Зміст лекційного матеріалу 4 страница
Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) – алкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, двигательного возбуждения и отдельных сенсорных расстройств. Подобно делирию и галлюцинозу развивается в похмелье, реже в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства у больных внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия. Больные напряженно следят за поведением, мимикой и жестами окружающих, за произносимыми ими фразами. Всю окружающую их действительность они воспринимают только в рамках развившейся у них бредовой фабулы. Бредовое толкование окружающего сопровождается его иллюзорным восприятием. Больные слышат в разговорах окружающих реплики в свой адрес, видят в руках окружающих лиц, которых считают преследователями, конкретные орудия убийства (нож, пистолет, веревку). Преобладает аффект страха, порой достигающий степени панического ужаса или отчаяния. Однако больной не цепенеет от ужаса. Во всех случаях характерно двигательное возбуждение оборонительного характера. Поступки больных импульсивные. Они внезапно бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, могут с реальной опасностью для своей жизни выпрыгнуть из окна высокого этажа, спрыгнуть с поезда, прячутся, полураздетые несмотря на погоду выбегают из дома, могут в отчаянии нанести себе тяжелые увечья либо наоборот прибегают к самообороне и сами внезапно совершают нападение на окружающих. Многие обращаются в отделение милиции или другие официальные учреждения за помощью. Но все же агрессивные поступки в отношении мнимых преследователей сравнительно редки. Постоянно существует аффект недоумения, касающийся происходящего. Вечером и ночью появляются элементарные зрительные иллюзии и галлюцинации, слуховые галлюцинации (стуки, шорохи, шаги, отдельные слова и т.д.). Такое состояние длится несколько дней, недель. После прекращения психоза критическое отношение к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается не сразу, часто остается резидуальный бред.
Течение алкогольного параноида обычно острое. Однако возможно затяжное течение. Это проявляется в первую очередь в изменении клинической картины психоза. Уменьшается интенсивность страха, наступает некоторая систематизация бреда, возникают конкретные представления о мотивах преследования, нормализуются внешние формы поведения, однако остается недоступность и недоверчивость больных.
Алкогольный бред ревности – это хроническая форма алкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда. Встречается исключительно у мужчин с психопатическими чертами характера в виде эгоцентризма, стеничности, недоверчивости, чрезмерной требовательности. Развитию психоза обычно предшествует многолетнее непрерывное пьянство с явлениями деградации личности. Монотематический бред ревности развивается исподволь. Сначала отдельные бредовые высказывания появляются лишь в период опьянения или на фоне похмельных явлений. В последующем они становятся постоянными. На начальных этапах содержание бредовых патологических переживаний отражает особенности взаимоотношений и конфликтов между супругами и сохраняет определенную правдоподобность. В последующем эта связь бредовых интерпретаций с реальными фактами исчезает. Одновременно происходит систематизация нарастающих бредовых интерпретаций и постепенная кристаллизация бреда. Поведение больного начинает определяться бредовой концепцией и направлено на доказательство измены со стороны жены, ее разоблачение с целью возмездия. Возможно появление ретроспективного бреда, когда в бредовом плане толкуются все события прошлого, приводятся реальные события из прошлой жизни, доказывающие неверность жены (бредовые конфабуляции). В ряде случаев монотематические бредовые идеи ревности усложняются бредовыми идеями отравления, колдовства, ущерба. Аффект обычно подавленно-злобный.
Алкогольные энцефалопатии – это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне алкоголизма продолжительностью от 5–7 до 20 лет и более. Заболевают преимущественно мужчины 30– 50 лет, употребляющие крепкие вина и суррогаты (краски, лаки, политура).
При острой алкогольной энцефалопатии (энцефалопатия Гаие-Вернике) заболевание начинается с тяжело протекающего делирия с глубоким помрачением сознания, бедными, единичными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, монотонными, лишенными оттенков и напряженности аффективными нарушениями, хаотическим возбуждением в пределах постели. Больные выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду. В неврологическом статусе определяются офтальмоплегия, нистагм, атаксия, разнообразные гиперкинезы, симптомы орального автоматизма.
Если в остром периоде заболевания не наступает гибель больного, то через несколько недель описанные нарушения постепенно угасают. Спутанность сознания, двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, аффект страха появляются лишь в вечерне-ночное время. В дневное время клиническая картина болезни определяется нарастающим оглушением. Больные заторможены, апатичны. Обнаруживаются грубые нарушения памяти.
