Оказание помощи при текущем суициде

Специалистам экстремального профиля по роду своей деятельности периодически приходится иметь дело с попытками самоубийства. Основная задача спасателя в таких случаях – сохранение жизни суицидента. Однако для того, чтобы эффективно оказывать помощь в подобных ситуациях спасатели должны понимать особенности состояния человека, собирающегося расстаться с жизнью, знать основные суицидальные и антисуицидальные факторы, уметь определить вид суицида, с которым они встретились, и многое другое. Экстренную психологическую помощь при попытке самоубийства оказывают специалисты-психологи, однако далеко не всегда и не на каждый суицидальный случай вместе со спасателями выезжает психолог. Ввиду того, что при текущем суициде в отсутствие психолога оказание психологической помощи самоубийце ложится на плечи спасателей, которым необходимо овладеть навыками психологической работы с суицидентами.

О самоубийствах не принято говорить. Самоубийц издавна хоронили за воротами кладбищ и до сих пор не отпевают в церкви. Случаи самовольного ухода из жизни часто замалчиваются или игнорируются, а сама тема самоубийства окутана множеством мифов, суеверий и иррациональным страхом. Предубеждения, связанные с суицидальным поведением, так сильно укоренились в массовом сознании, что влияют не только на отношение к самоубийствам обывателей, но и могут лежать в основе неконструктивной позиции специалистов к суициду.

Мифы и предупреждения	Реальность
1.Самоубийство совершается в основном психически ненормальными людьми	Это самый распространенный миф. Однако исследования показывают, что 80-85 % людей из числа лишивших себя жизни были практически здоровыми.
2.Самоубийство невозможно предотвратить. Если человек решил покончить с собой, то никто и ничто не сможет его остановить.	Кризисный период имеет определенную продолжительность, и «потребность в самоубийстве» у подавляющего числа людей является лишь временной. В этот период человек нуждается в душевной теплоте, помощи и поддержке.
3.Существует некий определенный тип людей, склонных к самоубийству.	Самоубийства совершают люди различных психологических типов. Все зависит от силы воздействия психотравмирующей ситуации и личностной оценки ее как непереносимой.
4. Не существует никаких признаков, которые указывали бы на то, что человек решился на самоубийство.	Самоубийству, как правило, предшествует необычное для данного человека поведение. Об этом свидетельствуют определенные «знаки беды», которые необходимо знать людям из ближайшего социального окружения человека.
5.Человек, который говорит о самоубийстве, никогда его не совершает.	Большинство людей, совершивших самоубийство, накануне сообщало о своих намерениях товарищам, коллегам, родственникам, но их либо не понимали, либо не придавали значения соответствующим высказываниям.
7. Если человек совершил попытку самоубийства, он никогда не повторит этого снова.	Если человек совершил неудачную попытку самоубийства, то риск повторной попытки очень высок. Причем наибольшая ее вероятность – в первые 1-2 месяца.
8.Влечение к самоубийству передается по наследству.	Это утверждение никем не доказано. Если в семье были случаи самоубийства или их попыток, то вероятность их совершения другими членами семьи действительно возрастает. Хотя фатальной зависимости здесь нет.
9.Снижению уровня самоубийств способствует активная просветительская деятельность, пропаганда в СМИ, рассказы о том, почему и как люди совершают самоубийства.	Исследования показывают, что существует непосредственная зависимость между сообщениями о самоубийствах и возрастанием суицидальной активности. В печати и других СМИ необходимо обсуждать не сам факт суицида, а какими способами можно разрешать сложные жизненные проблемы и конфликты.
10.Прием алкоголя помогает снять суицидальные переживания.	Употребление алкоголя с целью избавления от тягостных переживаний зачастую вызывает противоположный эффект – обостряет тревогу, повышает значимость переживаемого конфликта и тем самым способствует самоубийству.

Суицид – это форма кризисного реагирования, в основе которой чаще всего лежит переплетение острого психологического кризиса, индивидуальных особенностей и качеств и провоцирующих внешних обстоятельств.

