Список основной литературы 62 страница

При выработке и усвоении конкретных самовербализаций психотерапевт должен инструктировать пациента, однако самые эффективные стратегии преодоления разрабатывает, как правило, сам пациент. Поэтому фразы «первой помощи» при наступлении стресса не следует формулировать жестко. В этой фазе тренировки могут помочь маленькие записки (в бумажнике, на спичечном коробке и т. п.). Психотерапевт моделирует легкую стрессовую ситуацию, в которой пациент может упражняться в использовании самоинструкций для преодоления стресса. Психотерапевт вместе с пациентом решает, какие именно ситуации надо моделировать, например, ситуации, возникающие в процессе общения с окружающими в быту, на работе и в других социальных сферах; сюда же относятся ожидание разного рода неудач, провалов, моделирование неловкого положения, в котором может оказаться пациент. Эти ситуации должны создавать повышенную нагрузку для психики пациента и приводить к стрессу.

В следующей фазе усвоенные пациентом навыки используются для преодоления стресса в контролируемых психотерапевтом ситуациях. Для этого пациент должен либо разыграть (представить и изобразить), либо «спровоцировать» стрессовую (конфликтную) ситуацию. Эта фаза в значительной степени и дала название психотерапевтическому методу, предложенному Мейхенбаумом, который исходил из того, что таким способом можно достигнуть известного иммунизирующего эффекта при ситуациях, ведущих к стрессу с чувством тревоги и страха. Пациента заранее обучают тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления и как пользоваться различными инструктивными раздражителями в качестве «провокаторов» когнитивных реакций преодоления.

Научное изучение и обоснование описанного метода позволило сделать вывод, подтвержденный также исследованиями в области наказаний за преступления и правонарушения: стрессовые ситуации, к которым индивид «привык», вызывают значительно более слабые эмоциональные реакции, так как лицо, пережившее подобный вид стресса, сумело выработать защитные механизмы против него. Так называемый иммунизирующий эффект против стрессовых ситуаций, а также против ситуаций тревоги, страха и боли достигается благодаря тому, что пациента заранее учат, как и какими интеллектуальными приемами следует пользоваться при возникновении этих ситуаций. После завершения фаз обучения, тренировки и применения навыков пациент уже не зависит только от внешних условий и ситуаций и может использовать свои эмоциональные реакции как инструктивные раздражители для когнитивного преодоления стресса. Эмпирическое обоснование метода и тренировок с помощью самоинструкций находится еще в начальной стадии, что вполне понятно, если учесть, что метод Мейхенбаума стал применяться совсем недавно.

См. также Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхенбауму, Перре.

ПРИНЦИП «ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ» В ПСИХОТЕРАПИИ.Один из принципов психотерапии, означающий концентрацию пациента или группы на процессах, происходящих в данный конкретный момент и в данном месте, на актуальных взаимоотношениях, взаимодействиях и переживаниях. Ряд психотерапевтических школ постулирует этот принцип в качестве ведущего (гештальт-терапия, группы встреч и пр.), другие сочетают его с прошлым опытом (психодрама, групповая психотерапия).Ориентация на П. «з. и т.» в п. в большей степени характерна для психотерапевтических школ, принадлежащих к «опытному» направлению в психотерапии. Важное значение имеет П. «з. и т.» в п. и для групповой психотерапии. По сути, этот принцип указывает на специфику групповой психотерапии как метода, использующего групповую динамику.В основе его лежит представление, согласно которому межличностные взаимодействия пациентов в группе, их поведение, переживания есть точное отражение их межличностных взаимодействий в реальной жизни, вне группы. Анализируя собственные межличностные взаимодействия в группе, переживания, возникающие в процессе общения с другими, пациенты получают возможность увидеть и осознать присущие только им особенности поведения и эмоционального реагирования, проблемы и конфликты, которые характерны для них и проявляются в самых разнообразных ситуациях как в группе, так и вне ее. П. «з. и т.» в п. эффективен при условии, когда участники группы не просто вместе «проживают» различные ситуации, но ищут (и находят) ответы на вопросы: «что происходит?», «как происходит?», «почему происходит?»

П. «з. и т.» в п. — основа работы психотерапевтической группы,однако это не исключает одновременного использования материала в рамках «там и тогда» (прошлое пациента) и «там и теперь» (актуальная ситуация пациента вне группы). Это усиливает групповую сплоченность, повышает степень доверия в группе, принятия пациентами друг друга, а также способствует осознанию содержания обратной связи,позволяя пациенту соотнести свое актуальное поведение с поведением в реальной жизни и прошлым опытом.

ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БЛАЗЕРА, ХАЙМА, РИНГЕРА, ТОММЕНА.Проблемно-ориентированная психотерапия, разработанная в начале 80-х гг. швейцарскими психотерапевтами из Бернского университета Блазером, Хаймом, Рингером, Томменом (Blaser A., Heim E., Ringer Ch., Thommen M.), представляет собой индивидуальный краткосрочный интегративный метод психотерапии, включающий элементы психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и телесно-ориентированной психотерапии.Этот метод развился на основе краткосрочной психодинамической психотерапии Малана (Malan D. Н.) и Манна (Mann J.) в связи с возросшими потребностями в активной, структурированной и недорогой по стоимости психотерапии, способной помочь возможно большему числу пациентов. Авторы не претендуют на основание новой школы. Они сосредоточили внимание на основных составляющих элементах психотерапевтической практики и возможностях прагматического и нешаблонного решения возникающих в ее ходе проблем. Подчеркивается важность такого неспецифического фактора, как выраженная направленность психотерапии на решение конкретной проблемы. Поэтому главной целью данного метода психотерапии является улучшение способности пациента решать свои проблемы. Это должно позволить ему стать в конце психотерапии своим собственным психотерапевтом.

Основными принципами проблемно-ориентированной психотерапии являются следующие:

1) ориентированность на проблему;

2)ориентированность на пациента;

3) плюрализм методов;

4) структурированность.

_Ориентированность на проблему._ Под проблемой авторы понимают чрезмерность требований, предъявляемых к адаптационным возможностям пациента. Симптомы же представляют собой лишь один из аспектов проблемы. Ориентированность на проблему означает, что целью психотерапии является устранение не только симптомов, но и стоящих за ними проблем. Обычно пациенты приходят с жалобами на многочисленные трудности, испытываемые ими в жизни. При проблемном подходе психотерапевт совместно с пациентом определяет главную проблему, решение которой возможно за ограниченное время, или же проблему, для решения которой сейчас может быть разработана стратегия, а само ее решение осуществляется позже.

_Ориентированность на пациента._ Этот принцип означает, что психотерапевтическая работа строится в первую очередь в зависимости от характера проблемы пациента, понимания ее, его представления о цели психотерапии. Психотерапевт должен вдуматься в модель объяснения, предлагаемую пациентом, проанализировать ее вместе с ним и затем предложить определение проблемы, содержание конкретной стратегии ее решения. Важно, чтобы психотерапевтический процесс был возможно более «прозрачным» для пациента.

_Принцип методического плюрализма_ означает не беспорядочное обращение к множеству психотерапевтических методов, а дифференцированное использование их для решения частных задач. Психотерапевт в своей работе руководствуется не теорией того или иного психотерапевтического направления, а прежде всего решает практическую задачу: как за непродолжительное время, отводимое на краткосрочную психотерапию,можно наилучшим образом добиться изменений, соответствующих принятым совместно с пациентом реалистическим целям психотерапии.

_Принцип структурирования_ проявляется как во внешнем, так и во внутреннем аспектах процесса психотерапии. Внешнее структурирование связано с лимитом времени, психотерапия ограничена 15-20 сессиями, 1 раз в неделю, продолжительностью от 25 до 50 минут в соответствии с заключенным контрактом. Внутреннее структурирование включает основные составляющие, или ступени, процесса психотерапии:

1) отношение психотерапевт—пациент,

2) понимание проблемы пациента,

3) анализ проблемы,

4) определение проблемы,

5) проработка проблемы,

6) завершение психотерапии.

Придание психотерапевтическому процессу определенной структуры в виде примерного ступенчатого плана помогает психотерапевту ориентироваться в своих действиях, и хотя на практике психотерапевтический процесс протекает по-разному, как правило, к середине курса психотерапии следует достичь 5-й ступени (проработка проблемы), чтобы осталось достаточно времени для конкретного осуществления изменений и своевременного завершения психотерапии. Ниже приводится краткое описание отдельных ступеней психотерапии.

