Характеристики болезни и личности

Форма невроза Неврастения с ДПВКБ Истерия с ФСВКБ
Пол больных	Мужчины	Женщины
Этап развития	Острый	Невротическое развитие
Длительность нев-	Менее 5 лет	Более 5 лет
роза
Концепция болезни	«Психогенная»	«Соматогенная»
Нозофобный эле-	Болезнь как частичное	Болезнь как «тупик» в
мент ВКБ	и временное препятст-	жизни
	вие
Нозофильный эле-	Демонстративно-за-	Демонстративно-рент-
мент ВКБ	щитное поведение	ное и рентное поведение
Уровень осознания	Высокий (особенно при	Низкий (особенно при
причин невроза	ФПВКБ)	ДСВКБ)
Жизненные интере-	Работа, семья, личност-	Здоровье, утилитарная
сы	ное развитие	ориентация
Стереотипы реаги-	Противодействие	Перенесение ответст-
рования в трудных		венности на других
ситуациях
Тип фрустрацион-	Экстрапунитивная на-	Интрапунитивная на-
ных реакций	правленность, тип реак-	правленность, самоза-
	ции «продолжения пот-	щитный тип реакции
	ребности»
Механизмы ком-	Гиперкомпенсация,	Уход в болезнь, рацио-
пенсации и защиты	уход в работу, интел-	нализация, нетерапев-
	лектуализация	тическое отреагирова-
		ние
Характеристики терапии
Тип мотивации к	Установка на измене-	Установка на получение
лечению	ние поведения и само-	«вторичного выигрыша»
	познание
Постановка лечеб-	Высокий уровень реа-	Низкий уровень реали-
ных задач	листичности	стичности
Симптоматическое	Снижение уровня об-	Сохранение жалоб со-
улучшение	щеневротических жа-	матического круга
	лоб
Осознание конф-	Повышение уровня осо-	Сохранение или сниже-
ликтов	знания	ние уровня осознания
Уровень самооцен-	Повышение уровня ак-	Сохранение конфликт-
ки	тивных положительных	ности, низкого уровня
	черт	самооценки и отрица-
		тельных черт
Динамика меха-	Уменьшение выражен-	Сохранение пассивных
низмов защиты	ности пассивных типов	типов (их ригидность)
Тип контакта	Эмпатическое партнер-	Эмоционально-нейт-
«врач — больной»	ство (при ДПВКБ) и	ральное партнерство
	руководство (при	(при ДСВКБ) и руко-
	ФПВКБ)	водство (при ФСВКБ)

ляющие определить благоприятные и неблагоприятные факторы при оценке его эффективности, а также прог­ноза непосредственных и отдаленных результатов те­рапии. В табл. 2 представлены основные из этих фак­торов. Данные анализа динамики симптомов (жалоб) в ходе лечения показали в целом более выраженный терапевтический эффект у пациентов с ДПВКБ, преи­мущественно больных неврастенией, и ФПВКБ, чаще при фобическом неврозе. Резистентнее к терапии на уровне динамики симптоматики, в частности жалоб «соматического» круга, оказались пациенты с ФСВКБ, особенно с истерией. Эта резистентность к терапии объясняется особенностями данного варианта ВКБ: фобическому типу восприятия болезни свойствен более высокий уровень выраженности симптомов, а сомати зированный тип концепции болезни влияет на закреп ление симптомов. При сравнении «групповых» и «не групповых» пациентов у первых снижение первона чального уровня симптомов в ходе терапии было менее выраженным. В то же время по данным катамнеаа у «групповых» пациентов чаще отмечалось более значи­тельное уменьшение жалоб. Следует отметить изме­нение отношения в процессе лечения «групповых» па­циентов к имеющейся симптоматике. На первый план по значимости у них выдвигается личностная пробле­матика.

