Медициналық симуляцияның сценариі. Клиникалық жағдай: Науқаста «ЖИА: Тұрақты күштемелі стенокардия
Клиникалық жағдай: Науқаста «ЖИА: Тұрақты күштемелі стенокардия. ФК III. Жыпылықтаушы аритмияның нормосистолалық формадағы ырғақтың бүзылысымен жүретін ИККС(2013ж.). СЖЖ1. (NYHA бойынша) 2ФК» диагнозын дәлелдеу және науқасты жүргізу тактикасы.
Ситуациялық есеп:Сіз –терапевт-дәрігерсіз.
56 жасар ер адам аурухананың бөлімшесіне мекеменің жолдауымен жоспарлы түрде түсті.
Ø Анамнез жинап науқасты қарауды жүргізіңіз
Ø Лабораторлы-аспапты зерттеу әдістерінің нәтижесін талдаңыз
Ø Диагнозды құрастырыңыз
Ø Науқастың жүргізу тактикасын анықтаңыз
Қорытынды нәтиже (outcomes):
Ø Науқасты сұрау мен физикалық тексеруді жүргізу
Ø Коронарлық жеткіліксіздіктің диагностикасы
Ø ЭКГ-ң регистрациясы мен интерпретациясы
Ø Науқасты жүргізу тактикасы
Бағалау парағы (check-list)
«ЖИА: Тұрақты күштемелі стенокардия. ФК III. Жыпылықтаушы аритмияның нормосистолалық формадағы ырғақтың бүзылысымен жүретін ИККС(2013ж.). СЖЖ1. (NYHA бойынша) 2ФК.» диагнозын дәлелдеу және науқасты жүргізу тактикасы клиникалық жағдай бойынша
Тапсырушының коды: _______________________ Емтихан күні _____________________________
Емтихан қабылдаушы:__________________________________________________________
| № | Қадамдарды бағалау критерийлері | Ұпаймен бағалау | |||
| Шағымдар жинау. Ауруға шағым детализациясы бойынша барлық сұрақтар қойылды ма? | 1,0 | 0,5 | |||
| Анамнез жинау. Ауруға анамнез бойынша барлық сұрақтар қойылды ма? | 1,0 | 0,5 | |||
| Стенокардияны тудыратын қауып факторларын анықтау | 1,0 | 0,5 | |||
| Физикалық тексеру | 1,0 | 0,5 | |||
| Жүрек- қан тамыр жүйесін зерттеп қарау | 1,0 | 0,5 | |||
| Жүрек аускультациясы | 1,0 | 0,5 | |||
| ЖҚЖ жүргізілген зерттеулерге интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | |||
| Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу | 1,0 | 0,5 | |||
| Лабораторлы-аспаптық зерттеу жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | |||
| Жалпы қан мен зәр анализдерін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | |||
| Биохимиялық анализдерді интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | |||
| ЭКГ-ң нәтижесін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | |||
| Жыпылықтаушы аритмияның ЭКГ көріністері | 1,0 | 0,5 | |||
| ЭхоКГ –ң нәтижесін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | |||
| Клиникалық диагнозды негіздеу | 1,0 | 0,5 | |||
| Клиникалық диагнозды құру. | 1,0 | 0,5 | |||
| Емдеу тактикасын анықтау | 1,0 | 0,5 | |||
| Өмір салты және емдәм жөнінде берілетін кеңестер | 1,0 | 0,5 | |||
| Антиаритмиялық препараттарды тағайындау | 1,0 | 0,5 | |||
| Науқаспен коммуникация тиімділігі | 1,0 | 0,5 |
Бейімделген әртіске (науқасқа) арналған сценарийдің мәтіні және оның рөлінің сипаттамасы:
56 жасар ер адам. Шағымы: төс артында ауыр сезіміне, ентігу, жүректің ырғағының бұзылыстарына, 200 м ара-қашықтықта жүргенде немесе 1 қабатқа көтерілгенде пайда болатын, 5 минутқа дейін созылатын, изокет қабылдағаннан соң басылатын, сол қолға берілетін төс артындағы қысатын ауру сезімінің ұстамаларына шағымданады. Түнде және тыныштық жағдайда шағымдары жоқ.