1-я ступень — создание устойчивых межличностных отношений и конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом. Выделяется несколько уровней (качеств) отношений. Первый показатель качества отношений — обычные (нормальные) межличностные отношения, свободные от ролевой игры, бывают кратковременными, спорадическими и спонтанными, обычно в начале и конце психотерапии. Второй показатель качества отношений назван «рабочим союзом по Гринсону». Эти преимущественно рациональные отношения определяются психотерапевтическим контрактом,другими словами, теми ролями, которые играют пациент и психотерапевт. Третий уровень отношений — «уровень проблем», который обычно связывают с переносом и контрпереносом.Психоаналитическая концепция отношений (перенос—контрперенос) в данной терапии выступает в несколько измененном виде. Часть проблематики пациента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психотерапевта и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых реакциях (перенос). Интерпретация этих реакций используется в ограниченном объеме. Кроме того, авторы отказываются трактовать реакции психотерапевта на этом уровне как контрперенос. Это скорее чувства психотерапевта, которые он может попытаться подвергнуть рефлексии. Четвертый уровень — «уровень стечения обстоятельств». На этом уровне отношения имеют место в тех случаях, когда психотерапевт увязывает то, что представляет для него проблему, с пациентом и его переносом. На «уровне стечения обстоятельств» прошлый опыт психотерапевта оказывается помехой психотерапии. Термин «контрперенос» используется лишь в этом смысле.

2-я ступень — пациент излагает свою точку зрения на проблему. Предлагается понятие «субъективной теории болезни». Одним из центральных элементов терапии является внимание к теоретическим концепциям пациента, особенно если они связаны с его проблемной ситуацией. Подчеркивается, что психотерапевтические вмешательства эффективны лишь тогда, когда встраиваются в конструкцию, созданную пациентом. Важно понять внутренние связи «субъективных теорий болезни», поскольку часто именно в них заключается настоящая проблема, тормозящая решение или делающая его невозможным.

3-я ступень — анализ проблемы. Рекомендуется проводить анализ проблемы по следующей схеме:

1) условия в настоящее время (внимание уделяется так называемой актуальной порождающей ситуации, последствиям проблемы для пациента и его окружения);

2) история жизни пациента. Эта часть анализа проблемы направлена преимущественно на тот этап жизни пациента, который соответствует первому проявлению проблемы, а также периоду, наступившему после этого;

3) функциональное значение. Ответ на вопрос о значении проблемы следует искать не в попытках проникнуть в область внутриличностных конфликтов, а в конкретных, понятных межличностных отношениях здесь и теперь, в партнерских связях, в семье, на работе.

4-я ступень — определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии. Определение проблемы, основывающееся на убеждениях пациента и его объяснениях причин болезни, должно быть сформулировано общедоступным языком. Здесь нет места сложным психодинамическим гипотезам, где принимаются во внимание лишь неосознаваемые процессы. Цель психотерапии должна быть конкретной, оперативной, т. е. содержать указания на необходимые действия, и реалистичной с учетом рамок 15-20 психотерапевтических сессий. В случае сомнений цель лучше несколько снизить, чтобы увеличить шансы на успех. При планировании психотерапии и выборе стратегии ее осуществления рекомендуется руководствоваться прагматическими соображениями. В соответствии с основной концепцией терапии не существует никаких возражений против комбинированного использования различных методических подходов (например, психодинамического и одновременно когнитивно-поведенческого методов).

5-я ступень — проработка проблемы и перенос полученных изменений в реальную жизнь, за пределы психотерапии. При проработке проблемы используется один или несколько методов психотерапии. При этом следует подавлять две тенденции:

1) к расширению проблематики психотерапии, когда обсуждению подвергаются вновь и вновь возникающие важные проблемы;

2) к избеганию пациентом обсуждения главной проблемы. Основная цель проработки — достижение такого понимания своей проблемы пациентом и овладение такими стратегиями преодоления, которые позволили бы ему после завершения психотерапии более успешно справляться с испытываемыми им трудностями и самостоятельно работать над своими проблемами.

6-я ступень — завершение психотерапии. Окончание курса психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становится главной темой трех-четырех последних сессий. Если проблематика пациента прорабатывается сознательно и откровенно, то он начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.

