медикаментозного лечения_ 46

Психологические стороны медикаментозного лечения_ 47

Основные аспекты реабилитации расстройств личности_ 48

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПСИХОПАТИЯХ_ 48

Вопросы к зачёту по дисциплине «личностные расстройства»_ 50

ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН

Личность, структура личности. История учения о расстройствах личности. Этиология, классификации, основные принципы дифференциальной диагностики и клинические проявления личностных расстройств. Динамика психопатий (расстройств личности), нарушения сексуального поведения при психопатиях. Лечение и основные аспекты реабилитации личностных расстройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Психология индивидуальных различий. Тексты/Под ред. Ю. Б. Гиппенрейтер, В. Я. Романова. М.: Изд-во МГУ, 1982. С. 288-318.

2. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Пер. с нем. Г.А. Обухова. – Мн.: Выш. шк., 1999. – 496 с.

3. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия - М.: "Экспертное бюро-М", 1997. - 496 с.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - Учебное пособие.- Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1997. – 576 с.

5. МКБ-10.Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. — Женева. ВОЗ, — 208 с.

6. Смулевич А.Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий// Психиатрия и психофармакология. Журнал для психиатров и врачей общей практики. Том 2-№4 - 2000.

7. Карвасарский Б.Д.Медицинская психология. — Л.: Медицина, 1982. - 272 с.

8. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. -М., 1933.

9. Ганнушкин П.Б. Особенности эмоционально-волевой сферы при психопатиях

10. Бурно М.Е. Психопатии.

11. Кербиков О.В. К изучению о динамике психопатий. Избранные труды. –М., 1971.

12. Семке В. Я. Основы персонологии. М.: Академический Проект, 2001. – 476с.

13. Блюм Дж. Психоаналитические теории личности: Пер. с англ. – М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая книга. – 1999 – 224 с.

14. Руднев В.П. Характеры и расстройства личности. Патография и метапсихология. —М.: Независимая фирма “Класс”, 2002. — 272 с.

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)

ВВЕДЕНИЕ

Прежде чем переходить к анализу личностных де­виаций, необходимо определить базисные понятия.

Личность— гомеостатическая социо-психо-биологическая систе­ма, составляющая устойчивый психический облик человека с инди­видуальными особенностями его темперамента, интеллекта, систе­мы социальных отношений, целей, мотивов, установок и потреб­ностей.

Личность как гомеостатическая система целостна и неделима и вместе с тем состоит из ряда структур (темперамент, характер, ин­теллект, мотивация):

— темперамент — индивидуально-психологические свойства личности, определяющие ее со стороны динамики психической де­ятельности;

— характер — индивидуально-психологические свойства лично­сти, определяющие ее со стороны системы социальных отношений (поведение, отношение к себе и окружающему миру);

— интеллект — индивидуально-психологические свойства лич­ности, определяющие ее со стороны умения ставить и решать жиз­ненно значимые задачи;

— мотивация (направленность)— индивидуально-психологичес­кие особенности личности, определяющие ее со стороны целей, потребностей, идеалов и установок.

Личность как целостная структура проявляется в деятельности. Через особенности деятельности проявляются индивидуально-психологические особенности личности. Личностьстабильна, устойчива и одновременно динамична, в частности, через трансформацию системы социальных отношений (характер) и мотивацию. Под хорошо интегративной личностью («личностная норма») понимается умение достигать результата через ситуативно-адекват­ные формы деятельности.

Каждый из нас обладает характером - неповторимым, уникальным набором индивидуальных личностных черт. У большинства из нас он не является патологическим. Расценивать кого-либо как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение можно только в том случае, когда его модели поведения настолько негибки, что препятствуют полноценному психологическому развитию или адаптации.

Оценка и описания патологических личностей содержатся еще в источниках, принадлежащих древним культурам. В психиатрии начали появляться различные теории, касающиеся лиц с расстройствами личности с начала XIX века, а научное обоснование сложилось лишь к 30-50 гг. XX столетия.