Хронические алкогольные энцефалопатии (Корсаковский психоз, алкогольный паралич, полиневрический психоз) обычно развиваются после тяжелых делириев и острой энцефалопатии Гайе-Вернике и проявляются психическими, неврологическими и соматическими нарушениями.
Среди психических нарушений преобладают мнестические расстройства с полным или частичным нарушением памяти на текущие события (фиксационная амнезия) и ретроградная амнезия (нарушение памяти на события, предшествующие заболеванию). Наряду с этим отмечаются конфабуляции (ложные воспоминания), когда больные при расспросах рассказывают о якобы происшедших с ними событиях. Чем более выражены расстройства памяти, тем беднее и однообразнее содержание конфабуляции, при незначительном мнестическом снижении конфабуляции множественные, могут быть фантастическими.
Неврологические расстройства проявляются невритами в области конечностей, атрофией мышц, нарушением чувствительности, ослаблением или даже отсутствием сухожильных рефлексов. Параллелизма между тяжестью психических и неврологических расстройств нет.
Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов. Среди всех экскульпированных больных на долю лиц с алкогольными психозами приходится более 12%. Вследствие наблюдающейся последние годы тенденции к росту числа алкогольных психозов судебно-психиатрическое значение данной формы психической патологии становится еще более актуальным.
Чаще всего больные алкогольными психозами совершают общественно опасные деяния против жизни и здоровья, умышленное причинение тяжкого и средней тяжести вреда, а также правонарушения против общественной безопасности (хулиганские действия). Значительно реже они привлекаются к уголовной ответственности за совершение краж.
Криминогенная опасность больных алкогольными психозами, характер совершаемых ими общественно опасных деяний связан с типом течения заболевания, особенностями его психопатологической структуры. Наибольшую социальную опасность имеют больные с бредовыми формами алкогольных психозов и особенно с бредом ревности. Если больные алкогольным параноидом совершают противоправные действия, то практически в 100% случаев эти общественно опасные действия направлены против жизни и здоровья личности. При этом чем менее выражены аффективные расстройства у этих лиц, тем больше вероятность совершения ими особо тяжких правонарушений. Больные алкогольным галлюцинозом чаще совершают хулиганские действия и кражи. В этих случаях ведущее место по криминогенности занимают слуховые галлюцинации эротического содержания и тесно связанные с ними по содержанию бредовые идеи ревности и лишь затем – аффективно насыщенные слуховые обманы восприятия императивного характера. Социальная опасность больных в состоянии алкогольного делирия незначительна, поскольку эти лица очень редко совершают противоправные деяния.
Есть определенная зависимость характера совершенного общественно опасного деяния от типа течения алкогольного психоза. Больные в состоянии острого алкогольного психоза чаще совершают правонарушения против личности и хулиганские действия. Больные с хроническими алкогольными психозами примерно одинаково часто совершают противоправные действия против личности, общественной безопасности и собственности.
Механизмы совершения общественно опасных деяний больными в состоянии алкогольного психоза бывают различными. В большинстве случаев, особенно при остром развитии психоза, обнаруживается прямая или косвенная связь общественно опасного поведения с имеющимися психотическими расстройствами. В этих случаях общественно опасные действия обусловлены бредовыми идеями преследования и отравления, развившимися как в структуре острого параноида, так и в структуре синдрома вербального галлюциноза (продуктивно-психотический механизм совершения общественно опасных деяний по В.П. Котову и М.М. Мальцевой, 1987). При этом правонарушения совершаются по механизму бредовой защиты либо бредовой мести и направляются на лиц из ближайшего окружения, гораздо реже – на случайных лиц. В других случаях общественно опасные деяния, например хулиганские действия, обусловлены состоянием беспорядочного психомоторного возбуждения и дезорганизацией поведения в результате помрачения сознания.
В то же время нередко не выявляется очевидной ни косвенной, ни прямой связи противоправного поведения с имеющимися продуктивными расстройствами. В этих случаях правонарушения совершаются по реально-бытовым мотивам, на формирование которых оказывает влияние комплекс негативно-личностных факторов: преморбидные и морбидные качества личности, имеющийся социальный опыт, особенности микросоциума в сочетании с идеаторными и эмоционально-волевыми нарушениями, обусловленными алкогольным психозом (негативно-личностный механизм совершения общественно опасных деяний М.М. Мальцевой, 1987).