Для проблемно-ориентированной психотерапии показаны все нарушения, вызванные распознаваемыми причинами. При этом речь идет скорее о четко выраженных нарушениях. К ним относятся в первую очередь острые депрессии, состояние страха, фобии, острые реакции на высокую нагрузку, истерические и функциональные психосоматические нарушения, а также «нервные срывы», если они не могут быть устранены антикризисными мерами. Этот вид терапии показан также в случаях нарушений, которые могут быть объяснены «недостатками поведения», такими как неспособность человека добиться чего-либо существенного, отсутствие чувства собственной значимости, чрезмерный конформизм, неумение распознать собственные чувства и потребности. Определение проблемы — отправная точка всех размышлений, касающихся выбора методов. На его основании разрабатывается стратегия психотерапии — это та руководящая линия, которая определяет применение метода или нескольких методов для достижения психотерапевтической цели.При оптимальном эклектическом выборе психотерапевтических методов принимаются во внимание такие факторы, как проблема и понимание ее пациентом, личность и способности пациента, личность и способности психотерапевта, объем времени, отводимого для психотерапии.

Принцип плюрализма методов, осуществляемый в проблемно-ориентированной психотерапии, предполагает:

1) активизацию сознания,

2) изменение шаблонов мышления и установок,

3) решение проблем,

4) изменение поведения,

5) активизацию переживаний,

6) расслабление и улучшение восприятия пациентом своего тела,

7) поддержку,

8) системные изменения.

Если в выбранной психотерапевтом стратегии предполагается использование методов активизации сознания, то в рамках терапии речь идет в первую очередь не об осознании аспектов, связанных с инстинктами, а о выявлении неосознаваемых конфликтов в отношениях, об объяснении социальных мотивов или схем отношений. Поэтому психоаналитические концепции в виде новой трактовки объектных отношений применяются в проблемно-ориентированной терапии в ходе анализа и при определении проблемы. При активизации сознания используются выбор определенного психодинамического фокуса, конфронтация,интерпретация в виде гипотезы, спонтанный перенос (не провоцируется невроз переноса), работа со сновидениями (прежде всего с открыто проявляющимся содержанием сновидения), сном наяву и фантазиями.

В этом виде терапии интегрированы также когнитивные методы изменения привычных схем мышления и установок, используемые для решения проблем. Кроме передачи информации применяются методы распознавания и изменения мешающих схем мышления и неадекватных установок (таких, как сверхобобщение, мышление по типу «все или ничего», преувеличение, избирательное восприятие, эмоциональное мышление, произвольные и иррациональные выводы, противопоставление достоинствам недостатков, нормативное мышление, утопические ожидания, автоматические мысли). Мешающие схемы мышления и неадекватные представления могут быть изменены с помощью сознательного когнитивного процесса. Для этого необходимы следующие шаги:

1) распознавание прежде всего автоматических мыслей;

2) вербализация;

3) анализ (эмпирический, логический, прагматический);

4) изменения. При изменении установки важно опробовать ее на практике с использованием новых стратегии решения проблемы.

Этот процесс следует разделить на расположенные в логической последовательности шаги:

1) создание позитивной установки «проблема может быть решена»;

2) субъективное изложение проблемы пациентом,

3) системный анализ проблемы;

4) дифференцированное оперативное определение проблемы (обычно происходит уточнение, переформулировка прежнего звучания проблемы);

5) безоценочный поиск альтернативных решений (применение «направленных, свободных ассоциаций»);

6) реалистическая оценка альтернатив (выбор реальной возможности);

7) принятие решения и его осуществление;

8) проверка результатов.

На основе методического плюрализма в процессе решения лечебных задач могут быть использованы методы поведенческой психотерапии,основанные на классическом обусловливании, оперантном обусловливании и моделировании. Интеграция методов активизации переживания и выражения эмоций имеет целью предоставление возможности испытать свои чувства больному или работающему над своим личностным ростом человеку. Приемы мягкого воздействия входят в основной арсенал проблемно-ориентированной психотерапии. К ним относят вербализацию эмоциональных переживаний (техника Роджерса (Rogers С. R.)), когнитивную интерпретацию, текущую идентификацию. Наряду с «мягкими» методами используются также приемы, разработанные в гештальт-терапии. В частности, методы конфронтации побуждают пациента более четко и «экспрессивно» выражать свои чувства (приемы преувеличения и выдержки, техника переноса прошлого или будущего в настоящее, идентификация). В проблемно-ориентированной психотерапии находят применение 3 метода релаксации и улучшения восприятия своего тела: прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона,расслабление с помощью активного дыхания, аутогенная тренировка.Используются также методы поддержки, которые, увеличивая адаптационные возможности пациента, улучшают восприятие им проблемной ситуации и усиливают когнитивные процессы, направленные на поиск путей ее решения. Формами поддержки являются сочувствие, одобрение, эмпатия,полезная информация.

