Нарушения темпо-ритмической организации речи
КЛАССИФИКАЦИИ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ
До настоящего времени единой классификации речевых расстройств не разработано, хотя предпринимались многочисленные попытки создания таковой (М. Е. Хватцев, О. В. Правдина, Р. А. Белова-Давид, М. Зееман, Р. Е. Левина, Ф.А.Рау, С.С.Ляпидевский, Б.М.Гриншпун и др.). Трудности классификации речевых расстройств обусловлены, с одной стороны, тем, что механизмы порождения речи и голоса являются в определенной степени не специфическими, а приспособленными для обеспечения речевой функции органами и системами, изначально решающими иные физиологические задачи. С другой стороны, речевая деятельность носит интегративный характер, а ее нарушения отражают особенности развития других высших психических функций (в первую очередь, мышления и восприятия), что затрудняет вычленение речевой патологии в отдельную категорию.
Для практических целей в отечественной логопедии традиционно используются две типологии речевых расстройств, построенные по разным принципам: клинико-педагогическая и психолого-педагогическая.
Клинико-педагогическая классификация (Ф.А.Рау, М.Е.Хватцев, О.В.Правдина, С.С. Ляпидевский, Б.М.Гриншпун) строится по принципу «от общего к частному», т. е. идет по пути детализации речевых нарушений. Данная классификация, по сути, является значительно переработанной и дополненной классификацией немецкого невролога Адольфа Куссмауля, которую он начал разрабатывать в 1877 году. В ее основу положены этиология и патогенез речевых расстройств.
Все виды речевых нарушений, рассматриваемые в клинико-педагогической классификации, разделены на две большие группы в зависимости от того, какой вид речи нарушен (устная или письменная). Нарушения устной речи (всего их описано девять), в свою очередь, классифицированы на два типа: расстройства фонационного (внешнего) оформления высказывания, которые называют нарушениями произносительной стороны речи, и расстройства структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, которые в логопедии называют системными или полиморфными нарушениями речи.
Нарушения письменной речи (в данной классификации их два) подразделяются на две группы в зависимости от того, какой вид письменной речи нарушен: при нарушении продуктивного вида - расстройства письма, при нарушении рецептивной письменной деятельности - расстройства чтения.
Психолого-педагогическая классификация (Р.Е. Левина) строится по принципу группировки от частного к общему; речевые нарушения классифицированы автором с учетом более эффективной организации коррекционной работы с детьми дошкольного возраста. Данная классификация не отражает этиологии и патогенеза речевых расстройств, а базируется на лингвистических и психологических критериях, среди которых в первую очередь учитываются структурные компоненты речевой системы (звуковая сторона, грамматический строй, словарный запас), функциональные аспекты речи, соотношение видов речевой деятельности (устной и письменной).
Однако существуют и иные подходы к типологии речевых расстройств. В соответствии с Приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170 в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году введена Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) — нормативный документ, обеспечивающий единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящее время действует Международная классификация болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10).
КЛИНИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И МКБ-10
Рассмотрим соотношение каждого вида речевой патологии, описанного в клинико-педагогической классификации, с аналогичной речевой патологией по МКБ-10.
Ø Расстройства фонационного (внешнего) оформления, которые могут наблюдаться как изолированно, так и в различных комбинациях, разделены на группы в зависимости от нарушенного звена: голосообразования; темпо-ритмической организации высказывания; интонационно-мелодической организации высказывания; звукопроизносительной организации.
В данный раздел включены:
Нарушения темпо-ритмической организации речи
1.Брадилалия – патологически замедленный темп речи, который проявляется в замедленной реализации артикуляторной речевой программы. Брадилалия является центрально обусловленной и может быть как органической, так и функциональной. В патогенезе брадилалии большое значение имеет патологическое усиление тормозного процесса, который начинает доминировать над процессом возбуждеяия (М. Е. Хватцев).
В МКБ-10 брадилалия не выделена как самостоятельная нозологическая единица и соответственно не имеет в МКБ-10 статистического кода.