В трудах Ph. Pinel (1809) неправильное поведение без признаков психоза определяется как «мания без бреда» (manie sans delire). Отдельные варианты патохарактерологических изменений, формирующихся без манифестной психотической симптоматики, были изложены J. Prichard (1835) под названием «моральное помешательство», E. Esquirol (1838) как «инстинктивная мономания», a U. Trelat (1853) — как люцидное помешательство. В этот же период отечественный психиатр Ф. И. Герцог (1846) сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений.

Исследования аномалий личности расширились во второй половине XIX в. В. Morel (1875) и его последователи сформулировали учение о дегенерации (вырождении), в свете которой пытались объяснить природу патологии личности. Значительный прогресс в этой области наметился благодаря работам W. Griesinger (1866), H. Maudsley (1868), R. Krafft-Ebing (1890), способствовавших выделению психопатических состояний из полиморфной группы дегенеративных психозов. В разделе «Руководства по психиатрии» W. Griesinger (1886), посвященном психическим и органическим темпераментам, описываются люди с раздражительным, странным характером, оригиналы и чудаки. Как пишет W. Griesinger, они всегда реагируют слишком сильно и иначе, чем другие. Людей с таким особым, проявляющимся как в области чувств и мышления, так и в поступках темпераментом, выделял и H. Maudsley (1868); R. Krafft-Ebing (1890) рассматривал такие патологические характеры как одно из проявлений психической дегенерации. Эти «загадочные существа, большей частью уже с раннего детства и чувствующие, и мыслящие, и поступающие иначе, чем другие», по мнению автора, отличаются общей дисгармонией психики, нередко сочетающейся с парциальной одаренностью, односторонностью суждений, патологией влечений, склонностью к импульсивным поступкам.

Чуть позднее возникали отдельные учения, например, учение Мореля о дегенерации или Ломброзо о врожденных убийцах. В 1928 г. Курт Шнайдер говорил о патологическом характере, от которого страдает сам человек и заставляет страдать других, живет в постоянном конфликте с обществом или самим собой.

Термин «психопатии» ввел I. Koch (1891, 1900). В своей классификации пограничных состояний он выделил наряду с другими психическими аномалиями варианты конституциональных психопатий, не претерпевающих на протяжении жизни существенных изменений.

В отечественной психиатрии учение о психопатических личностях получило значительное развитие в 80-х годах XIX в. Фундаментальные исследования истории отечественной психиатрии, проведенные О. В. Кербиковым (1971), показали, что это было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судебных процессах, где в качестве экспертов выступили крупнейшие отечественные психиатры С. С. Корсаков, В. Х. Кандинский, И. М. Балинский, О. А. Чечотт, психическое состояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. Взгляды В. Х. Кандинского на психопатии впервые изложены в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных», опубликованной в 1883 г. и включенной затем в монографию «К вопросу о вменяемости» (1890). Основой психопатий В. Х. Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на ЦНС в ранний постнатальный период.

В опубликованной в 1886 г. монографии В. М. Бехтерева, посвященной психопатиям, они определялись как патологические состояния психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе психопатий, по мнению автора, лежат изменения в структуре головного мозга, причиной которых могут быть как пороки развития, так и перенесенные заболевания. С. С. Корсаков (1901) выделял состояния психической неуравновешенности, сопровождающиеся гипертрофией одних свойств душевной сферы в ущерб другим; дисгармония психических функций в этих случаях не выходит, однако, за пределы пограничных расстройств и не приобретает формы сумасшествия.

Таким образом, в отечественной психиатрии к началу XX в. было сформулировано в общем виде понятие психопатии как врожденной или приобретенной на ранних этапах развития личностной аномалии.

Развитие учения о психопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии прежде всего связано с именами E. Kraepelin, K. Schneider, E. Kretschmer, D. Henderson, а в отечественной — в первую очередь с исследованиями Петра Борисовича Ганнушкина и представителей его школы. П.Б. Ганнушкин говорил, что психопатии "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают... приспособляться к окружающей среде". Таким образом, П.Б. Ганнушкин впервые описал диагностические критерии психопатий:

1. тотальность патологических черт характера (страдает вся личность, а не отдельные ее черты; они проявляются везде: дома и на работе, в обыденных условиях и в стрессе);

2. относительная стабильность и необратимость патологических черт – это длительное, стойкое патологическое состояние, отмечающееся на протяжении почти всей жизни; впервые появляются в разном возрасте, чаще в подростковом, иногда с детства; хотя психопатические особенности могут претерпевать известное видоизменение в течение жизни, т.е. усиливаться или развиваться в определенном направлении;

3. социальная дезадаптация, которая является следствием патологических черт характера, а не наоборот.

