У специалистов детско-подростковой службы наркологического диспансера.
Анкета№6
1. Пол а) мужской б) женский
2. Возраст (количество полных лет)20
3. Какое из перечисленных высказываний больше подходит, чтобы описать финансовое положение Вашей семьи? Выберите один ответ:
1) денег не хватает даже на питание;
2) на питание денег хватает, но покупка одежды вызывает серьезные проблемы;
3) денег хватает на питание и одежду, но купить сейчас телевизор, холодильник или стиральную машину было бы трудно;
4) денег вполне хватает на крупную бытовую технику, но мы бы не могли купить новую машину;
Наших заработков хватает на все, кроме таких дорогих приобретений, как дача, квартира;
6) материальных затруднений не испытываем. При необходимости могли бы приобрести дачу, квартиру.
4. Чем занимаешься в свободное время:
1) посещаю музыкальную и\или художественную школу;
2) посещаю спортивные секции;
3) слушаю музыку;
4) читаю книги;
5) провожу время на улице, в компании друзей;
6) другое
7) ничем.
5. Знаешь ли ты, что такое наркотические (психоактивные) вещества:
а.) даб.) нет
6. Как ты думаешь, почему подростки употребляют наркотические вещества (ПАВ)?
1) так легче общаться;
2) от горя;
3) за компанию;
4) расслабится;
5) попробовать;
6) чтобы быть «круче»;
7) чтобы не быть «белой вороной»;
8) уйти от боли;
9) чтобы было хорошо;
10) не могут отказаться.
7. Ты пробовал курить?
а.) даб.) нет
(если «нет», то можешь пропустить следующий вопрос)
8. Ты впервые покурил с:
Одноклассниками;
2) друзьями во дворе;
3) другое
9. Ты продолжаешь курить?
а.) да; б.) иногда; в.) очень редко; г.) нет.
10. Ты пробовал алкогольные напитки?
а.)да б.) нет
11. Ты впервые употреблял алкоголь с:
1) членами семьи;
Друзьями;
3) одноклассниками;
4) посторонними людьми;
5) другое
12. Какой спиртной напиток ты впервые попробовал?
1) пиво;
2) вино;
3) водку;
4) другое
13. В каком возрасте ты впервые употребил алкоголь?16
14. Как ты себя чувствовал после первого употребления спиртного?
1) счастливым;
2) грустным;
3) возбужденным;
4) злым;
5) возникло чувство тошноты;
Пьяным;
7) глупым;
8) другое
15. Ты продолжаешь употреблять алкогольные напитки?
1) да;
Иногда;
3) очень редко;
4) нет.
16. Ты пробовал наркотики:
1) принимал таблетки: 01.)да 02.)нет
2) курил травку: 01.)да 02.)нет
3) кололся: 01.)да 02.)нет
17. Кто предлагал тебе наркотики:
1) одноклассники;
Друзья;
3) посторонние люди;
4) другое
18. В каком возрасте это произошло?
19. Употребление было:
1) единичным;
2) эпизодическим;
3) регулярным (системным).
20. Что ты испытал после употребления наркотика:
1) головокружение;
2) тошноту;
3) рвоту;
4) диарею;
5) легкость;
6) веселье;
7) прилив энергии;
8) другое
21. Твои друзья пробовали наркотики:
1) принимают таблетки: 01.) да 02.) нет
2) курят травку: 01.) да02.) нет
3) кололись: 01.) да 02.) нет
22. В каком возрасте это произошло?хз
23. Употребление было:
1) единичным;
Эпизодическим;
3) регулярным (системным).
24. Твои друзья продолжают употреблять наркотики?
1) принимают таблетки: 01.) да 02.) нет
2) курят травку: 01.) да 02.) нет
3) кололись: 01.) да 02.) нет
25. Бывают ли у тебя или твоих друзей проблемы со здоровьем в связи с употреблением наркотиков, алкоголя, токсических веществ (ПАВ):
а.) да б.) нет
26. Приходилось ли тебе или твоим друзьям прогуливать учебу в связи с употреблением наркотиков, алкоголя, токсических веществ (ПАВ):
а.) да б.) нет
27. Случались ли у тебя или твоих друзей неприятности в связи с употреблением наркотиков, алкоголя, токсических веществ (ПАВ):
а.) да:
Приводы в милицию;
Травмы;
Потеря ценных вещей;
Нежелательные сексуальные контакты;
Конфликты с родителями;
б.) нет;
в.) другое
28. Нужна ли тебе дополнительная информация о последствиях употребления наркотиков, алкоголя, токсических веществ (ПАВ)?
а.) да б.) нет
29. Если «да», то какая именно:
1) медицинская;
2) юридическая;
3) психологическая;
4) социальная;
5) свой вариант
30. Знаешь ли ты, куда нужно обратиться в случае возникновения проблем, связанных с употреблением наркотиков, алкоголя, токсических веществ (ПАВ):
а.) да б.) нет
31. Где бы ты хотел получить дополнительную информацию о наркотиках, алкоголе, токсических веществах:
1) в школе;
2) у родителей;
3) в средствах массовой информации;
у специалистов детско-подростковой службы наркологического диспансера.
32. Знаешь ли ты, что эту информацию можно получить анонимно:
а.) да б.) нет
Ниже приводятся утверждения. Выберите, пожалуйста, и отметьте те, утверждения с которыми Вы согласны.
33. .Если человек в меру и без вредных последствий употребляет возбуждающие и влияющие на психику вещества - это вполне нормально.
34. Человек должен иметь право выпивать, сколько он хочет и где он хочет.
35. Если бы я мог (могла) свободно выбирать профессию, то стал (стала) бы дегустатором вин.
36. Я часто испытываю потребность в острых ощущениях
37. Среди моих знакомых есть люди, которые пробовали одурманивающие, токсические вещества.
38. Правы люди, которые в жизни следуют пословице: «Если нельзя, но очень хочется, то можно».
39..Бывало, что я случайно попадал (попадала) в неприятную историю после употребления спиртных напитков.