Все люди, сталкиваясь с суицидентом, реагируют на него по-разному. Кого-то самоубийцы пугают, у кого-то вызывают презрение, отвержение или усмешку. Специфика экстренной психологической помощи суициденту состоит в том, что человек, оказывающий помощь, личностно и эмоционально очень сильно вовлечен в ситуацию. Таким образом, при оказании подобной помощи задействован не только ум или навыки помогающего, но и чувства, моральные и нравственные установки, ценностные ориентации, т.е. личность в широком смысле этого слова. Специалист должен искренне верить, что суициденту есть ради чего жить, иначе он не сможет помочь самоубийце повернуться к жизни лицом. Чрезвычайно трудно убедить человека в чем-то, в чем не уверен сам, даже если речь идет о незначительной покупке, что же говорить о ситуации, когда речь идет о жизни и смерти. Поэтому очень важны установки и ценностные ориентации специалиста, который оказывает помощь суициденту. Некоторые из них являются противопоказанием к оказанию психологической помощи людям, решившим расстаться с жизнью.

Противопоказания к работе с суицидентами:

1. Принципиальная позиция специалиста «Смерть – это личное дело каждого», которая подразумевает, что с суицидентами вообще не нужно работать.

2. Специалист считает, что воздействующие на человека суицидальные факторы оправдывают совершение самоубийства. Часто это выражается во фразах: «На его месте, я поступил бы точно так же». Специалист, мыслящий подобным образом, не сможет помочь суициденту найти ресурс.

3. Непринятие суицидента. Непринятие человека является противопоказанием к оказанию ему психологической помощи практически во всех психологических школах. Особенно негативно влияет на эффективность работы неприятие личности суицидента при оказании экстренной психологической помощи.

Специалисты, не имеющие противопоказаний к оказанию психологической помощи, по-разному относятся к суициденту, к своим собственным возможностям и возможностям психологической помощи. От позиции специалиста по отношению к человеку, решившему самовольно уйти из жизни, будет во многом зависеть то, насколько профессионально и эффективно этот специалист, психолог или спасатель сможет оказать суициденту помощь.

Традиционно, выделяют несколько самых распространенных неконструктивных позиций, которые занимают профессионалы при общении с человеком, решившим расстаться с жизнью.

Неконструктивные позиции специалистов, работающих с суицидентом:

· А что, если он все равно сделает это?

· Я не в силах ему помочь.

· Опять тяжелый разговор.

· Я все могу.

· Пусть он делает то, что хочет, это не мое дело.

· Это безнадежно.

· Он это делает только для того, чтобы привлечь к себе внимание.

В целях коррекции непродуктивных позиций специалистов, работающих с суицидентами, прежде всего, необходимо осознать эти позиции, а затем проработать их. Какой «противовес» мы можем найти для каждой из позиций? Безусловно, в каждом случае это решается индивидуально, однако общие доводы можно представить следующим образом.

