V мы не можем ясно думать

v такое примитивное измененное состояние может привести к тому, что мы начинаем воспринимать суицидальные фантазии и желания пациентов почти буквально (т.е. утрачиваем символический уровень).

Это сумасшествие на двоих является следствием атак на аналитическое мышление, которые непосредственно связаны с деструктивными желаниями пациента [1].

Боязнь ответственности за суицидентов заставляет многих психотерапевтов избегать их лечения, так как многие суициденты совершает самоубийство во время психотерапии. Г. Хендин профессор психиатрии, исполнительный директор Американского Фонда превенции самоубийств, пишет: «Терапевт, которого страшит факт, что пациент может покончить с собой, находясь под его наблюдением, не обладает достаточными силами для проведения психотерапии» [5].

Иными словами, пока мы сами не сможем почувствовать себя в относительной безопасности и защищенности, нам достаточно сложно будет оказывать психотерапевтическую помощь этим тяжелым, травмированным пациентам. Г.О. Габбард, член Международной психоаналитической ассоциации, профессор психиатрии Бэйлорского колледжа медицины, пишет: «Самое первое, чему учат спасателей на воде - необходимо самому быть в безопасности, перед тем как пытаться спасать утопающего. Если это правило не соблюдается, то вместо одного могут утонуть двое» [1].

Достаточно сложно говорить о безопасности в работе с суицидентами, так как мы часто называем таких пациентов находящимися "на грани", а психотерапевтическая работа с суицидентами – это "работа на грани", где мы особенно уязвимы к "атакам", окружены "дикой природой" и подвергаемся серьезному риску в нашей работе. «Суицидальные пациенты в состоянии утащить нас вниз вместе с ними, несмотря на наши самые героические усилия. Наш долг состоит в том, чтобы делать все от нас зависящее, чтобы держаться на воде» [1].

Кроме того, в психотерапии суицидентов необходимо, чтобы психотерапевт шел на определенный риск и жил с ним (т.н. «жертвование»). Как отмечают Шварц, Флинн и Слоусон: "единственный способ снижения долговременного риска самоубийства состоит в готовности идти на определенный кратковременный риск"[12].

Можно выделить основные принципы и правила психотерапевтического взаимодействия с суицидентами:

1. Обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для психотерапевта.

ð Для психотерапевта это полезная информация для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства;

ð для пациента - более объективный взгляд на вещи и некоторое облегчение. Эти пациенты чувствуют некоторое облегчение, когда могут с кем-то поделиться своими смертоносными фантазиями.

2. Поощрение пациента к жизни ради психотерапии, психотерапевта или семьи только укрепляет чувства, которые он и без того испытывает, а именно, что он живет исключительно ради других. Эти чувства скорее подталкивают человека к самоубийству, чем предотвращают его[5].

3.Попытки лечения с усилением контроля за поведением пациента часто оказываются неэффективными и могут даже повышать риск самоубийства, т.к. могут усилить один из наиболее опасных аспектов проявления суицидальной личности, а именноукрепить склонность к возложению на других ответственности за свою жизнь[5].

Кроме того, как только мы усиливаем контроль, становимся контролирующим, а иногда и вторгающимся объектом, в психотерапевтической диаде может актуализироваться борьба за власть (актуализироваться Танатос психотерапевта). Власть и Эрос полностью исключают друг друга. К.Г.Юнг пишет: «Там, где правит любовь, нет места стремлению к власти; а там, где первично стремление к власти, отсутствует любовь»[14]. Поле Танатоса таким образом укрепляется и усиливается, соответственно усиливается деструктивность и разрушительность суицидента, это может привести к катастрофическим результатам – провалу наших терапевтических усилий.

4. Многие авторы указывают, что большинство случаев грубейшего нарушения границ происходит в лечении именно суицидальных пациентов [1]. Таким сложным и травмированным пациентам необходимо сдерживание и четкое ощущение границ в лечении, чтобы избежать повторных травм и отсутствия границ, которые они испытывали в детских ситуациях.