2.Тахилалия – патологически ускоренный темп речи, который проявляется в ускоренной реализации артикуляторной речевой программы. Тахилалия является центрально обусловленной и может быть как органической, так и функциональной.
В случаях, когда патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканиями, она обозначается термином полтерн.
В МКБ-10 тахилалии соответствует код F98.6 Речь взахлеб. Диагностические критерии - быстрый темп речи с расстройством плавности, но без повторений или нерешительности в такой выраженности, что уменьшается понятность речи — соответствуют диагностическим критериям тахилалии. Дизритмическая речь обычно перемежается «остановками и порывами речи».
В F98.6 включаются:
- тахилалия;
- полтерн.
Полтерн (спотыкание) — патологически ускоренная речь с прерывистостью темпа речи несудорожного характера.
Исключаются:
- заикание (F98.5);
- тики (F95.х);
- неврологические расстройства, обусловливающие дизритмии речи (G00 – G99);
- обсессивно-компульсивные расстройства (F42.х).
3.Заикание – нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Основным симптомом заикания являются возникающие в процессе устной речи или при попытке ее начать речевые судороги, которые различают по типу (тонические, клонические, тоно-клонические, клоно-тонические); локализации (дыхательные, голосовые, артикуляционные) и степени тяжести.
При заикании наблюдаются расстройства дыхания; сопутствующие движения, которые сопровождают речь; нарушение плавности, темпа и частично мелодики речи; эмболофразии; ограничение речевой активности.
В МКБ-10 описанному нарушению соответствует код F98.5 Заикание (запинание).
Включаются:
- заикание, обусловленное психогенными факторами;
- заикание, обусловленное органическими факторами.
Ø Нарушения произносительной стороны речи
1.Дислалия – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата.
В МКБ-10 дислалии соответствует код F80.0. Специфическое расстройство речевой артикуляции.
Диагностические указания соответствуют диагностическим критериям дислалии, выделямой в КПК.
По этиологическому принципу дислалию подразделяют на два вида: механическую (органическую) и функциональную.
В МКБ-10 подчеркивается, что диагноз может быть поставлен только тогда, когда тяжесть нарушения артикуляции находится за пределами границ нормальных вариаций, соответствующих умственному возрасту ребенка; невербальный интеллектуальный уровень в пределах нормы; навыки экспрессивной и рецептивной речи в пределах нормы; патология артикуляции не может быть объяснена сенсорной, анатомической или невротической аномалией; неправильное произношение является несомненно аномальным, исходя из особенностей употребления речи в субкультуральных условиях, в которых находится ребенок.
В код F80.0. Специфическое расстройство речевой артикуляции включаются:
- связанное с развитием физиологическое расстройство;
- расстройство развития артикуляции;
- функциональное расстройство артикуляции;
- лепет (детская форма речи);
- дислалия (косноязычие);
- расстройство фонологического развития.
Следует иметь в виду, что из данной рубрики исключаются:
-афазия БДУ (R47.0);
-дизартрия (R47.1);
-апраксия (R48.2);
-нарушения артикуляции, сочетающиеся с расстройством развития экспрессивной речи (F80.1);
-нарушения артикуляции, сочетающиеся с расстройством развития рецептивной речи (F80.2);
-расщепления нёба и других анатомических аномалий ротовых структур, участвующие в речевом функционировании (Q35 - Q38);
-расстройство артикуляции вследствие потери слуха (H90 - H91);
-расстройство артикуляции вследствие умственной отсталости (F70 - F79).
Таким образом, нарушения звукопроизношения, обусловленные первичным снижением слуха, первичным стойким недоразвитием познавательной деятельности, а также входящие как симптом в синдром дизартии и речевых нарушений, связанных с анатомическими аномалиями ротовых структур, должны кодироваться под соответствующими кодами.
2.Дизартрия – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата, возникающей в результате поражений заднелобных и подкорковых отделов мозга.