№	Позиция.	Контраргумент.
1.	А что, если он все равно сделает это?	Приступая к работе с человеком, желающим расстаться с жизнью, всегда необходимо помнить, что окончательный выбор делает суицидент. Ответственность за свою жизнь, в конечном счете, несет сам человек. Специалист же несет ответственность за профессиональность своих действий.
2.	Я не в силах ему помочь.	Безусловно, мы не может гарантировать, что спасем суицидента. Но сам факт присутствия другого человека и попытка помощи ему является крайне важным, т.к. суицидент нуждается в помощи, он испытывает одиночество.
3.	Опять тяжелый разговор.	Необходимо помнить, что как бы ни было тяжело сейчас специалисту, оказывающему помощь, суициденту еще труднее. Человек, решившийся на самоубийство, испытывает одиночество, отчаяние, для него сама жизнь кажется невыносимо тяжелой. Наличие этой позиции часто указывает на усталость, эмоциональное истощение самого специалиста, оказывающего помощь. Вероятно для профессионала это сигнал необходимости самомотивации и самомобилизации, если речь идет о текущем суициде. Однако присутствие этой позиции свидетельствует также о том, что специалисту необходимо обратить внимание на свое здоровье.
4.	Он специально это делает, чтобы нас всех напрячь.	Даже при демонстративном суициде велик риск летального исхода. Любая суицидальная попытка – это крик о помощи. Человек может не осознавать, насколько сильно он нуждается в помощи и выражать это средствами, вызывающими раздражение у специалистов, желающих ему помочь. Человек кричит о своем кризисе так, как умеет.
5.	Я все могу.	Эта позиция опасна переоценкой возможностей специалиста, оказывающего помощь самоубийце. Решение о своей жизни принимает сам суицидент. Это решение, в конечном счете, может не зависеть от профессионализма и опыта специалиста. Начиная работать с суицидентом, человек должен понимать, что суицидальная попытка, не смотря на его усилия, все равно может закончиться смертью.
6.	Пусть он делает то, что хочет, это не мое дело.	Человек, находящийся в ситуации суицидоопасного кризиса, не может вполне отвечать за свои действия, совершать адекватный выбор. Его сознание сужено. Наша задача состоит в том, чтобы сохранить суициденту жизнь – высшую человеческую ценность.
7.	Это безнадежно.	Если человек до сих пор не совершил суицид, значит, что-то удерживало его от этого шага, значит, есть еще какой-то шанс помочь ему и его надо использовать. Отношение суицидента к смерти амбивалентное – в нем всегда есть часть, которая хочет жить, к ней мы и должны обращаться.
8.	Он это делает только для того, чтобы привлечь к себе внимание.	При демонстративном суициде риск летального исхода достаточно велик. Не стоит забывать, что суицидальные действия – это крик, просьба о помощи. Человек может не осознавать, насколько сильно он нуждается в этой помощи.

Из определения суицида мы видим, что в его основе лежит очень интенсивный психологический кризис. Кризисвозникает в ситуациях, когда усвоенных ранее образцов поведения недостаточно для совладения с обстоятельствами. Ситуация кризиса требует выработки новых способов поведения и нахождения новых смыслов жизнедеятельности.

Кризис может быть вызван внешними обстоятельствами (например, травмирующим событием) или внутриличностными процессами (возрастные кризисы, и т.д.).

В типичных случаях длительность психологического кризиса колеблется от 1 до 6 недель.

Кризисы сопровождают всю нашу жизнь. Поступление в ВУЗ, вступление в брак, смена работы или места жительства, рождение ребенка, смерть домашнего животного – все эти события связанны со стрессом и часто провоцируют кризисное состояние у человека. Однако очевидно, что перечисленные события вряд ли приведут человека к суицидальной попытке. Какое же кризисное состояние может подтолкнуть человека к решению прекратить свою жизнь?

Под суицидоопасным кризисом понимается острый психологической кризис, такого масштаба и интенсивности, что весь предыдущий жизненный опыт человека не может подсказать выхода из ситуации, которую он считает невыносимой и сопровождающийся острым эмоциональным состоянием.

Не так важно, какое событие спровоцировало данный кризис, это может быть как ситуация, которая, гипотетически многими людьми переживалась бы как оправдывающая суицид, например, пожизненное заключение, гибель всей семьи, так и ситуация в глазах окружающих недостаточная для суицидальных действий – гибель домашнего животного, плохая отметка и т.д. Основная особенность этого кризисного состояния в том, что человек воспринимает ситуацию как непреодолимую, суицидент не способен самостоятельно увидеть выход из сложившейся ситуации.

Для всех суицидентов не зависимо от того, что привело человека к желанию проститься с жизнью, характерно определенное состояние, опосредующее невозможность взглянуть на возникшие проблемы с другой стороны и увидеть возможные пути их разрешения.