Независимость концепции проблемно-ориентированной психотерапии от других школ, по мнению авторов метода, имеет то дидактическое преимущество, что использовать эту концепцию могут психотерапевты, относящиеся к самым различным направлениям. Опасность «хаоса» методов устраняется структурированностью терапии и четко сформулированными показаниями к ней. Психотерапевт ничем не ограничен в выборе методов, а концепция проблемно-ориентированной психотерапии даже требует от него объединения, интеграции в своей работе различных методических подходов, выбор которых обусловливается особенностями проблемы, а также согласием и особенностями пациента.

ПРОВОКАЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Широкая система лечения с использованием многих техник, дающая психотерапевту свободу выбора. Этот факт несет в себе и опасности и преимущества. Несмотря на название «П. п.», не каждый примененный психотерапевтом метод лечения и его реакция может быть назван «провокационным». П. п. использует ряд техник других теоретических ориентации: конфронтацию,вопросы без ответов, сообщение информации и т. д. Терапевтические системы обычно называют по большинству методов и реакций лечения, применяемых психотертпевтом, либо по его теоретической ориентации, отсюда и появилось название П. п.

П. п. как самостоятельный метод лечения больных неврозами и страдающих различными видами зависимостей была предложена Фаррелли (Farrelli F.) и Брандсма (Brandsma D.) и с 1963 г. преподается как отдельный курс вразличных институтах США.

Ряд разнообразных техник применяется для того, чтобы вызвать немедленную реакцию, стимулирующую терапевтический процесс. Целью психотерапевта является спровоцировать не только положительную, но и отрицательную реакцию, а затем интегрировать обе в соответствии с их социальной и межличностной последовательностью. Чаще всего отрицательными реакциями пациента являются гнев и отвращение, а положительными — юмор и теплота. Таким образом, в ходе межличностного общения с пациентом психотерапевт и сенсибилизирует (повышает чувствительность), и наоборот — десенсибилизирует: гнев и смех становятся противоядием для возбудимости, тревоги и скоропалительных реакций. Что же касается отличительных черт П. п. от других методик (подходов) — это, прежде всего, степень направленности и использования конфронтации, а также двусмысленный стиль коммуникации, систематическое использование вербальных и невербальных средств, обдуманное и осторожное использование юмора и клоунады и при этом частое отрицание собственного профессионального достоинства.

Хотя пациент дает психотерапевту новые и уникальные возможности применить его собственные гипотезы, для каждого пациента определяются свои собственные проблемы и цели, некоторые общие цели можно сформулировать и систематизировать.

Задачи и цели лечения определяют метод и технику психотерапевтического вмешательства.Психотерапевт стремится вызвать как положительную, так и отрицательную реакцию при попытке спровоцировать пациента на 5 основных типов поведения:

1) утвердить себя вербально и поведенчески;

2) доказать свою дееспособность как при выполнении заданий, так и в общении;

3) защитить себя в реальном смысле;

4) войти в психосоциальную реальность, оценить ее и научиться адекватно реагировать. Глобальное восприятие ведет к глобальным стереотипным реакциям, дифференцированное — к адекватному реагированию;

5) войти при личных взаимоотношениях в рискованные ситуации, когда пациент проявляет чувство привязанности и уязвимости по отношению к другим. Самыми трудными словами для него становятся: «Ты мне нужен, я скучаю по тебе, я волнуюсь за тебя», которые как бы раскрывают его, вручают другим, налагают на него обязательства.

Со стороны психотерапевта должны прилагаться усилия (чтобы достигнуть этих целей) правильного подбора методов и техник уже в ходе лечения. Для достижения этих целей поведение пациента можно выстроить по следующей схеме:

1) пациента провоцируют на вербальную коммуникацию с психотерапевтом;

2) пациента провоцируют как на вербальную реакцию, так и на действие, часто не соответствующее ей;

3) пациента провоцируют на обе реакции с преобладанием вербальной как средством выражения поведенческой реакции;

4) пациент показывает психотерапевту явные свидетельства своего поведения как результата уже усвоенных интегрированных реакций;

5) пациент вступает в фазу самоутверждения, доказательства своей способности защитить себя, становится социально приспособленным и может вступать во взаимоотношения с другими помимо лечебного времени, т. е. вне терапевтических отношений.