В МКБ-10 дизартрия кодируется в разделе «Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу» (R47 — R49), а именно — в рубрике R47.1 Дизартрия и анартрия.
Характеризуется расстройствами артикуляции, голосообразования, темпа, ритма, интонации и является следствием органического нарушения центрального характера.
Существует 3 классификации дизартрии:
1. нейропсихологическая (Е.Н.Винарская);
2. неврологическая (И.П. Панченко);
3. педагогическая (Э. Моргулис).
3.Ринолалия – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.
В МКБ-10 ринолалия кодируется в том же разделе, что и дизартрия - «Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу» (R47 — R49), а именно — в рубрике R49.2 Открытая гнусавость и закрытая гнусавость, а также в разделе «Расщепления неба и других анатомических аномалий ротовых структур, участвующих в речевом функционировании» (Q35 — Q38).
В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии: органическая открытая;
органическая закрытая; функциональная открытая; функциональная закрытая и
смешанная.
Синонимами ринолалии являются: гнусавость, палатолалия.
В отечественной логопедической практике принято дифференцировать ринолалию и ринофонию. Если ринолалия понимается как расстройство звукопроизношения и тембра голома, образующиеся в результате излишнего или недостаточного в процессе речи резонирования в носовой полости, то под ринофонией подразумевается лишь носовой (гнусавый) оттенок голоса, возникающий из-за неправильного направления голосовыдыхательной струи. В МКБ-10 оба вида речевых расстройств включены в одну рубрику.
Ø Нарушения голоса
1.Дисфония (афония) – отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.
В КПК термины «дисфония» и «афония» отражают лишь степень проявления расстройства: афония – полное отсутствие голоса, а дисфония – частичные нарушения высоты, силы и тембра. Качественная характеристика патологических изменений голосообразующих органов – гортани, надставной трубки, бронхов, легких- и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и др.), в данных терминах отсутствует. Помимо утраты силы, звучности, искажений тембра при дисфонии отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений (першение, комок в горле и др.).
В МКБ-10 дисфония и афония имеют разные коды: R49.0 Дисфония; R49.1 Афония.
Дисфония может быть обусловлена органическими причинами (анатомические изменения или хронические воспалительные процессы голосового аппарата, парезы, параличи гортани, опухоли и состояния после их удаления) или функциональными расстройствами голосообразующего механизма (голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияния психических факторов). Дисфония может возникать на любом этапе развития ребенка и во взрослом возрасте.
Нарушения голоса могут выражаться в одной из двух форм: гипотонусной и гипертонусной. При гипотонусном варианте дисфония (афония) обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани, которые приводят к тому, что в момент фонации голосовые складки полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц поражена. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии.
При гипертонусном варианте в момент фонации преобладает тонический спазм, который может охватывать голосовые и вестибулярные складки, что приводит к исчезновению голоса или значительному искажению его характеристик.
Ø Системные нарушения речи.
Термин «системные нарушения речи» в настоящее время используется для обозначения различных понятий. Одни авторы называют нарушения речи системными, если они входят как один из компонентов в состав сложных форм психического дизонтогенеза и сопровождают дезинтеграцию развития сенсорно-перцептивной, когнитивной, аффективно-волевой сферы ребенка (Лалаева Р.И, Серебрякова Н.В.), другие рассматривают нарушения речи как системные, если они входят в качестве симптома в неврологический синдром (Безрукова О.А.). В логопедии системными нарушениями речи традиционно называют алалию и афазию, т.е. такие нарушения речи, при которых нарушено усвоение языка как знаковой системы или произошел распад навыков ее использования. Синонимом в данном случае является дефиниция «структурно-семантические нарушения речи».
Алалия – отсутствие или выраженная дефицитарность (недоразвитие) продуцирования или восприятия речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка при первично сохранных интеллекте и периферическом слухе. Принятому разделению алалии на моторную и сенсорную в МКБ-10 соответствуют расстройства экспрессивной (F80.1) и рецептивной речи (F80.2) из раздела F80 «Специфические расстройства развития речи и языка».