Анализ внешних конфликтов, переживаемых в сфе­ре межличностных отношений, показал их несущест­венную роль для терапевтической динамики. Важной для развития и сохранения невротического расстрой­ства является не столько внешняя конфликтная ситуа­ция, сколько связанный с нею внутриличностный конф­ликт потребностей, мотивов. Целенаправленно разре­шить внутренний конфликт можно лишь на основе до­стижения в ходе терапии осознания его пациентом. В ряд факторов, влияющих на процесс осознания, входят и особенности ВКБ, в частности имеющаяся у пациента концепция болезни. «Соматогенная» концеп­ция болезни у пациентов с СВКБ ограничивала про­цесс осознания ими связи между неврозом и психо­генными факторами. Однако увеличение уровня осо­знания причин невроза показало динамику преобразо­вания «соматогенной» концепции в «психогенную» (у 60% больных, остальные сохранили «двойственную» ориентацию в оценке причин своей болезни). У боль­ных с ПВКБ показатели осознания психологических

причин болезни выше, чем при СВКБ. Наиболее высо­кий уровень понимания причин болезни в конце лече­ния отмечен у больных со всеми формами невроза и ФПВКБ, самый низкий — в случае ДС с ФСВКБ, осо­бенно при истерии. У «групповых» пациентов по срав­нению с «негрупповыми» к концу терапии значительно возрастает уровень осознания психологических причин невроза. В меньшей степени это определялось у боль­ных с СВКБ. В отношении данной категории больных необходима предшествующая групповой психотерапии более интенсивная индивидуальная психотерапия по коррекции неадекватной ВКБ.

Анализ динамики осознания пациентами внутрен­них конфликтов выявил связь этого процесса с типом ВКБ. Больные с ДВКБ (особенно ДСВКБ) в ходе ле­чения стали значительно выше осознавать имеющийся у них конфликт между нормами поведения и их агрес­сивными тенденциями, а больные с ФВКБ — меж­ду потребностями зависимости и независимости (ФПВКБ), а также потребностью достижений и стра­хом неудачи (ФСВКБ). Степень идентификации внут­ренних конфликтов в ходе терапии повысилась в боль­шей мере у «групповых», чем «негрупповых» пациен­тов.

Рассмотрение самооценки больных показало, что такие важные для психотерапевтической коррекции черты у больных с ДВКБ, как недоверчивость и нега­тивизм в процессе лечения значительно уменьшились. У больных с ФВКБ, преимущественно ФПВКБ, к кон­цу терапии уменьшилась выраженность черт зависимо­сти. Среди различных вариантов ВКБ наиболее выра­женное повышение самооценки отмечалось у больных ДПВКБ. Такая черта, как «уверенность в себе», в ходе терапии на значимом уровне возрастала в большей мере у «групповых», чем «негрупповых» пациентов. Важным для эффективной психотерапии является хо­рошее знание врачом внутреннего мира больных. Меж­ду тем, как показал анализ, лечащие врачи в целом имели неадекватные представления о самооценке больных и тем самым не могли достаточно дифферен­цированно устанавливать контакт с пациентом и изби­рать наиболее эффективные психотерапевтические воз­действия на личность больного.

При изучении динамики механизмов психологиче­ской защиты установлено, что наиболее выраженные и тесно связанные с ВКБ защитные механизмы «выте-

снения», «рационализации» и «ухода в болезнь» в про­цессе психотерапии значительно уменьшаются при всех вариантах ВКБ. Именно на раскрытие и перера­ботку этих механизмов защиты психотерапевты на­правляли свои основные усилия. Значительным умень­шением проявлений невротической защиты характери­зовались пациенты с ДП и ФПВКБ, отличающиеся более высокими результатами лечения. Отсутствие значимой динамики защитных механизмов в ходе лече­ния чаще определялось при ДС и ФСВКБ. Наличие «соматогенной» концепции болезни у пациентов, осо­бенно с истерическим и фобическим неврозами, спо­собствовало ригидности защитной деятельности, сни­жало эффективность проведения психотерапии. Успех терапии в этом случае возможен лишь при интенсив­ной коррекции концепции болезни у данных больных с самого начала терапии. Снижение выраженности за­щитных механизмов, особенно механизма рационали­зации, к концу лечения было более выраженным у «групповых», чем «негрупповых» пациентов. В усло­виях групповой психотерапии пациенты при анализе особенностей своего вербального и невербального реагирования познают защитные механизмы на основе эффекта «зеркала» и обратной связи чаще, чем в усло­виях индивидуальной психотерапии. Раскрытие и пере­работка групповыми психотерапевтами одних компен­саторно-защитных механизмов использовались для укрепления концепции «Я» пациентов (в частности, замещение целей и гиперкомпенсация), других (интел­лектуализация, рационализация, нетерапевтическое отреагирование) — для обучения контролю и управле­нию ими, третьих (уход в болезнь, проекция, отрица­ние) — для преодоления их совместно с пациентами. В случае СВКБ при раскрытии защитной деятельно­сти пациентов необходимо чаще прибегать к конста­тации у них связи «соматических» проявлений невроза и эмоционально-личностных способов реагирования. В двух группах больных, выделенных по катамне-стической оценке «значительное улучшение или выздо­ровление» (50 человек) и «ухудшение» (50 человек), был сопоставлен ряд клинико-психологических харак­теристик, связанных с ВКБ, с целью определения их значимости для отдаленного терапевтического прогно­за (см. табл. 2). В частности, незначительная динами­ка в ходе лечения и сохранение к его окончанию высо­кого уровня невротических жалоб, связанных с пере-