Из описания целей и задач П. п. можно вынести две центральные гипотезы этого метода лечения. Первая гипотеза об отношении пациента к самому себе; его концепции себя: спровоцированный психотерапевтом (с помощью юмора, раздражителя, но в пределах его внутренней шкалы ценностей) пациент всегда тяготеет к движению в обратном направлении в зависимости от того, как психотерапевт определяет его как личность. Вторая гипотеза фокусируется на открытом поведении пациента. Если вызвать с помощью провокации юмором или другим раздражителем самопораженческие и уводящие в сторону поведение и чувства, пациент тяготеет к большему соприкосновению с общественными нормами. Существует ряд вариантов этих гипотез. Если психотерапевт прощает пациента, сам он не склонен себя прощать, наоборот, стремится к большей ответственности за свое поведение, свои ценности и отношение ко всему. Если психотерапевт предлагает абсолютно голую рационализацию для патологического поведения пациента, он начинает предлагать объяснения низкого уровня умозаключений или применять научные принципы мышления.

При лечении П. п. врач стремится разными путями указать на социальные последствия поведения своего пациента. Психотерапевт делает попытку вербализовать все табу, о которых люди не говорят друг другу в наше время, он делает все, чтобы передать невозможное речью, почувствовать и подумать о невозможном для пациента, облекая словами все внутренние сомнения, самые худшие мысли и страхи пациента по отношению к себе и о реакциях других людей на него самого. Таким путем пациент неизбежно начинает верить, что он не «разрушенная» личность и вполне может преодолеть конфликтные ситуации осознанным, реальным и подходящим способом. Очень часто психотерапевт применяет более сложные пути искушения и убеждения.И действительно, в абсурдном преувеличении симптомов, доходящем иногда до смешного, есть свои пределы. В попытке «доказать» иррациональную сущность пациента психотерапевт способен выстроить идиотские данные из любого источника. Он как бы принимает на веру рациональное, всякие извинения и с помощью иронии расширяет их, а затем «правдоподобно» подводит к концу (reductio ad absurdum — доведя до абсурда). Отношение ко всему он выражает с помощью показного возбуждения, и на протяжении всего времени он соглашается и подтверждает «позитивную» манеру общения.

В П. п. следует как можно быстрее подходить к тем областям, которых стремится избежать пациент и заявляет об этом своим поведением. Психотерапевт не чувствует острой необходимости развития интересующей его темы, его задача — оставаться с пациентом все это время и каждый удобный момент стремиться возбудить больную тему и не дать пациенту уйти от проблемы. Тогда пациент внесет какой-то порядок в свои впечатления и прежние опыты, разовьет тему, которую он считает важной, и справится со своими чувствами. Психотерапевт может применить гнев, хаос, крики и неорганизованные сеансы: все это не будет сигнализировать о каком-либо терапевтическом барьере, так как выбор у психотерапевта на реакцию больного довольно широк. Как оказывается, подавляющее большинство терапевтических сеансов совсем не лабильны, как это может показаться, а наоборот, пациент сам проявляет интерес к лечению.

ПРОГРАММИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЯНГУ.Методика Янга (Young H.) представляет собой оригинальную разновидность когнитивной психотерапии,в которой когнитивное реструктурирование сфокусировано скорее на внешних, чем на внутренних параметрах. Она включает серию значимых проблем, в ходе адекватного решения которых упоминаются и подвергаются ревизии возможные дисфункциональные установки. Набор проблем индивидуален, он ориентирован на значимые события прошлого каждого больного, но включает и аналогичные по содержанию эпизоды из историй болезни других пациентов. Программа подбирается на основании предварительной беседы с больным, предоставляется ему для внимательного ознакомления, а затем эпизод за эпизодом обсуждается с психотерапевтом. Основная функция последнего в ходе психотерапии — сообщение инструкций по каждому из сюжетов программы, имеющих конечной целью реорганизацию «мира предположений» пациента.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ДЖЕКОБСОНА.Относится к группе поведенческих методик. Методика Джекобсона (Jacobson E., 1929) согласуется с представлением о том, что мышечная релаксация является антифобическим фактором. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления; затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на 16 групп. Последовательность упражнений в процессе овладения данной методикой такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги). Упражнения начинаются с кратковременного, 5-7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание пациента сосредоточивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного расслабления; только после этого переходят к следующей группе. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание все более акцентируется на воспоминании. На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение. Курс обучения длится от 6 месяцев до 1 года, с частотой занятий 1 -3 раза в неделю по 30-60 минут.