Таким образом, в состоянии алкогольных психозов больные чаще совершают общественно опасные деяния, направленные против личности, и хулиганские действия. Наибольшую общественную опасность в этом плане представляют больные с алкогольными параноидами, а также лица с острым типом динамики психоза. Механизмы совершения общественно опасного поведения чаще всего связаны с продуктивными расстройствами либо, значительно реже, – с негативно-личностными изменениями. При этом продуктивно-психотические механизмы совершения общественно опасных деяний больше свойственны больным острыми формами психозов, а также больным алкогольным параноидом; негативно-личностные механизмы чаще встречаются при хронических формах алкогольных психозов и при вербальных галлюцинозах. Все лица, совершившие общественно-опасные деяния в состоянии алкогольного психоза, должны в отношении содеянного признаваться невменяемыми.
При выборе мер медицинского характера необходимо учитывать степень общественной опасности больного, которая определяется как особенностями его психического состояния, так и характером совершенного общественно опасного деяния.
Больные алкогольными психозами представляют значительную опасность для общества. Прежде всего это связано с аффективной насыщенностью бредовых переживаний, их стойкостью и направленностью на конкретных лиц, возможным повторным обострением при возобновлении пьянства.
У большинства больных отсутствует стойкая установка на трезвость, а значит, возможность возобновления пьянства и связанных с этим рецидивов заболевания остаются весьма вероятными.
Немаловажное значение в формировании социальной опасности больных с алкогольными психозами имеет длительность и тяжесть алкоголизма, а также свойственные этим больным явления алкогольной энцефалопатии.
Все перечисленные факторы не только обусловливают особую социальную опасность данного контингента больных, но и являются основанием для направления их на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа с усиленным наблюдением.
К прекращению принудительного лечения в отношении больных, перенесших алкогольные психозы, необходимо подходить с осторожностью. Показанием к отмене принудительного лечения наряду с полной редукцией психотической симптоматики должна быть выработанная в процессе терапии активная и стойкая установка на полное воздержание от приема спиртных напитков. Это является обязательным и необходимым условием прекращения лечения, поскольку при возобновлении пьянства легко возникают рецидивы заболевания. Кроме этого, необходимо помнить, что внешне упорядоченное поведение, интерес больных к выписке с появлением полной или частичной критики не всегда служат показателями выздоровления, так как возможна инкапсуляция бредовых расстройств и явления диссимуляции. По мнению А. Фрезе (1874), многие психически больные знают, по поводу каких именно мыслей или убеждений их считают помешанными, и хорошо умеют скрывать свои слабые стороны. Это особенно актуально в отношении больных с бредом ревности, поскольку эти лица длительное время остаются потенциально опасными для окружающих и особенно для жен, родственников.
При выписке необходимо учитывать специфику микросоциального окружения, в которое возвращается больной, поскольку при неблагоприятном микроклимате также возможны рецидивы болезни. Все это в ряде случаев заставляет использовать принцип ступенчатости с прохождением после стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением дальнейшего принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа и повторными подкрепляющими курсами специфического антиалкогольного лечения и активной трудовой терапии.
Учитывая наличие стойких антисоциальных тенденций в анамнезе большинства больных, их нежелание проходить поддерживающие курсы антиалкогольной терапии, ее недостаточную эффективность, а также с учетом склонности алкогольных психозов к рецидивированию при возобновлении пьянства все эти лица должны быть поставлены на специальный учет в диспансере, как представляющие потенциальную опасность.