Экспрессивная речь - активная устная речь или самостоятельное письмо. Экспрессивная речь начинается с мотива и замысла высказывания, затем следует стадия внутренней речи (идея высказывания кодируется в речевые схемы) и завершается развернутым речевым высказыванием.
Рецептивная (импрессивная) речь - понимание устной и письменной речи (чтение). В психологическую структуру импрессивной речи входят этап первичного восприятия речевого сообщения, этап декодирования сообщения (анализ звукового или буквенного состава речи) и этап соотношения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого или собственного понимания устного (письменного) сообщения.
Моторная алалия — системное недоразвитие экспрессивной речи (активное устное высказывание) центрального органического характера, вызванное поражением речевых зон коры головного мозга (лобно-теменных областей коры левого полушария головного мозга - центр Брока) во внутриутробном или раннем периоде развития речи.
В МКБ-10 моторная алалия кодируется как F80.1. Расстройство экспрессивной речи. Недоразвитие речи при моторной алалии носит системный характер, охватывая все ее компоненты: фонетико-фонематическую и лексико-грамматическую стороны. По преобладающим симптомам выделяют группу детей преимущественно с фонетико-фонематическим недоразвитием и более распространенную группу с выраженным лексико-грамматическим недоразвитием. Важным диагностическим критерием является наличие сохранного периферического слуха и артикуляционного аппарата, а также наличие у ребенка достаточных для развития речи интеллектуальных возможностей. В результате нарушения операций отбора и программирования на всех этапах порождения речевого высказывания несформированной оказывается речевая деятельность как таковая, в том числе управление речевыми движениями, что отражается на воспроизведении звукового и слогового состава слова.
В код F80.1. Расстройство экспрессивной речи, помимо моторной алалии, включаются:
задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи (ОНР) I-III уровней;
связанная с развитием дисфазия экспрессивного типа;
связанная с развитием афазия экспрессивного типа.
Сенсорная алалия - отсутствие понимания речи (недоразвитие импрессивной речи) при наличии возможности говорить.
В МКБ-10 сенсорная алалия кодируется как F80.2. Расстройство рецептивной речи.
При сенсорной алалии нарушается связь между смыслом и звуковой оболочкой слов; несмотря на хороший слух и сохранные способности к развитию активной речи, ребенок не понимает речь окружающих. Причиной сенсорной алалии является поражение коркового конца слухоречевого анализатора (центр Вернике) и его проводящих путей.
В код F80.2. Расстройство рецептивной речи, помимо сенсорной алалии, включаются:
- дисфазия рецептивного типа, связанная с развитием;
- афазия рецептивного типа, связанная с развитием;
- невосприятие слов;
- словесная глухота;
- сенсорная агнозия;
- врожденная слуховая невосприимчивость;
- афазия Вернике, связанная с развитием.
На практике встречается сочетание сенсорной и моторной алалии (смешанный дефект).
Афазия - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальным поражениями головного мозга. Общепринятой является нейропсихологическая классификация А.Р.Лурия, в соответствии с которой выделяется 6 форм:.
Акустико-гностическая сенсорная
Акустико-мнестическая
Амнестико-семантическая
Афферентная кинестетическая моторная
Эфферентная моторная
Динамическая
В МКБ-10 афазии присваивается несколько кодов: R47.0 Афазия БДУ; F80.1 Расстройство экспрессивной речи (в случае, если имеющееся речевое расстройство может быть расценено как «связанная с развитием афазия экспрессивного типа»); F80.2 Расстройство рецептивной речи (в случае, если имеющееся речевое расстройство может быть расценено как «афазия рецептивного типа, связанная с развитием»).
Очевидно, что кодировка того или иного вида афазии должна осуществляться в зависимости от того, какой вид речи (моторная или сенсорная, другими словами экспрессивная или рецептивная) нарушены преимущественно.