Психопатия не относится к психическим заболеваниям. Она занимает промежуточное место между психическим заболеванием и нормой. От психических заболеваний отличается, во-первых тем, что для психопатии не характерны симптомы и синдромы выраженных нарушений психической деятельности – бред, галлюцинации, помрачения сознания, нарушения памяти, интеллекта. Во-вторых, тем, что психопатиям не свойственен признак течения (эти формы не имеют ни начала, ни конца).

С начала 70-х годов определение "психопатии" в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием "расстройства личности". Понятия психопатия и психопат, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, стали приобретать уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности. Расстройства личности — это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию. Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств.

Расстройства личности как синоним психопатий включены в МКБ-9 и МКБ-10, а также в последние классификации американской психиатрической ассоциации (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV).

Современная психиатрия дает следующее определение расстройствам личности. Расстройства личности - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. Психическая дисгармоничность при расстройствах личности зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей,возможностей и т. д. Указанные психические свойства присущи в определенной степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены всбалансированном виде. Сбалансированность психических свойств личности создает устойчивую, гармоническую структуру личности. Однако у психопатических личностей эти свойства представлены всочетаниях, затрудняющих социальную адаптацию.

Эти типы патологических состояний охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, "среднего" индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности.

Личностные расстройства отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения; они представляют собой онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности, в отличие от них, приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга.

Личностные девиации могут видоизменяться, т. е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. В отличие от невротических нарушений, расстройства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

Клинические границы расстройств личности не совпадают со значительно более широким крутом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологии личности. Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций. В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера.

В отличие от психопатий, при акцентуациях характера может не быть ни одного из признаков психопатий: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации как следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу. При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, в самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно лишь тогда, когда они адресуются к "месту наименьшего сопротивления", к "слабому звену" данного типа характера. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему, отличные от других типов, "слабые места".

Обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с возрастом. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной.

На основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера. Акцентуации характера - это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

ЭТИОЛОГИЯ

Доказано, что в формировании расстройств личности играет роль врожденная неполноценность нервной системы, которая может возникнуть под влиянием наследственных факторов, вследствие внутриутробного воздействия вредностей на плод, в результате родовых травм и тяжелых заболеваний раннего детского возраста. Роль органической церебральной дисфункции особенно велика в формировании эмоционально неустойчивого и эпилептоидного типов. Расстройства личности могут также формироваться под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий или неправильного воспитания. Чаще всего аномальный характер формируется следующими типами неправильного воспитания:

1. гиперопека – считается методом «культивирования» психопатов. Развивается психастенический тип в возрасте 3-11 лет.

2. воспитание в духе «золушки» - в атмосфере драк, ссор; развивается астенический в 3-4 г. и психастенический типы.

3. гипоопека – возбудимый тип, начало проявления с пеленок – кусают грудь, возбудимость повышенная, пугливость.

4. кумир семьи – истерический тип, формируется в возрасте 2-3-х лет, чаще в дошкольном. При этом у ребенка формируется принцип выгоды, «упал на пол» или головная боль (как причина уклониться от школы), все внимание ребенку.

5. жестокое воспитание – возбудимые, без моральных правил.

6. отвержение – шизоидный тип, формируется очень рано, становление происходит к 13-18 годам.

Однако, истинные психопатии ("ядерные") носят конституциональный характер (врожденный). В тех случаях, где ведущая роль в формировании патологического характера принадлежит внешним факторам, следует говорить о патохарактерологическом развитии личности.

В этиопатогенезе расстройств личности принимают участие биохимические факторы. У пациентов с высоким уровнем импульсивности обнаруживается повышение уровня некоторых половых гормонов (тестостерона, 17-эстрадиола, эстрона). У них обнаружен также сниженный уровень отдельных метаболитов серотонина. Высокий уровень моноаминоксидазы коррелирует с общим снижением социальной активности больных.