Клиническое наблюдение. Испытуемый Л., 35 лет. Раннее развитие своевременное, по характеру формировался легко возбудимым, раздражительным, вспыльчивым. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, курсы шоферов, работал по специальности на различных предприятиях. Примерно с 20-летнего возраста стал в компании приятелей систематически употреблять спиртные напитки. Вскоре заметил, что, если раньше после употребления небольшого количества спиртного мог остановиться, то теперь испытывает потребность «добавить». Уже через год мог за вечер выпить более 1,5 литров водки. При этом на следующий день не мог вспомнить многих событий, имевших место во время употребления спиртного. На следующий день после употребления спиртного испытывал головные боли, тошноту, появлялся тремор конечностей, чувство внутреннего дискомфорта, потребность в опохмелении. Стал пить без перерыва по два-три дня. Выпивал на работе, в связи с чем возникали конфликты с начальством, был вынужден менять место работы. Однако на следующей работе долго не удерживался, так как появлялся там в нетрезвом виде. Несколько раз лечился в наркологических больницах, однако обычно через месяц-два после выписки возобновлял употребление алкоголя. В возрасте 32 лет после очередного увольнения с работы пил ежедневно по 1,0–1,5 литра водки. Через три недели систематического пьянства прекратил употребление алкоголя, решил устраиваться на работу. В течение двух последующих дней был раздражительным, конфликтовал с отцом и матерью, появилось чувство смутной тревоги, вечером долго не мог уснуть. На третий день после прекращения пьянства, когда долго лежал без сна в кровати, из комнаты, где спал отец, услышал звериное рычание и органную музыку. Возникло чувство страха, испугался за отца и пошел проверить в соседнюю комнату, что там происходит. По дороге увидел, что вокруг опустился «желтый туман». Когда вошел в комнату отца, увидел «больших зверей с кошачьими мордами», которых становилось все больше и больше. Стены комнаты стали расплывчатыми, пол под ногами – ватным. Показалось, что звери пытаются броситься на него, стал отгонять их руками, кричал на них, оборонялся от них палкой. Внезапно звери исчезли, и в желтом тумане появились красные мерцающие вспышки, «как телевизионная сетка», на потолке видел причудливые узоры. Испытал ощущение жути. В ужасе выбежал из квартиры, звал на помощь отца. Вызванные соседями сотрудники милиции обнаружили Л. в его комнате, он сидел в углу с ножом в руке, окровавленный, на лице было выражение ужаса, страха. В соседней комнате был обнаружен на кровати труп отца испытуемого с множественными ножевыми ранениями в области груди и живота. Л. был помещен в ИВС, где в течение двух дней слышал музыку, но внимания на нее не обращал. Ему было предъявлено обвинение в убийстве отца.
При обследовании в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского какой-либо патологии со стороны внутренних органов и очаговой неврологической симптоматики выявлено не было. Психическое состояние: настроение соответственно ситуации снижено, держится несколько скованно, выражение лица угрюмое. Интереса к беседе не проявляет, формально сообщает о себе сведения, испытывает затруднение в датировании некоторых дат своей жизни. При расспросах об инкриминируемом ему деянии возбуждается, раздражается, голос становится громким, речь сбивчивой, движения резкими. Лицо краснеет, появляются капельки пота на лбу. Говорит, что всегда относился к отцу с уважением и любовью, не верит, что мог его убить, в то же время соглашается, что кроме него это сделать было некому. Сбивчиво рассказывает о наблюдавшихся у него в тот период болезненных переживаниях, считает, что их возникновение было связано с длительным пьянством. В настоящий момент обманы восприятия отрицает. Судебно-психиатрической экспертной комиссией было дано заключение, что Л. страдает хроническим алкоголизмом 2-й стадии, в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, у него обнаруживались признаки временного психического расстройства в форме острого алкогольного делирия, в отношении содеянного было рекомендовано считать его невменяемым и направить на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.
11.7. Зависимость от наркотических средств (наркомании)
Зависимость от каннабиноидов (гашишная наркомания). Наиболее частой формой зависимости от каннабиноидов является гашишная наркомания. После алкоголизма гашишизм – наиболее распространенный вид наркотизма в мире. Он распространен в местах, где произрастает конопля. В некоторых южных странах, обычно мусульманского вероисповедания, регулярно злоупотребляют гашишем до 60% мужчин половозрелого возраста.
Возможность гашиша вызывать зависимость признается не всеми исследователями. Это мнение распространено и среди курильщиков гашиша, и особенно среди подростков. Вопреки этому мнению, статистические данные показывают, что 10% курильщиков гашиша со временем становятся привычными курильщиками или переходят на употребление наркотика с более выраженным наркогенным эффектом (например, опиаты).
Гашишизм развивается в условиях хронической интоксикации, которая на первых порах может быть эпизодической, не отмечается предпочтения гашишу, курильщик может с таким же удовольствием употреблять алкоголь. Однако со временем (от года до десяти лет) курение гашиша становится привычным, его отсутствие вызывает чувство психического дискомфорта, что свидетельствует о формировании зависимости.
На 1-й стадии наркомании снижаются физиологические эффекты наркотика: гиперемия лица, мышечная расслабленность, мидриаз, чувство тепла и тяжести в конечностях. Для достижения прежнего эффекта гашишист вынужден увеличивать дозу. Курение становится систематическим, появляется обсессивное психическое влечение к наркотику как к средству, дающему эйфорию. Длительность 1-й стадии 2–5 лет.