5. Как только психотерапевт начинает считать успех лечения вопросом жизни и смерти для собственной самооценки (т.е. попадает в «нарциссическую ловушку»), его усилия, скорее всего, окажутся напрасными. "Три наиболее распространенные нарциссические ловушки состоят в стремлении всех излечить, все знать и всех любить… Эти дары доступны современному психотерапевту не более, чем доктору Фаусту" (цит. по[5]).

Проблемы контрпереноса

ð Стремление к собственному всемогуществу подталкивает принимать на себя роль Спасателя в отношении суицидента. «Это желание терапевта может заслонить от него реальность, в которой пациент предназначает ему роль палача» [9]. Мы полагаем, что суициденты к нам обращаются за помощью, часто не подозревая, что нам уготовлена роль Палача. Известно, что многие суициденты уходят из жизни, принимая выписанные нами же лекарства.

ð Вытеснение этих желаний спасения может выражаться в утрате интереса к пациенту или его отвержении как безнадежного.

ð Суициденты склонны своими примитивными нападками на психотерапевта (например,выражением личного презрения) фрустрировать его терапевтические усилия и, вызывать у него "контртрансферентную ненависть" в виде реакций гнева или отвращения.

ð Реактивное образование в отношении этих контртрансферентных чувств ведет к появлению чрезмерного сочувствия, преувеличенного страха самоубийства, фантазий спасения и гиперопеки пациента.

ð Когда ненависть в контрпереносе к пациенту не осознается, это может привести к катастрофическому отреагированию, как результат несдерживания агрессии [10] (например, психотерапевты могут бессознательно сообщать пациентам, что они больше не желают их видеть; забывать о назначенной сессии; мы можем задумываться, что только медикаменты могут помочь этому пациенту, и направить пациента к психиатру и т.п.)

ð Многие суицидальные пациенты ищут "достаточно плохой объект"[1]. Такие пациенты отчаянно нуждаются в психотерапевте для сдерживания злоупотребляющего интроекта, который разъедает их изнутри и заставляет страдать[1]. Они отчаянно нуждаются в экстернализации этого «внутреннего демона».

Так, например, пациент К. 35 лет с суицидальными мыслями, очень успешный в профессиональной сфере, но с пустотой в личных взаимоотношениях на 7 месяце анализа пытался настойчиво меня включить в садомазохистическую динамику в психотерапевтических взаимоотношениях (я стала замечать, что у меня появляется желание его критиковать, и насколько я могла, я удерживалась от критики), и через некоторое время он мне заявил: «Вы являетесь для меня надсмотрщиком; я хочу, чтобы вы мне указывали, где я что-то делаю не так…, в чем я плохой… Мне нужна дубина. Я понял, мне нужна такая жена, которая меня будет контролировать, пилить…Наверное терапия и заключается в том, чтобы со временем произошла передача меня такой жене». Я подумала: как вещь, как передача какой-то вещи из рук в руки. Пациент с детства чувствовал себя вещью в родительской семье, нарциссическим расширением для своей контролирующей властной матери. Одним из ранних его воспоминаний было следующее: «Переезд в новую квартиру, я ехал на грузовике в багажнике, там, где мебель…».

Психотерапевты, которые не позволяют себе быть трансформированными в плохой объект, вынуждают пациента усилить попытки для достижения ненависти и агрессии внутри психотерапевтического пространства.

В психотерапевтическом взаимодействии мы обязаны:

1. противостоять магнетическому притяжению и не идентифицироваться с агрессором,

2. уметь распознавать, какие аспекты пациента приводят в ярость, раздражают, являются деструктивными и злоупотребляющими;

3. уметь владеть нашими собственными реакциями.

Таким образом, роль психотерапевта заключается именно в том, чтобы:

v быть ненавидимым,

v понимать эту ненависть,

v не отрицать неприятные аффективные состояния,

v и распознать их в родительских фигурах (или других) за пределами психотерапевтического кабинета.

При этом сильный Эрос психотерапевта, а именно любовь, сохраняющиеся интерес к пациенту и надежда, несмотря на его деструктивные нападения на все вокруг (терапию, психотерапевта, окружение и мир в целом); поддерживание и укрепление связей с пациентом, может со временем смягчить Танатос или мощную деструктивность пациента.