Большой материал по этиопатогенетическим механизмам личностных расстройств получен в ходу психоаналитического исследования больных. Фрейд описывал расстройства характера как неблагоприятную социализацию инстинктивных побуждений вследствие нарушенных отношений с родителями. Расстройства обретают различную клиническую структуру в зависимости от периода развития больного, в котором они сформировались. Решающую роль здесь играют механизмы психологической защиты, с помощью которых индивидуум пытается преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни - собственными впечатлениями, потребностями и реальностью. У пациентов с расстройствами личности преобладают дезадаптивные защитные механизмы, которые снижают эффективность приспособляемого поведения. Но в то же время, эти защитные приемы позволяют больным контролировать болезненные реакции на конфликт и приводят к гомеостатическим решениям проблем. В этом и заключается основная причина их устойчивости.

С точки зрения неофрейдистских теорий (Дж. Бьюдженталь) при личностном расстройстве человек почти все­гда является жертвой серьезной травмы, в частности, физического, сексуального или эмоционального наси­лия. При насильственном вторжении в хрупкие границы детской психики, когда Эго не в состоянии справиться с подавляющим его эмоциональным напором, психика ре­бенка «замыкается». Как при аварийном выходе из про­граммы при сбое компьютера, человек обрывает все связи, чтобы избежать болезненного для себя перенапряжения. Повторяю: хотя при данной этиологии в реакции сохра­няется логика, чувственная функция обычно бездействует. Такие люди часто ощущают жизнь с некоторого психо­логического отдаления, словно смотрят спектакль или фильм с собственным участием. Как правило, в их инди­видуальной истории мало близких отношений, так как способность к проявлению эмпатии к другому человеку у них сильно нарушена, а близкие отношениях требуют эмоциональной вовлеченности.

Так, паранойяльная личность, испытав «предательство» со стороны первичных объектов, матери и отца, будет по­стоянно искать и выявлять такое предательство, где только возможно. Будучи запрограммированным на предатель­ство, такой человек будет ненамеренно выбирать парт­неров, бессознательно разыгрывающих подобный сцена­рий, или же партнеры сами будут прекращать отношения, так как подозрительность, контроль и недоверие параной­яльной личности вынудят их сделать это. Тем самым будет подтверждено главное убеждение паранойяльной лично­сти: не привносить в отношения никакого доверия.

Шизоидная личность склонна к организации сверх­прочной психологической защиты. Она уединяется от окружающих, позволяет своим чувствам проявляться лишь в очень узком диапазоне и по возможности избегает личных отношений. Такая самозащита достигает своей цели, т. е. шизоидная личность защищает себя от возобновления болезненных переживаний, связанных с перенесенной в детстве травмой.

Антисоциальная личность, которая тоже имеет раннюю детскую травму, считает, что находится во враждебном окружении, а значит, нужно как можно быстрее начать использовать врагов, пока они не начали ис­пользовать ее. Предательство, совершенное по отношению к такому человеку в период раннего детства, обобщается и экстраполируется на все общество в целом. При этом прекращает действовать чувственная функция, и тогда человек практически не ощущает ни тревоги, ни угрызений совести, и бывшая жертва превращает в жертвы окружа­ющих ее людей.

Для личности с пограничным расстройством в основ­ном характерна нестабильность объектных отношений из-за присущего ей нестабильного ощущения своего Я. Зачастую такой человек действует импульсивно, не обращая внимания на вред, причиняемый им окружающим; он стра­дает от резких перемен в настроении и постоянно угне­тающего его ощущения эмоциональной опустошенности. Подавляющее воздействие тревоги в детском возрасте сформировало у него столь хрупкое ощущение Я, что практически не позволяет ему вести себя предсказуемо и последовательно.