На 2-й стадии наркомании меняется картина острой интоксикации. Период первоначального психосоматического расслабления очень непродолжителен, обычно в состоянии интоксикации гашишист собран, двигательно активен, работоспособен, настроение его приподнятое, темп мышления ускорен. Толерантность к наркотику возрастает. Достигает полного развития синдром психической зависимости. Состояние интоксикации становится единственным, в котором возможно оптимальное психическое состояние, психический комфорт. Вне интоксикации наркоман расслаблен, несобран, психически малопродуктивен. Вне опьянения отмечается также падение физической работоспособности. Компульсивное влечение практически не выражено. Абстинентный синдром развивается медленно, на протяжении месяцев и проявляется зевотой, ознобом, расширением зрачков, вялостью, мышечной слабостью, беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита. На этом фоне может развиваться компульсивное влечение и вегетативное возбуждение в виде повышения артериального давления, гиперрефлексии, мышечной гипертензии, учащения пульса и дыхания. При большой длительности гашишной наркомании (более 5 лет) в состоянии абстиненции развиваются разнообразные сенестопатические ощущения – чувство жжения, покалывания, дергания, сжатия и т.д. Длительность абстиненции у гашишистов от 3–14 дней до 1 месяца. Остаточными явлениями абстиненции считаются обсессивное влечение к наркотику, астения, отдельные ипохондрические жалобы.
На 2-й стадии заболевания у больных отмечаются рассеянность, снижение памяти и сообразительности, заметное нравственное снижение, потеря трудоспособности, утрата прежних социальных связей, пренебрежение семейными обязанностями, равнодушие и грубость по отношению к близким.
К концу десятилетия систематической наркотизации отмечается выраженная интеллектуальная и нравственная деградация, падение толерантности, углубление анергии, что свидетельствует о переходе болезни в 3-ю стадию. Меняется физиологический аффект наркотика, он оказывает только тонизирующий эффект. Абстинентный синдром приобретает затяжной характер, в его структуре на первый план выступают астенические и ипохондрические расстройства по сравнению с психопатологическими и вегетативными.
В течение гашишной наркомании на фоне интоксикации и в абстиненции могут развиваться различные психотические состояния (так называемые гашишные психозы) сумеречной и делириозной структуры либо в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома.
Развитие гашишизма на начальных этапах сопровождается формированием неврозоподобных состояний и психопатоподобных расстройств по астеническому, шизоидному, возбудимому типам. После этапа психопатоподобных расстройств (обычно 1–2-я стадия зависимости) у гашишистов на 2–3-й стадии заболевания формируется органическая деменция. Различают эротическую (псевдопаралитическую) и торпидную (шизоформную) энцефалопатию. Некоторые авторы выделяют психотическую форму гашишной энцефалопатии в виде хронических галлюцинаторных и галлюцинаторно-параноидных синдромов. Формирование энцефалопатии при гашишной зависимости связано с развитием в головном мозге сосудистых нарушений интоксикационного генеза, дистрофическими процессами в ганглиозных клетках, пролиферацией глиозных элементов.
Хроническая интоксикация каннабиноидами приводит к развитию грубых соматических нарушений: миокардиодистрофия, хронические гепатиты, атрофия печени, почечная недостаточность, ангионейропатия сетчатки и зрительных нервов.
Течение гашишизма прогредиентное, хотя по сравнению с другими видами зависимости (опийная, барбитуровая, психостимуляторами) он развивается гораздо медленнее: 1-я стадия болезни обычно формируется спустя 1–2 года от начала употребления наркотика, 2-я стадия – через 2–5 лет.
Опийная наркомания. Психическое влечение к опиатам появляется в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа его введения. При внутривенном введении этот срок при прочих равных условиях самый короткий. Особенно быстро влечение формируется при употреблении героина (через 3–5 инъекций), затем чистого морфина (10–15 инъекций), затем опия (2–3 недели нерегулярного приема настойки внутривенно) и кодеина (до 1 месяца нерегулярного приема). Жевание, глотание и курение опия-сырца – наиболее медленный путь формирования опиомании.
На 1-й стадии опийной наркомании сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней, при простудах отсутствует кашель. В достаточно короткие сроки (месяц-два) резко уменьшается психическое действие прежней дозы, только повышение дозы дает качественно прежний эффект опьянения (рост толерантности в 3–5 раз). Каждый прием наркотика сопровождается кожным зудом, который постепенно становится все более кратковременным и постепенно исчезает, что означает переход во 2-ю стадию болезни. При отсуствии наркотика через 1–2 суток появляется чувство напряженности, психического дискомфорта, целенаправленное стремление к его приему (психическая зависимость). Длительность 1-й стадии при морфинизме – 2–3 месяца, при употреблении опия-сырца – 2–3 месяца, кодеина – до полугода, при опиофагии и опиокурении – до нескольких лет. На этой стадии больные обычно к врачам не обращаются.