Уит описал три фактора, возможно, сыгравших свою роль в совершении суицидов в процессе терапии [13]:

(1) отказ мириться с инфантильной зависимостью пациента, при котором терапевт сообщал последнему о своих ожиданиях, связанных с его зрелым поведением, на которое тот оказался неспособен;

(2) сообщение о негативной оценке результатов лечения;

(3) чрезвычайно важное событие или кризисная ситуация у пациента, не распознанная психотерапевтом или выходящая за рамки терапевтической ситуации, например, отказ членов семьи навещать пациента в больнице, несмотря на его просьбы.

"Эти процессы, - пишет Уит, - приводят к нарушению терапевтического взаимодействия, пациент чувствует себя покинутым или беспомощным; и, таким образом, готовится сцена для плачевного исхода - самоубийства" [13].

Оптимальные способы оказания помощи суициденту могут быть следующими:

1. попытка понимания и поддержки в разрешении проблем, из-за которых возникают суицидальные тенденции,

2. осознание, каким образом он использует в жизни угрозу собственной смерти или предполагаемую смерть как часть своих механизмов адаптации.Успешное лечение суицидента невозможно без учета того, каким образом потенциальная смерть решает вопросы его адаптации [5]. Например, согласно юнгианским концепциям,суицид может воплощать смерть Эго для спасения Самости.

3. Важно помнить, что суицидальность и совершение суицида - не одно и то же. Задача психотерапевта научить пациента различать импульсы к действию и фантазию [1].

4. Большинство терапевтических действий должны быть ориентированы на укрепление защитных механизмов Эго, обновление чувств надежды, любви и доверия.

5. Некоторые психоаналитики высказывают мнение, что психологические техники, направленные на обращение агрессии наружу, не приводят к особому успеху[3]. Вероятно, это можно объяснить тем, что Танатос таким образом укрепляется и усиливается.

Кроме того, исход терапии в равной мере зависит и от отношения самого психотерапевта к вопросам смерти, умирания и самоубийства. Бытует такое мнение и в литературе некоторые авторы пишут, что быть наиболее эмпатичным к суициденту может психотерапевт, сам переживший суицидальный кризис. Вероятно, это все же не совсем так, и профессор Г. Хендин пишет: «Оптимальную помощь суицидентам оказывают не те консультанты, которые пережили депрессию или суицидальные тенденции, а те, которые в большей степени удовлетворены жизнью и счастливы»[5].

ЛИТЕРАТУРА

1. Габбарт Г.О. Ошибки в психоаналитическом лечении суицидальных пациентов / Журнал практической психологии и психоанализа, 2004г., №4, / http://psyjournal.ru/index.php

2. Гуггенбюль Аллан Зловещее очарование насилия. Профилактика детской агрессивности и жестокости /М., Когито-Центр, 2006, 173 с.

3. Литмен Р. Зигмунд Фрейд о самоубийстве / Журнал практической психологии и психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php

4. СпотницХайман Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники/ С-Пт., ВЕИП, 2004, 293 с.

5. Хендин Г. Психотерапия и самоубийство / Журнал практической психологии и психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php

6. Хиллман Джеймс Самоубийство и душа/М., «Когито-Центр», 2004, 270 с.

7. Freud S. (1953-1965) Standard Edition of the Complete Psychological Works. London: Hogarth Press, v. 23, p. 148-150.

8. Gabbard G.O. On gratitude and gratification. J. Amer. Psychoanal. Assn., 48: 697-716.

9. Lesse S. (1975) The Range of Therapies in the Treatment of Severely Depressed Suicidal Patients // Am. J. Psychother., 29:308.

10. Maltzberger J., Buie D. (1974). Countertransference Hate in the Treatment of Suicidal Patients // Arch. Gen. Psychiatry, 30:625.

11. Psychologie heute, 25. Jahrgang, Heft 1, Januar 1998

12. Schwartz D., Flinn D., Slawson P. (1974). Treatment of the Suicidal Character // Am. J. Psychother., 28:194.

13. Wheat W. (1960). Motivational Aspects of Suicide in Patients during and after Psychiat-ric Treatment // South. Med. J., 53:273.

14. Jung Two Essays in Analitical Psychology/ CW 7, par.78

[1] Описания публикуется с изменением имени и информированного согласия пациентов