Состояние суицидента:

· Туннельное состояние сознания – концентрация на своей боли;

· Ощущение полного одиночества;

· Потребность в установлении неформального, доверительного, «теплого» контакта;

· Потребность в сопереживании, эмоциональной поддержке;

· Сосредоточение внимания на неодолимых трудностях в жизни, на мыслях об отсутствии потенциальных возможностей решения возникших проблем;

· Замкнутость, стремление к уединению, вплоть до полной изоляции, утрата интереса к окружающему;

В основе суицидального поведения всегда лежит психологический кризис. Что же такое суицидальное поведение, из чего оно складывается?

Суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Соответственно, суицидальное поведение включает в себя внешние и внутренние формы.

Суицидальному поведению предшествуют антивитальные переживания.

Внутренние формы суицидального поведения:

1) пассивные суицидальные мысли;

2) суицидальные замыслы;

3) суицидальные намерения.

Период от появления первых пассивных суицидальных мыслей до суицидального акта называют пресуицидом. Он характеризуется последовательной подготовкой человека к принятию решения о самоубийстве. Период пресуицида может длиться при остром течении – минуты, а при хроническом – месяцы.

Пресуицид может завершиться суицидальным актом – самоубийством или покушением на него.

Суицидальный акт является внешней формой суицидального поведения. Суицидальный акт – целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни.

Суицидальное поведение подразделяется на несколько видов. Определить, с каким суицидом мы имеем дело необходимо для того, чтобы выбрать оптимальную стратегию работы и подход к тому или иному суициденту. Это необходимо для того, чтобы обеспечить высокую эффективность и экологичность действий спасателя.

Виды суицидальных попыток:

Демонстративный суицид, при котором попытка самоубийства не имеет цели ухода из жизни, однако в результате неверной оценки ситуации возможен летальный исход. При совершении такого рода попытки человек может осознавать или не осознавать свои истинные намерения (изменение социальной ситуации в благоприятном для себя направлении: разрешение социальной проблемы, наказание виновных, избавление от ожидаемых неприятностей, обращение на себя внимания со стороны значимых людей, желание доказать кому-либо что-либо).

Аффективный суицид представляет собой импульсивную реакцию человека на внезапно возникшее острое психотравмирующее событие. От демонстративного суицида такие действия отличаются отсутствием манипуляций, связанных с собственной смертью, а от истинного суицида – отсутствием сознательной проработки причин и условий самоубийства, мощной побудительной силой поведенческих актов, готовностью покончить с жизнью даже в присутствии посторонних, преодолевая их попытки воспрепятствовать суициду.

Истинный суицид – осознанные действия, целью которых является лишение себя жизни тем или иным способом. Для этого вида суицидального поведения характерно:

- совершение всех действий скрытно, при отсутствии свидетелей;

- использование «надежных» способов самоубийства.

Истинное самоубийство совершается с целью ухода из жизни обдуманно и осознанно, для такого самоубийства имеются достаточно веские основания. Обычно к этому событию человек готовится заранее: приводит в порядок свои дела, отдает долги, распоряжается своим имуществом. Иногда перед самоубийством нет долгих приготовлений (самоубийство вследствие распада государства, падения политического режима, ликвидации организации или ведомства, финансового кризиса и т.д.), однако человек в таких случаях заранее предусмотрел такую возможность и поставил себе условия (если случится определенное событие, то я совершу самоубийство). Предотвратить такое самоубийство в момент совершения попытки достаточно сложно по двум причинам. Во-первых, попытка самоубийства совершается вдали от возможных свидетелей, продуман механизм действия. Во-вторых, решение человека было не спонтанным, он взвесил различные варианты, потратил много времени на подготовку.

Что же является причиной суицида, что подталкивает человека к самовольному отказу от жизни? Суицидальное поведение, как правило, является полимотивированным, т.е. вызвано не одной, а несколькими одновременно действующими и взаимодействующими переменными.

Эти переменные составляют причину, повод и факторы суицидальногоповедения, которые необходимо разделять между собой.