На 2-й стадии опиомании наркотизация регулярная, образуется индивидуальный ритм введения наркотика, толерантность достигает необычайных величин (дозы морфина могут в 100–300 раз превышать терапевтические). Меняется клиника острой интоксикации. Падает интенсивность «прихода», эффект блаженного покоя с вялостью и грезоподобными фантазиями сменяется эффектом стимуляции, снотворный эффект (третья стадия интоксикации) исчезает. Вне опьянения больные вялые, бездеятельные, заторможенные, после инъекции становятся бодрыми, деятельными, оживленными. Появляется компульсивное влечение, которое определяет всю жизнь пациента. В отличие от алкоголизма и других видов наркотической зависимости при опиомании компульсивное влечение возникает вне интоксикации, а в интоксикации отсутствует. Психическое влечение интенсивно. Комфортное состояние, обеспечивающее максимально возможную психическую активность, возникает только в состоянии интоксикации.
Основным признаком 2-й стадии наркомании является абстинентный синдром, симптомы которого появляются обычно к концу вторых суток отнятия наркотика. Сначала «тянет», «сводит», «крутит» мышцы спины, конечностей, могут быть судороги периферических мышц. У больных появляется чувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, диспептические расстройства (боли в животе, рвота, понос), субфебрилитет, умеренная гипертензия, жестокий зуд вен, если наркотик вводился внутривенно. Больные напряжены, настроение их недовольно-злобное, депрессивное. Они не спят по ночам, не могут есть, масса тела снижается при тяжелой абстиненции на 10–12 кг. Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы, длительность ее от 3 до 10 дней.
При опиомании не наблюдается выраженного интеллектуально-мнестического снижения, отмечается лишь слабость психических функций, затруднение концентрации внимания, неспособность к напряжению при выполнении продолжительного задания. Качество мышления при должной степени сосредоточения остается высоким.
На 3-й стадии опиомании больные не могут ввести себе прежнюю комфортную дозу наркотика, она вызывает у них состояние слабости. Но это снижение толерантности не столь значительно, как при алкоголизме. Основным признаком этой стадии опиомании является изменение действия наркотика
Для диагностики опийной наркомании в судебно-психиатрической клинике имеют значение обнаружение на коже рук и ног, в области шеи подэкспертных следов от внутривенных инъекций, склерозированные и запустевшие вены, рубцы от абсцессов. Кисти рук и стопы ног отечны, цианотичны, на кистях видны следы от ожогов химическими реактивами в случае, если подэкспертный сам приготавливает, ацетилирует наркотик.
При длительном употреблении опиатов возникает значительное падение веса тела (до 10 кг). Кожные покровы приобретают бледный цвет с желтушным оттенком, характерно разрушение и выпадение зубов, раннее облысение. Волосы тусклые, ломкие, редкие. Ногти также становятся ломкими. При вдыхании героина возникает воспаление и отек слизистой оболочки носовых ходов, что клинически проявляется постоянной заложенностью носа.
Зависимость от снотворных средств (барбитуровая наркомания). Случаи привыкания к барбитуратам были впервые описаны в первые десятилетия XX в. В нашей стране барбитуровая наркомания была распространена в 60-е гг., затем наблюдалось снижение заболеваемости.
Злоупотребление снотворными осуществляется тремя путями. Одни пациенты начинают прием медикаментов по рекомендации врача с целью лечения. Другие начинают злоупотреблять снотворными средствами эпизодически с целью поиска эйфоризирующего эффекта при отсутствии привычного наркотика.
Становление наркомании происходит быстро. Ежедневный прием терапевтической дозы в течение 4–6 недель приводит к увеличение толерантности, а еще через 4 недели появляется физическая зависимость. Выделение 1-й стадии наркомании условно, синдром измененной реактивности складывается из возросшей толерантности (3–5-кратной), исчезновения защитных реакций на передозировку, изменения формы потребления с систематическим приемом наркотика в дневные часы. Физиологическое действие наркотика не изменено. Синдром психической зависимости проявляется искаженной мотивацией приема (средство, принимаемое ранее для засыпания, теперь принимается с целью эйфории), появлением чувства неудовлетворенности и беспокойства вне опьянения. Продолжительность 1-й стадии в среднем 3–4 месяца.