| Сұрақтың мәні | Әртіске арналған сұрақтың формулировкасы | Жауабы |
| Жүрек қағысын анықтау | Жүрек қағысы мазалайды ма?(жиі, жүрек жұмысының артуы, жүректің салқындау сезімі және т.б, ) | Жүрек жұмысының артуы, жүректің ырғағының бұзылыстарына, |
| Ауру сезімнің сипатын нақтылау | Ауру сезімінің сипаты қандай: қысып, шаншып, күйдіріп? | Қысып, басып ауырады |
| Ауру сезімнің ұзақтығы | Ауру сезімі қанша уақытқа созылады? | Шамамен 5 минутқа дейін |
| Ауру сезімінің шақыруы | Ауру сезімің не шақыртады? | күштеме кезінде пайда болады |
| Ауру сезімінің иррадиациясы | Ауру сезімі қай жерге беріледі, таралады? | Ия, ауру сезімі сол қолға беріледі |
| Стенокардия ұстамасының пайда болу жағдайы | Стенокардия ұстамасы қашан пайда болады? | жаяу тегіс жермен бір-екі кварталға дейін жүргенде (100-200 метр) |
| Ауру сезімі немен басылады | Ауру сезімін басу үшін не қабылдадыңыз? | Ауру сезімі изокет аэрозолі немесе нитроглицерин тіл астына қабылдаған соң басылады |
Анамнезінде:2013ж жедел миокард инфарктысы болған. ҚКА стационарлы ем қабылдаған. АҚҚ жоғарлауы байқалмаған. Тұқым қуалаушылық анықталған (әкесі ЖИА-мен ауырған, 52 жасында миокард инфарктысынан қайтыс болған). 30 жылдай уақыт аралығында күніне 2 қораптан темекі тартқан, қазір тартайды. Ангинозды ұстамалар жиі болады, бір жылдан бері мазалайды, соңғы 2-3 айдан бері жүректің ырғағының бұзылыстары және аздаған физикалық күштеме кезінде төс артында ауру сезімін, ентігуді байкаған. Инфаркттан кейін стационарлы ем алмаған, сонғы жарты жылда дәрігердің байқауына бармаған. Арасында кардикет, кардиомагнилді өз бетімен қабылдайды. Жоспарлы түрде жолдамамен науқас аурухананың кардиология бөлімшесіне жатқызылды.
Қарап тексергенде:бойы 163 см, салмағы 80 кг. Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Дене бітімі гиперстениялық. Перифериялық ісіну жоқ. Тыныс алуы қалыпты, ТАЖ 18 рет минутына. Аускультацияда: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүректің салыстырмалы шекарасы: сол жақ шекарасы – сол бұғанаорталық сызығы бойында, оң – төстің оң қыры бойымен, жоғарғы - III қабырғаның төменгі қырымен. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақтың бұзылысы-жыпылықтаушы аритмия ЖСЖ 88 рет минутына, пульсы аритмиялы, әлсіз, «жіп тәрізді», 78 рет минутына соғады. АҚ 120/80 мм с.б. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз, бауыры ұлғаймаған. Физиологиялық бөлінділер өзгеріссіз.
Сіздің болжама диагнозыңыз. Науқасты зерттеу жоспарын құрыңыз. Зерттеу нәтижелерін интерпретациялау. Клиникалық диагнозды негіздеңіз. Емдеу жоспарын құрып, тиімділігін анықтаңыз.
Зерттеу нәтижелері:
| ЖҚА | ЖЗА | Биохимиялық анализ |
| эритроциттер 4,3х1012/л гемоглобин 140 г/л ТК 1,05 лейкоциттер 8,6х109/л с/я 68% т/я – 2% эозинофилдер 2% лимфоциттер 24% моноциттер 4% ЭТЖ 8 мм/сағ. | көлемі 100,0 мл, салыстырмалы тығыздығы – 1020, түсі – сары, лейкоциттер– 2-3 к/а. | Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ТТЛП – 3,5 ммоль/л ЖТЛП – 0,4 ммоль/л Триглицеридтер – 2,8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Зәр қышқылы – 360 мкмоль/л |
НауқастағыЭКГ өзгерістеріауру ұстамасы кезіндегі
ЭХОКГ: Аорта кеңеймеген, склерозданған. КДРсқ – 5,5 см КСРсқ- 3,5 см, Тзслж – 1,2 см, Тмжп-1,1 см. КДРоқ – 2,6 cм. Сол жақ қарыншаның артқы-бүйірлік сегментінде гипо-акинез, ФВсқ -57%, дельта S- 28%.