Фактор – это такой комплекс явлений, который не ведет к суициду напрямую, но может повышать суицидный риск. Факторы существенно влияют не только на действия причин, но и на характер следствий. Одни и те же причины в неодинаковых условиях приводят к различным следствиям. Таким образом, фактор это те обстоятельства жизни человека или особенности личности, которые потенциально являются стрессогенными и негативно сказываются на психологическом благополучии, например, возрастные и личностные кризисы, материально-бытовые проблемы, профессиональная несостоятельность и т.д.

Причинасуицидального поведения – все то, что вызывает и обусловливает суицид. Помимо главной причины, в формировании суицидального поведения, могут участвовать еще и второстепенные причины. Анализируя причины суицидов, приходится повсеместно встречаться с тесной зависимостью их от условий. От причины следует отличать повод. Причиной могут быть разные состояния или ситуации – развод, увольнение, постановка психиатрического диагноза и т.д.

Повод – это событие, которое выступает толчком для действия причины. Повод носит внешний, случайный характер и не всегда служит звеном в цепи причинно-следственных отношений. Повод часто сравнивают с последней каплей, это может быть незначительная ссора с кем-то из близких, неудача в каком-либо начинании и т.д.

Суицидальные факторы могут быть ситуативные (т.е. связанные с конкретной психотравмирующей ситуацией), пролонгированные (комплекс стрессогенных событий и явлений, воздействующий на человека продолжительное время) и стабильные (устойчивые потенциально стрессогенные социально-демографические, физические, психологические особенности индивида и условия его жизни). Суицидальные факторы могут быть связаны с личностной, семейной, профессиональной и социально-экономической сферами.

Психологи выделяют следующие основные суицидальные факторы:

- потеря значимого другого, болезнь, смерть близких или ребенка;

- развод, несчастная любовь;

- измена, ревность, конфликты в семье;

- физическое насилие, сексуальное насилие, психическое насилие (шантаж, угрозы, оскорбления);

- дефолт, вынужденная миграция, безработица;

- профессиональная несостоятельность;

- социально-экономические затруднения, долговые обязательства;

- затруднения в поиске партнера, установлении межличностных отношений, социальная изоляция;

- одиночество, тоска, усталость;

- нежелательная беременность;

- постановка психиатрического/соматического диагноза, получение тяжелой инвалидности;

- раскаяние в преступлении, страх наказания, тюремного заключения;

- религиозные мотивы;

- подражание кумиру;

- увольнение, потеря высокого поста, исключение из учебного заведения;

- публичное унижение, коллективная травля;

- проигранная война, неудачный мятеж;

- трудности адаптации военнослужащих к условиям воинской деятельности (впервые и последние 6 месяцев службы), неуставные отношения и т.д.

Все вышеперечисленные факторы могут влиять на возникновение дезадаптивных состояний, и, соответственно, оказывать влияние на формирование суицидального поведения.

Как мы уже сказали, в основе суицидальных действий всегда лежит острый психологический кризис, связанный с воздействием того или иного суицидального фактора. Однако смысл суицидального поведения, даже при воздействии на двух людей схожих суицидальных факторов, может быть различен.

Виды личностного смысла действий по лишению себя жизни:

1. Протест. Протест возникает в ситуации конфликта с враждебным объектом, на который направлено суицидальное воздействие.

2. Месть. Форма протеста, заключающаяся в нанесении конкретного ущерба врагу. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки, активную позицию личности с трансформацией гетероагрессии в аутоагрессию.

3. Призыв. Призыв обусловлен желанием активизировать помощь извне с целью изменения ситуации; позиция личности при этом менее активна.

4. Избегание. Путем избегания наказания или страданий, личность ликвидирует непереносимость угрозы, путем самоустранения, сохраняя при этом высокую самооценку.

5. Самонаказание. Самонаказание имеет два варианта искупление вины: «казнь подсудимого» или уничтожение «жестокого судьи» (Суперэго).

6. Отказ. При суицидах «отказа» цель самоубийства и мотив дея­тельности максимально сближаются. Лишение себя жизни мотивиру­ется отказом от существования, который может выражать утрату смысла жизни, отчуждение, «экзистенциальный ва­куум».