В основе истерической личности лежит неудовлетво­ренная детская потребность во внимании, любви и одобре­нии. Поэтому такой человек проявляет свое недовольство всякий раз, оказываясь на периферии всеобщего внимания; такая личность говорит и ведет себя так, чтобы привлечь к себе внимание, и испытывает ревность и ярость, как толь­ко начинает чувствовать хотя бы незначительное пренебре­жение к себе. Точно так же нарциссическая личность вызы­вает подлинное ощущение боли у близких людей. Такой человек устраняет свою высокую тревогу, вызванную не­уверенностью в себе, требуя от окружающих восхищения и одобрения и считая, что абсолютно правомерно получает от них такое специфическое лечение; сама же нарцисси­ческая личность никогда не проявляет ни малейшей эмпатии к потребностям и страданиям окружающих. С такими людьми очень трудно установить близкие отношения из-за их потребности держать окружающих под постоянные контролем, но при всей внешней браваде их не покидает ощущение внутренней пустоты и отсутствия любви. Они мо­гут поддерживать отношения лишь с зависимыми или созависимыми людьми, согласными постоянно находиться на орбите пустого нарциссического Эго.

«Зависимая» личность и личность, страдающая навязчи­вой одержимостью, по-видимому, относятся к противопо­ложным полюсам на шкале неврозов. Первая устраняет избыточную тревогу, избегая принимать решения и заклю­чать договоренности, унижаясь перед другими и отказы­ваясь от достижения личностной целостности ради возмож­ности собирать крохи с чужого стола. Ответной реакцией страдающей навязчивой одержимостью личности на не­однозначность жизни является усиление напряженного контроля, вызванное постоянной необходимостью справ­ляться с импульсами тревоги. Внимание таких людей пре­имущественно сосредоточено на мельчайших подробно­стях, поэтому иногда они теряют общее представление о происходящем. Часто они становятся трудоголиками, слишком рациональными и очень скупыми на проявление эмоций и по отношению к себе, и по отношению к другим.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Разработка клинической классификации расстройств личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены прежде всего многообразием вариантов аномальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых очень сложна. Трудности в дифференциации личностных аномалий зависят, образно говоря, "в большей мере от личности психиатра, нежели от личности больного". Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим - к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний.

Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наибольшую известность и сохраняющих клиническое значение до настоящего времени.

Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп:

1. возбудимые;

2. безудержные (неустойчивые);

3. импульсивные (люди влечений);

4. чудаки;

5. лжецы и обманщики (псевдологи);

6. враги общества (антисоциальные);

7. патологические спорщики.

В этой классификации одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие - по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Эта классификация построена по описательно-психологическому принципу.

1. Гипертимики - уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.

2. Депрессивные - пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.

3. Неуверенные в себе - внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.

4. Фанатичные - экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики.

5. Ищущие признания - тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам.

6. Эмоционально лабильные - лица, склонные к неожиданным сменам настроения.

7. Эксплозивные - вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.

8. Бездушные - лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.

9. Безвольные - неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.

10. Астенические - лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу "движения от болезни к здоровью", явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) - шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, - это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.

Циклоиды - простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Они общительны, приветливы, добродушны, веселы, в тоже время могут быть спокойными, грустными, мягкими. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают "внешнюю сторону" и "глубину". Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость - такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений - это никому недоступно, все это только для них одних.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров E. Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т. е. сочетания ("столкновения") внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения между повышенным - веселым и депрессивным - грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституциональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависимости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимический - к чувствительному или холодному полюсу.

Однако концепция E. Kretschmer, основанная на первичности конституционального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существенных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разграничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной аномалии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности.

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов, работы E. Kretschmer стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В частности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним E. Kretschmer относил наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни ("психологический продукт уже закончившейся вспышки"). С точки зрения E. Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональных шизоидов более резкими психопатическими чертами.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий E. Kretschmer была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределенностью клинико-типологических разграничений, к тому же, например, истерический тип психопатии, остался вне его систематики.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П.Б. Ганнушкина (1933). П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей:

1. циклоиды,

2. астеники,

3. шизоиды,

4. параноики,

5. эпилептоиды

6. истерические характеры,

7. неустойчивые,

8. антисоциальные,

9. конституционально глупые.

В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П.Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П.Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Общим в концепции конституциональных пс