«Науқаста ЖИА: Тұрақты күштемелі стенокардия. ФК III. Жыпылықтаушы аритмияның нормосистолалық формадағы ырғақтың бүзылысымен жүретін ИККС(2013ж.). СЖЖ1. (NYHA бойынша) 2ФК.» диагнозын дәлелдеу және науқасты жүргізу тактикасы» клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны
| № | Қадамдарды бағалау критерийлері | |
| Шағымдар жинау | Тәртіппен және жүйелі жүргізілген. Ауру сезімінің сипатын, ұзақтығы және иррадияциялануы, изокет аэрозолін қолдағандағы тиімділігі. | |
| Анамнез жинау | Anamnesis morbi және vitae нақтылау бойынша барлық сұрақтар қойылды. | |
| Коронарлық тамырлардың атеросклероз дамуын тудыратын қауіп факторларды анықтау | Жасы, ер жыныстылығы, тұқым қуалаушылық, темекі тарту, артық салмақ, 2013 жылы ЖМИ болған. | |
| Физикалық тексеру | Науқастың ауырлық жағдайын анықтау, дене салмағының жоғарлағаны анықталынған, перифериялық ісінуге зерттеу жүргізілген. | |
| Қан тамыр жүйесін зерттеп қарау | ЖСЖ, пульс, АҚ-ды ережелер сақтай отырып өлшенген. Жүректің салыстырмалы шекаралары анықталды, әлсіз, «жіп тәрізді» пульс, «пульс дефициті» анықталды. | |
| Жүрек аускультация | Жүрек аускультациясы тәртіппен және жүйелі жүргізілген, аритмия анықталды, жүрек тондары тұйықталған. | |
| ЖҚЖ жүргізілген зерттеулерді интерпретациялау | Жүрек тондары тұйықталған, жыпылықтаушы аритмия, әлсіз, «жіп тәрізді» пульс, «пульс дефициті» анықталды. | |
| Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу | 200 м ара-қашықтықта жүргенде немесе 1 қабатқа көтерілгенде пайда болатын, 5 минутқа дейін созылатын, изокет аэрозолі қабылдағаннан соң басылатын, сол қолға берілетін төс артындағы қысатын ауру сезімінің ұстамаларына және түнде және тыныштық жағдайда шағымдарының болмауына, сонымен қоса ұстама 1 жылдан бері мазалайды деген мәліметтерге сүйене отырып: «ЖИА: Тұрақты күштемелі стенокардия. ФК III. Жыпылықтаушы аритмияның ырғақтың бүзылысымен жүретін ИККС(2013ж.)» | |
| Лабораторлы – аспапты зерттеу жоспарын тағайындау | Қанның кең анализі; жалпы зәр анализі. ҚБХА: мочевина, креатинин, глюкоза Липидті профиль, зәр қышқылы ЭКГ, ЭХОКГ | |
| Жалпы қан мен зәр анализдерін интерпретациялау | Көрсеткіштері қалыпты | |
| Биохимиялық анализдерді интерпретациялау | Дислипидемия (холестерин, триглицеридтер, ТТЛП деңгейі жоғарлаған, ЖТЛП - төмендеген) | |
| ЭКГ-ң нәтижесін интерпретациялау | ЭКГ-да - Ырғағы жыпылықтаушы аритмия, қарыншалардың ырғағы дұрыс емес, ЖСЖ қарыншалардың 88 рет минутына, нормосистола формасы. Миокардтың артқы қабырғасында тыртықтану өзгерістері бар. | |
| Жыпылықтаушы аритмияның ЭКГ көріністері | 1. ЭКГ-да Р тісшелері жоқ 2. V1, V2, II, III и aVF шықпаларда әр түрлі жыпылықтаушы f толқындары байқалады 3. QRS комплекстер— қарыншалардың ырғағы дұрыс емес (R-R интервалдардың ара қашықтығы әр түрлі 4. QRS комплекстер көптеген жағдайларда қалыпты, өзгермеген, деформацияланбаған және кеңеймеген | |
| ЭхоКГ –ң нәтижесін интерпретациялау | Аорта склероздалған. Оң және сол қарыншалардың өлшемі ұлғаймаған. Сол қарыншаның гипертрофиясы. Сол жақ қарыншаның артқы-бүйірлік сегментінде гипо-акинез. Миокардтың жиырылу қабілеті аздап төмендеген. | |
| Клиникалық диагнозды негіздеу | Жоғарыда негізделген болжама диагнозге және лабораторлы-аспаптық интерпретацияға сүйене отырып: дислипидемия, ЭКГ дағы өзгерістер- жыпылықтаушы аритмия, ЭхоКГ мәліметтері. | |
| Клиникалық диагнозды тұжырымдау | Диагноз: ЖИА: Тұрақты күштемелі стенокардия. ФК III. Жыпылықтаушы аритмияның нормосистолалық формадағы ырғақтың бүзылысымен жүретін ИККС(2013ж.). СЖЖ1. (NYHA бойынша) 2ФК. | |
| Емдеу тактикасын анықтау | · режим II, диета 10 Антиангинальды терапия (бета-адреноблокаторлар нитропрепараттар). · Антикоагулянттар, тромбоцитарлы терапия · Гиполипидемиялық терапия (статиндер). · Метаболикалық препараттар · Антиаритмиялық препараттар | |
| Антиаритмиялық дәрілерді тағайындау | Антиаритмиялық препараттар (верапамил, кордарон) – олардың көмегімен қалыпты жүрек ырғағы сақталады. Тамырішілік енгізгенде әсері 10 мин байқалады. Бета-адреноблокаторлар (атенолол, бисопролол ) – АҚ реттейтін және жүрек жиырылуын төмендететін үлкен дәрілік топтар. | |
| Өмір салты және емдәм жөнінде берілетін кеңестер | Шылым шегуден және алкогольден бас тарту. Дене салмағын бақылау, жүйке жүктемелерін төмендету. Майлы тағамдарды шектеу, электролиттік балансты реттеу мақсатында калийге бай тағамдарды қолдану (бал, грек жаңғагы, кептірілген өрік, асқабақ). Тағамды түнде қабылдамау керек, аз порцияда қолданған дұрыс. | |
| Науқаспен коммуникация тиімділігі | Коммуникация тиімді. Науқас сенімді көзқараста. Науқаспен кеңес психологиялық сенім құрумен жүргізіледі. Барлық сұрақтарға дәрігер нақты жауап ала алды. |
Дайындаған:кафедра доценті Данышбаева А.Б.