Отдельно выделяется код F80.З Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) - расстройство, при котором ребенок, имея предшествующее нормальное развитие речи, теряет навыки как рецептивной, так и экспрессивной речи, сохраняя общий интеллект. Начало расстройства (наиболее часто в возрасте 3-7 лет) сопровождается пароксизмальной патологией на ЭЭГ (почти всегда в области височных долей, обычно билатерально, но часто с более широкими нарушениями) и в большинстве случаев эпилептическими припадками. В диагностических критериях отмечается, что очень характерным является следующее: нарушение рецептивной речи довольно глубокое, часто с трудностями в слуховом понимании при первом проявлении состояния.
Обращаем внимание, что афазия, возникшая на фоне различных дезинтегративных расстройст и при аутизме должна кодироваться в отдельных рубриках: афазия вследствие дезинтегративных расстройств детского возраста (F84.2 - F84.3); афазия при аутизме (F84.0х, F84.1х).
Ø Нарушения письменной речи
Прежняя тенденция – рассматривать нарушения письменной речи как самостоятельную аномалию, не связанную с развитием устной речи, в настоящее время признана ошибочной. Установлено, что нарушения письма и чтения у детей возникают в результате отклонений в развитии устной речи: несформированности в полной мере фонематического восприятия или недоразвития всех ее компонентов (фонетико-фонематического и лексико-грамматического). Такое объяснение причин нарушений письменной речи прочно утвердилось в логопедии. Оно принято также большинством зарубежных исследователей (С. Борель-Мэзонни, Р. Беккер и др).
В случае несформированности процесса письма говорят об аграфии.
В МКБ-10 дисграфия имеет код F81.1 Специфическое расстройство спеллингования.
Дефиниция «спеллингование» происходит отанглийского слова spel (писать или произносить слова по буквам) и подразумевает процесс перевода устной речи в письменную и обратно.
В код F81.1 Специфическое расстройство спеллингования включаются:
- специфическая задержка овладения навыком спеллингования (без расстройства чтения);
- оптическая дисграфия;
- орфографическая дисграфия;
- фонологическая дисграфия;
- специфическая задержка спеллингования.
В диагностических указаниях обращается внимание на то, что данное расстройство письменной речи не объясняется исключительно низким умственным возрастом, проблемами остроты зрения и неадекватного обучения в школе. Нарушается как способность устно произносить слова по буквам, так и писать слова правильно. Дети, проблемы которых заключаются исключительно в плохом почерке, не должны сюда включаться; но в некоторых случаях трудности спеллингования могут быть связаны с проблемами письма.
В отечественной логопедии наиболее обоснованной считается классификация дисграфий, в основе которой лежит несформированность определенных операций процесса письма (разработана сотрудниками кафедры логопедии ЛГПИ им А.И.Герцена).
Аграфия имеет код R48.8, а сочетание нарушения письма с нарушением чтение должно расцениваться как трудности спеллингования, сочетающиеся с расстройством чтения (F81.0).
Стоит обратить внимание на то, что нарушение в формировании навыка письма, обусловленное педагогической запущенностью, длительным перерывов в обучении и подобными названным причинами, не включается в рассматриваемый раздел и должно кодироваться как трудности спеллингования, определяемые в основном неадекватным обучением (Z55.8).
Дислексия —частичное специфическое нарушение процесса чтения, обусловленное несформированностъю (нарушением) высших психических функций и проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера.
В МКБ-10 дислексии присваивается код F81.0 Специфическое расстройство чтения. В МКБ-10 указано, что основным признаком данного расстройства является специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно умственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения в школе. Трудности спеллингования часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте, даже после некоторого прогресса в чтении. У детей со специфическим расстройством чтения в анамнезе часты специфические расстройства развития речи, и всестороннее исследование функционирования речи на данный момент часто обнаруживает сохраняющиеся легкие нарушения, помимо отсутствия успехов в теоретических предметах.
Разработано несколько классификаций дислексии (О.А.Токарева, М.Е.Хватцев и др.). Наиболее распространена класификация, учитывающая нарушенные операции процесса чтения (Р.И. Лалаева).