живанием тяжести болезни, повышенной возбудимо­стью, пониженной работоспособностью и немотивиро­ванным страхом, являются существенными прогности­ческими факторами неблагоприятного исхода терапии, особенно у пациентов с ФСВКБ.

У пациентов со «значительным улучшением» или «выздоровлением» в катамнезе по сравнению с другой группой перед началом лечения были в большей мере выражены активные мотивационные установки на по­знание причин невроза и изменение собственного пове­дения. В группе с оценкой «ухудшение» преобладал тип пассивной мотивационной установки, направлен­ной к достижению «вторичного выигрыша» от лечения. Отчетливо указанные закономерности проявлялись при активной установке у больных с ДПВКБ, а при пассивной — у больных с ФСВКБ. Повышение уровня понимания больными причин невроза в ходе лечения, отражающее положительную динамику концепции болезни у пациентов, особенно с СВКБ, является высо­ко значимым фактором благоприятного терапевтиче­ского прогноза. Существенным фактором прогноза эф­фективности терапии для ее оценки в отдаленном пери­оде являются особенности защитной деятельности «Я» больных в ходе лечения. У больных с оценкой в катам­незе «значительное улучшение или выздоровление» преобладали активные механизмы психологической компенсации и защиты — «гиперкомпенсация», «уход в работу, деятельность какого-либо рода» и «интеллек­туализация». У пациентов с «ухудшением» в катамнезе преобладали такие неадаптивные, пассивные механиз­мы психологической защиты, как «нетерапевтическое отреагирование», «рационализация» и «уход в бо­лезнь».

Анализ показал, что высокий уровень эмпатической коммуникации между врачом и больным является бла­гоприятным прогностическим фактором успешности терапии при неврозах. Эмпатическое партнерство как стиль поведения врача является прогностически наи­более благоприятным, а эмоционально-нейтральное партнерство и руководство — наименее благоприят­ным фактором эффективности лечения. Изучение сти­ля поведения групповых психотерапевтов (исследова­ние проводилось совместно с S. Kratochvil, 1983) пока­зало важность для диагностики и решения эмоцио­нальных проблем больных неврозами способности психотерапевтов к недирективному, эмпатическому

подходу, сосредоточению на эмоциональных аспектах групповой динамики, активному использованию не­вербальных приемов и ролевых ситуаций.

Устойчивость непосредственных результатов лече­ния была рассмотрена на основании катамнестической оценки лечащими врачами эффективности терапии. Хо­рошие непосредственные результаты лечения имеют высокую прогностическую значимость для благопри­ятных отдаленных результатов, в наибольшей мере — у пациентов с ДПВКБ, в наименьшей — с ФСВКБ. Незначительные непосредственные результаты терапии имеют высокую прогностическую значимость для не­благоприятных отдаленных результатов лечения в наи­большей степени у пациентов с ДС и ФСВКБ, в наи­меньшей — с ДПВКБ. Ухудшение на значимом уровне чаще наступало у «негрупповых», чем у «групповых» пациентов.

Таким образом, знание клинико-психологических типов ВКБ, как дополняющих многомерную диагности­ку неврозов, ориентированную на дифференцирован­ную терапию больных, позволяет повысить эффектив­ность их лечения. При групповой психотерапии следует строить терапевтическую тактику по отношению к пациентам с СВКБ с учетом влияния механизма «со-матизации» на их отношение к болезни и лечению, проводя в начале терапии интенсивную коррекцию «соматогенной» концепции болезни и применяя с этой целью, возможно, технические приемы гсштальт-терапии.