При работе с суицидентом мы должны учитывать, что на формирование суицидального поведения, кроме суицидальных факторов, оказывает существенное влияние уровень нервно-психического здоровья человека.

Для всех самоубийц характерно также внутреннее амбивалентное отношение к суициду. Люди, совершающие самоубийство, испытывают двойственное отношение к жизни и смерти, даже в тот момент, когда они кончают с собой. Они желают умереть, но одновременно хотят, чтобы их спасли. Именно на эту часть человека, желающую жить, мы и должны опираться, оказывая психологическую помощь при попытке самоубийства.

Кроме суицидальных факторов на формирование суицидального поведения оказывают значительное влияние антисуицидальные факторы. Они оказывают человеку существенную поддержку и помогают справиться с кризисными состояниями, являясь своеобразной «прививкой» от суицида.

Общие антисуицидальные факторы выражаются в следующих конкретных формах:

- эмоциональная привязанность к значимым близким;

- поддержка семьи и друзей;

- выраженное чувство долга: обязанности по отношению к собственным детям, родителем, близким, профессиональный долг и т.д.;

- боязнь причинить себе физическое страдание;

- наличие эстетических критериев – нежелание выглядеть некрасивым даже после смерти;

- представление о позорности и греховности суицида; учет общественного мнения и избегание осуждения со стороны окружающих,

- наличие разнообразных жизненных, творческих, деловых, семейных, профессиональных и других планов и замыслов;

- опыт совладания с проблемами.

Общая схема экстренной психологической помощи при попытке самоубийства:

1. Сбор информации; принятие решения о том, кто и какую помощь будет оказывать;

2. Оценка летальности (оценка вероятности совершения попытки самоубийства);

3. Присоединение к суициденту;

4. Поиск и актуализация ресурса;

5. Стадия «выслушивания»;

6. Стадия «поворота на 180°»;

7. Завершение ситуации.

Итак, давайте разберем все этапы экстренной психологической помощи при попытке суицида последовательно.

Этап 1. Сбор информации.

Схема сбора информации строится из предпосылки о том, что времени практически нет. Исходя из этого, были выделены те аспекты, которые крайне важны для работы. Это такие данные как:

· Пол, примерный возраст (необходимо для того, чтобы оценить вероятность совершения попытки).

· Повод (какие события предшествовали совершению попытки суицида). Необходимо для выбора темы разговора.

· Наличие \ отсутствие психиатрического диагноза (важно для выбора стратегии помощи и обеспечения собственной безопасности).

· Алкогольное или наркотическое опьянение (хронический алкоголизм). Важно для оценки летальности, выбора стратегии разговора.

· Кто присутствует из значимых людей (важно, т.к. во многих случаях у близких можно получить дополнительную информацию, а также это помощь и поддержка для суицидента в последующие периоды).

· Были ли другие попытки самоубийства у суицидента (т.к. возможно хроническое суицидальное поведение).

Небольшое количество вопросов, которые необходимо выяснить, позволяет собрать информацию и сделать необходимые для работы выводы в короткие сроки. Безусловно, наличие любой дополнительной информации важно. Однако в каждом конкретном случае необходимо сопоставить важность этой информации и количество времени, которое уйдет на ее сбор. В некоторых случаях необходимое количество информации собрать не удастся, тогда необходимо осторожно и осознанно подходить к оказанию экстренной психологической помощи. На основании собранной информации необходимо принять решение о том, кто конкретно будет оказывать помощь. Решающими здесь являются два фактора:

- Психологическая готовность специалиста оказать такую помощь.

· Пол. Была выявлена закономерность, что помощь более эффективна, если ее оказывает человек противоположного пола. Однако, в некоторых ситуациях это правило не действует (ситуация сексуального насилия – помогающий должен быть одного пола с потерпевшим; некоторые ситуации неразделенной любви) После того как была собрана информация и принято решение о том кто и какую помощь оказывает можно приступать к следующему этапу.